Методы контрацепции, применяемые подростками

При выборе метода контрацепции следует об­судить с подростком особенности метода, его преимущества и недостатки.

Пероральные контрацептивы

Важной особенностью ПК является их высокая эффективность. При правильном их примене­нии достигается почти 100% эффективность.

«Теоретическому» индексу Перла 0,2 соответ­ствует крайне вариабельный показатель «контра­цептивной неудачи» (наступление беременности) в различных популяциях.

Благоприятный эффект контрацептивов

ПК дают ряд благоприятных эффектов. Так, они вызывают уменьшение кровопотери во время мен­струации, степени выраженности дисменореи, про­явлений гиперандрогении (угревая сыпь, гирсу-тизм), количества функциональных кист яичника, благоприятно влияют на течение мастопатии, син­дрома поликистозных яичников, эндометриоза, оказывают протективное действие на эндометрий и яичники, уменьшая риск развития рака (Teich-mann, 1966). Эти благоприятные эффекты отмеча­ются у довольно большой части пациенток.

Риск для здоровья

Рассматривая опасность контрацептивов для здоровья, мы выделяем доказанный и возможный риск их применения.

Доказанный риск

Доказан риск применения ПК в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

Тромбоэмболический синдром и инфаркт миокарда

Изменения свертывающей системы и сосуди­стой стенки приводят к тому, что риск тромбоза

глубоких вен возрастает в 2—4 раза (Vessey et al., 1986). Однако абсолютное число пациенток до­вольно мало. Частота случаев тромбоза глубоких вен у не принимающих ПК составляет 1—2:10 000. У принимающих ПК этот показатель составляет 4-6:10 000 (Vessey et al., 1977).

Риск инфаркта миокарда у взрослых женщин, принимающих ПК, увеличивается в 2—6 раз. Од­нако при применении современных мини-пилей, особенно содержащих новые гестагенные препа­раты, такого отчетливого увеличения частоты слу­чаев инфаркта миокарда не наблюдается (Stampfer et al, 1990). Следует отметить, что учащение слу­чаев инфаркта миокарда обусловлено не развити­ем атеросклеротических изменений в коронарных артериях, а их тромбозом или функциональными изменениями (Erikson, 1966).

Кроме того, имеются дополнительные факторы риска, которые различны для разных сердечно­сосудистых заболеваний. Слабая корреляция от­мечается между частотой тромбоза грубоких вен и курением (Petitti et al., 1978), а также избыточ­ной массой тела и варикозным расширением вен нижних конечностей (Royal College of General Practitioners, 1978). Существует зависимость между частотой осложнений и дозой эстрогенов, во вся­ком случае эстрадиола, начиная с дозы 50 мкг и выше. Вопрос о влиянии типа гестагенных пре­паратов является спорным. В 4 исследованиях было выявлено незначительное увеличение час­тоты тромбоза глубоких вен при приеме дезогес-трела и гестодена по сравнению с левоноргестре-лом (Bloemenkamp et al., 1955; Kay u. Hannaford, 1988; Spitzer et al., 1996; WHO collaborative study of Cardiovascular Disease in Steroid Hormone Contraception, 1995).

Обсуждаемые далее данные являются проти­воречивыми и потому клиническое значение их весьма спорно. Эти данные не позволяют нам дать какие-либо общие рекомендации по применению гестагенов (Farmer u. Preston, 1955; Speroff и. De Cherney, 1993). Основную роль в развитии тром­боза глубоких вен играет генетическая предрас­положенность. У женщин с группой крови 0(1) риск тромбоэмболических осложнений меньше, чем у женщин с другими группами крови (Jick et al., 1969). Обнаружение врожденных нарушений свертывания крови у женщин с тромбоэмболи-ческими осложнениями, принимающих ПК, по­зволяет по-новому взглянуть на патогенез этих осложнений (Vandenbroucke et al., 1994). Дефект фактора V лейденского, обусловливающий рези­стентность к активированному протеину С, от-

мечается у 20% женщин с тромбозом глубоких вен. Выявлена связь этого дефекта с осложнени­ями, вызываемыми ПК (Koster et al., 1993). Так, у женщин, принимающих ПК, у которых нет этого дефекта, риск тромбоза глубоких вен, как уже было сказано, возрастает в 4 раза. У женщин с дефектом этого фактора, которые не принимают ПК, риск повышен в 8 раз, а у женщин, у кото­рых имеется дефект фактора V лейденского и которые принимают ПК, риск повышен в 30—50 раз (Vandenbroucke et al., 1994). Причем это отя­гощающее действие ПК на частоту тромбоза глу­боких вен не зависит от длительности приема препаратов. Важно выяснить семейный анамнез. Лабораторный скрининг по фактору V лейденс­кому нецелесообразен (Winkler, 1966).

Инфаркт миокарда и инсульт обнаруживают отчетливую связь с дополнительными фактора­ми риска, в частности с курением, избыточной массой тела и нарушением жирового обмена, а также с сахарным диабетом и артериальной ги-пертензией (Croft u. Hannaford, 1989; Jick et al., 1969). Увеличения частоты летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди девушек до 18 лет в результате применения ПК не отме­чено ни в одной стране, в которой изучался этот вопрос (Vessey et al., 1977).

В заключение можно сказать, что применение ПК девушками является в целом безопасным методом предохранения от беременности, если не считать тех из них, у кого отягощен семейный анамнез или имеются факторы риска сердечно­сосудистых заболеваний, связанные с нездоровым образом жизни.

Возможный риск

Возможные факторы риска касаются рака шей­ки матки и молочной железы. В настоящее время обсуждается также вопрос о возможном риске остеопороза, связанном с приемом ПК.

Рак шейки матки

В проспективном исследовании, проведенном Vessey (1983), было показано увеличение частоты рака шейки матки с 1,9:1000 у принимающих ПК в течение более 8 лет по сравнению с 0,6:1000 при применении вмутриматочных средств (ВМС). Другие исследователи, которые проанализирова­ли стандартизированные данные, повышения риска не выявили (Clarde et al., 1985; Swan u. Brown, 1981), за исключением Харриса, который

после стандартизации выявил повышение риска рака шейки матки у принимающих ПК в 2,1 раза (Harris et al., 1980). Наиболее значимыми факто­рами риска рака шейки матки были количество половых партнеров и курение. Образ жизни мо­лодых людей усугубляет эти факторы риска, по­этому, назначая ПК, мы тщательно обследуем девушек для раннего выявления рака шейки мат­ки. Дисплазия шейки матки не является проти­вопоказанием к приему ПК.

Рак молочной железы

Что касается рака молочной железы, то он послужит нам отправной точкой в рассуждениях о беременности как биологическом эксперимен­те. У женщин, у которых первая беременность наступила в возрасте до 18 лет, риск рака молоч­ной железы на протяжении последующей жизни составляет лишь треть от риска у женщин, кото­рые впервые забеременели после 35 лет. С дру­гой стороны, этот риск лишь на 20% превышает риск рака молочной железы у никогда не бере­меневших женщин (Кау, 1996).

Иными словами, у женщин, имевших беремен­ность, риск заболеть раком молочной железы мень­ше, чем у родивших после 35 лет, но не береме­невших до этого возраста. Затем риск снова повышается, т.е. влияние первой беременности неоднозначно и зависит от возраста женщины, при этом беременность из фактора, припятствующего развитию рака молочной железы, может превра­титься в фактор, способствующий его развитию.

Эпидемиологические исследования показали, что прием ПК не влияет на частоту развития рака молочной железы у женщин всех возрастных групп (Кау, 1996). Последние данные Совмест­ной группы по изучению влияния гормональных факторов на развитие рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996) показали, что риск у принимаю­щих ПК в 1,24 раза выше, чем у не принимаю­щих (доверительный интервал 1,15—1,33). При прекращении приема ПК риск вначале остается повышенным, затем постепенно снижается и че­рез 10 лет оказывается таким же, как у не прини­мающих ПК. Рак молочной железы у женщин, принимающих или принимавших ПК, клиничес­ки протекает более «благоприятно», чем у жен­щин, никогда не принимавших ПК (Beral u. Reeves, 1996).

Обобщая имеющиеся данные, можно утверж­дать, что ПК не повышают риск развития рака

молочной железы, но могут ускорить его прояв­ление. Если бы ПК вызывали рак молочной же­лезы, то его частота у принимающих эти препа­раты была бы повышенной, однако это не так.

При консультировании пациентов особое зна­чение имеют следующие эпидемиологические дан­ные: частота рака молочной железы у женщин молодого возраста (15—30 лет) невелика и состав­ляет 2-3 случая на 100 000 женщин в год (Cancer incidence in five Continents, 1982). Смертность от рака молочной железы у молодых женщин также низкая. Так, в Великобритании она составляет 6 случаев на 1 млн женщин в возрасте 15-29 лет, в то время как среди женщин в возрасте от 15—49 лет этот показатель составляет 14:100 000 (Cancer Research Campaign Factsheet 6.1, 1993). По сравне­нию с этими данными частота рака молочной же­лезы среди женщин в возрасте 50-69 лет равна 227:100 000, а смертность от него - 102:100 000, т.е. почти в 1000 раз выше, чем у молодых женщин.

Если рассмотреть абсолютный риск рака мо­лочной железы, можно прийти к следующему зак­лючению. Учитывая трехкратное повышение рис­ка у женщин моложе 35 лет, принимающих ПК, рост числа заболевающих раком молочной желе­зы составляет 1 случай на 7000 женщин (при до­пущении о значительном повышении риска). По данным других исследований, этот показатель выше и составляет 1,7. Это означает, что на 14 000 принимающих ПК будет регистрироваться еще 1 случай заболевания в год. Таким образом, абсо­лютный риск заболеть раком молочной железы у принимающих ПК небольшой.

В заключение можно утверждать, что прием ПК не увеличивает риск рака шейки матки и молочной железы. Незначительное увеличение риска, отмечаемое при рассмотрении абсолютного числа заболевших, можно предупредить тщатель­ным отбором пациентов при назначении ПК.

Влияние на плотность костной ткани

Возможность влияния ПК на плотность кост­ной ткани требует обсуждения исходя из того, что у женщин после менопаузы прием этинилэс-традиола в дозе 15 мкг приводит к остеопорозу. При дозе 15—25 мкг/сут плотность костной тка­ни не изменяется. Прием препарата более 25 мкг/ сут вызывает увеличение массы костной ткани (Jensen et al., 1991).

В недавно опубликованном обзоре говорится об увеличении массы костной ткани при приеме малых доз этинилэстрадиола. Об увеличении мас-

сы костной ткани при применении этинилэстра-диола сообщается в 9 из 13 исследований, в ос­тальных 4 такой эффект не выявлен, но не сооб­щается также и об обратном эффекте (Kuohung et al., 2000).

Осложнения и побочные эффекты