Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Злокачественные опухоли яичников





Среди злокачественных опухолей яичников (рис. 2-63—2-65) у детей герминогенные опухолисоставляют 60—90%. Из остальных опухолей сле­дует отметить стромальные (опухоли из клеток Сертоли и Лейдига, гранулезотекаклеточные и индифферентные новообразования) и эпители-


Рис. 2-62. Дермоидная киста слева у 18-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видно кистозное образова­ние с септами и плотным пристеночным участком длиной 19 мм. Лечение: пельвископическое удаление кисты. Гистологическое исследование: киста яичника, содержащая головной бугорок.

Рис. 2-63. Мультилокулярная муцинозная цистоаденома, муцинозная пограничная опухоль (случайная находка), Трансабдоминальная со-нограмма: многокамерная, преимущественно эхонегативная кистоз­ная опухоль, достигающая мечевидного отростка, содержит нежные перегородки и единичные папиллярные структуры.

альные опухоли. К герминогенным опухолям от­носятся (в порядке убывания частоты):

• дисгерминома;

• опухоль эндодермального синуса;

• незрелая тератома;

• эмбриональный рак;

• хориокарцинома.

Сонографически не всегда удается распознать эти опухоли. Диагностика основана на выясне-



 


 


Рис. 2-64, o-s. Серозно-кистозная опухоль яичника, Трансабдоми­нальная сонограмма: кистозно-солидное образование правого придатка (19x9x13 см, объем 1163 мл), содержащее краевое по-липовидное образование, Указанные признаки свидетельствуют о злокачественном перерождении. Гистологическое исследование: однокамерная киста, на внутренней стенке которой имеется опу­холевидное образование, напоминающее цветную капусту и яв­ляющееся папиллярно-полипозным пролифератом стромы.

нии органной принадлежности опухоли, ее раз­меров, внутренней структуры и границ.

Последние два критерия диагностики обычно позволяют судить о злокачественном потенциале опухоли.


Опыт показывает, что чем большую часть опу­холи занимают эхогенные структуры, тем больше вероятность, что она злокачественна, особенно если эти структуры негомогенны и имеют нечеткие границы.



О возможной малигнизации говорит также уплотнение перегородок и неровность их конту­ров. Примерно в половине случаев злокачествен­ных опухолей в прямокишечно-маточном углуб­лении обнаруживают свободную жидкость, а при далеко зашедшем опухолевом процессе также ас­цит или метастазы в печень. Метастазы в брю­шину и тазовые или забрюшинные лимфатичес­кие узлы при УЗИ часто остаются незамеченными.

С другой стороны, яичники могут стать орга­ном-мишенью для метастазирования опухолей экстрагенитальной локализации (нейробластома, лимфобластома, лейкоз). Часто эти опухоли не до­стигают размеров пальпируемого образования и обнаруживаются случайно. У детей с упомянутыми опухолевыми заболеваниями следует исследовать половые органы для исключения метастазов в них.

Сонографически выявляют диффузное увели­чение яичников или опухоль с нечеткими или не­ровными границами. Метастатические опухоли также могут быть солидными или кистозными. Как и при первичных опухолях яичников, какие-либо специфические признаки на сонограммах при метастатических опухолях отсутствуют.

Отмеченное выше означает, что для уточне­ния природы опухоли, помимо УЗИ, следует ос­новываться на результатах клинического и лабо­раторного исследования, а также визуальных методов исследования, таких, как КТ и МРТ.

Опухоли вульвы и влагалища

Кисты влагалища (рис. 2-66 и 2-67) могут об­разоваться в результате скопления секрета при асимметричной форме удвоения матки. На лате­ральной стенке влагалища локализуются также киста гартнерова протока, парауретральные кис­ты, киста мюллерова протока. По эхоструктуре содержимого кисты можно судить о ее природе.

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища

Злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища в детском возрасте наблюдаются очень



 


 




 


Рис,2-65, а-г. Дисгерминома обоих яичников у 19-летней девушки. На трансабдоминальной сонограмме видна солидная опухоль, занимающая нижний и средний отделы живота до уровня пупка. Определить органную принадлежность не представляется возмож­ным, Кишечник окружен асцитической жидкостью. Васкуляризоция опухоли скудная. Лечение: эксплоративная лапаротомия, двусто­ронняя аднексэктомия, радикальная лимфаденэктомия, аппендэктомия, оментэктомия, химиотерапия.




 


 


Рис.2-66. Атерома передней комиссуры у 18-летней девушки, Состояние после клиторэктомии в детском возрасте. На трансаб­доминальной сонограмме в области передней комиссуры вид­на однокамерная киста с гомогенными слабыми эхосигналами, Операция: вылущивание атеромы, реконструкция передней ко­миссуры,




Рис. 2-67. Паравагинальная киста слева у 17-летней девушки, по-видимому, исходящая из гартнерова протока. Вагинальная соног-рамма: слева в паравагинальной позиции определяется крупная анэхогенная киста размером 37x34x37 мм, не связанная с брюш­ной полостью. Операция: трансвагинальная пункция и фенестра-ция кисты,



 


 




 


Рис. 2-68. Эмбриональная рабдомиосаркома влагалища у 8-месячной девочки, а - полиповидная опухоль, исходящая из преддверия влагалища; 6 - трансабдоминальная сонограмма (продольный срез): удлиненная тонкая матка, в правой половине рисунка - влага­лище, полностью выполненное эхогенным образованием негомогенной структуры, Дорсальная стенка влагалища, а также влагалищ­ная часть шейки матки имеют гладкую поверхность и четко отграничены от полиповиднои опухоли, После полихимиотерапии отмечена полная регрессия опухоли.


редко. Обычно это эмбриональная рабдомиосар­кома (ботриоидная саркома) — мезодермальная смешанная опухоль, исходящая из влагалища или матки (рис. 2-68). Диагноз ставят обычно на ос­новании клинической картины, для которой ха­рактерны быстрый рост опухоли, пролабирова-ние ее из влагалища, вагинальные кровотечения. Сонографически отмечается расширение матки и влагалища гомогенным, умеренно эхогенным образованием. Центральная часть опухоли обла­дает низкой эхогенностью, что свидетельствует о некрозе опухолевой ткани.

Реже встречается светлоклеточный рак влага­лища, который возникает обычно у детей в воз­расте до двух лет. Часто у таких детей матери в период беременности лечатся диэтилстильбэст-ролом. Специфических сонографических призна­ков рабдомиосаркома не имеет.

2.7. Воспалительные заболевания

Причины воспалительных заболеваний поло­вых органов бывают разные: • все чаще встречающиеся случаи инфекцион­ных заболеваний нижних половых путей, при­чем в основном у девочек после наступления менархе, которые живут половой жизнью; « распространение инфекции с соседних органов брюшной полости, например при перфоратив-ном аппендиците или абсцессе в результате поражения кишечника (болезнь Крона). В начальной стадиизаболевания превалирует клиническая симптоматика. Сонографическая


картина довольно скудная. Очертания матки мо­гут быть несколько размытыми, эхогенность ми-ометрия слегка повышена, иногда наблюдается жидкость в полости матки или прямокишечно-маточном углублении.

Изменения в области придатков при УЗИ вы­являются лишь при выраженных клинических проявлениях и длительном течении заболевания или представляют собой остаточные явления пос­ле стихания воспалительного процесса (рис. 2-69— 2-72).

При обструкции маточной трубы, обусловлен­ной воспалительным процессом, возможно скоп­ление в ней секрета или гноя. При гидро- и пио-сальпинксе на сонограммах выявляют многока­мерную кистозную опухоль. Если при повороте ультразвукового датчика прослеживается расши­ренная извитая маточная труба, то говорят о «по-строговой трубе» (Posthorntube).При вовлечении в воспалительный процесс маточной трубы и формировании абсцесса на сонограммах обнару­живают одно- или двустороннюю кистозно-со-лидную опухоль в области придатков (тубоова-риальный абсцесс). Вначале на сонограммах ту-боовариальный абсцесс имеет вид плотного образования, в дальнейшем по мере развития не­кроза и процессов резорбции оно становится ки-стозно-солидным с негомогенной структурой. Ха­рактерны также утолщенные неровные стенки и наличие септ. Сонографически отличить тубоо-вариальный абсцесс от злокачественной опухоли почти невозможно. Дифференциальная диагнос­тика основывается на различиях в клинической картине.



 


 




 


 



Рис. 2-69.Сактосальпинкс у 17-летней девушки. На трансабдо­минальной сонограмме отмечается кистозное образование с характерным для «построговой трубы» переходом одной кисты в другую.

Рис.2-70, а-в. Воспалительный конгломерат в левом придатке мат­ки вследствие абсцедирующего перитифлита у 15-летней девуш­ки. В области левой латеральной стенки малого таза пальпирует­ся бугристая опухоль размером с кулак. На вагинальных сонограммах видно кистозно-солидное образование в области левого придатка размером 71x56x62 мм и объемом 129 мл с плот­ной периферической, богато васкуляризированной частью, Пред­положительный диагноз: злокачественная опухоль придатка мат­ки, При нижней срединной лапаротомии выявлен опухолевидный конгломерат, состоящий из сактосальпинкса и кистозно-солидных образований, яичник макроскопически не идентифицируется,



 


 


Рис. 2-71. Вагинальная сонография у той же пациентки, что и на рис. 2-70, спустя 1 год. Тубоовариальный абсцесс, Анэхогенная киста яичника, латеральнее которого видна расширенная маточ­ная труба с гипоэхогенным содержимым и утолщенной стенкой,

2.8. УЗИ молочных желез у девочек

При исследовании молочных желез у девочек УЗИ предпочтительнее по сравнению с рентгено­логическим исследованием (маммография). В от­личие от молочных желез у взрослых женщин молочные железы у девочек содержат меньше жи­ровой ткани и больше железистой, которая на со-нограммах имеет высокую эхогенность (рис. 2-73). Поэтому на сонограммах гипоэхогенные очаговые образования отчетливо видны.

Показания к маммографии:

• пальпируемое уплотнение в ткани молочной железы;

• боли;

• признаки воспаления молочной железы;

• выделения из соска;

• отягощенный семейный анамнез.

Для УЗИ молочных желез необходимо иметь датчик, работающий с частотой 7,5 мГц или вы­сокочастотный линейный датчик.

Изменения в молочных железах у девочек, как правило, носят доброкачественный характер и не требуют хирургического вмешательства.

Ювенильные кисты

Развитие молочных желез начинается с соско­вой области и роста молочных протоков. При нарушении секреторной активности железы или


Рис. 2-72. Подозрение на хламидиоз у 4-летней девочки. 6 мес назад появились кровянистые выделения из влагалища, боли вни­зу живота, Стадия развития по Таннеру В1, МО. На трансабдоми­нальной сонограмме (продольный срез через матку, имеющую нормальные размеры (л)) видны тонкий атрофичный эндометрий, небольшая серометра (16x6x9 мм),

Рис. 2-73, о и б. Одностороннее увеличение молочной железы у 11-летней девочки. Стадия развития по Таннеру В1 (справа), В2 (слева), А1, МО. Начинающееся телархе, нерезко выраженная болезненность левой молочной железы, Маммосонография: мо­лочные железы имеют вид гипоэхогенных овальных тел размером 17x14x5 мм (левая), 10x8x4 см (правая). Размеры молочных же­лез на сонограмме соответствуют определяемым пальпаторно.



 


 


Рис.2-74. Эктазия протоков правой молочной железы с выделени­ем секрета. Плотноэластическая опухоль под левой ареолой у 13-летней девочки, Маммосонография: 4 мелких анэхогенных гладко-стенных кисты диаметром около 10 мм без усиления эхосигнала от дорсальной стенки, латеральные звуковые тени, При пункции кисты получено 6 мл желтоватого секрета, цитологическое иссле­дование которого патологических изменений (кровь, пенистые клетки) не выявило,

Рис. 2-75.Макромастия у 20-летней девушки, Сонограмма до пла­стической операции, выполненной для уменьшения размера молочной железы: ювенильная молочная железа с эктазией рет-роареолярных молочных протоков.

ее повышении в области соска могут образовать­ся болезненные узелковые уплотнения в области соска, которые при сонографии имеют вид анэ-хогенных ретро- или перимамиллярных кист (рис.


2-74 и 2-75). При уплотнении содержимого кист появляются отраженные эхосигналы.

Если на сонограммах кисту с гомогенным со­держимым невозможно отличить от солидной опухоли, для уточнения диагноза следует выпол­нить тонкоигольную биопсию под ультразвуко­вым контролем. У юных пациенток при обнару­жении кисты молочной железы, если она не причиняет болей, к лечению приступают после некоторого периода наблюдения.

При ювенильных кистах из-за задержки сек­рета в выводных млечных протоках может воз­никать острый воспалительный процесс в облас­ти соска молочной железы (рис. 2-76 и 2-77). В таких случаях однократная пункция кисты с по­севом ее содержимого и последующая антибио-тикотерапия с учетом чувствительности возбуди­телей часто позволяют избежать хирургического вмешательства, которое может отрицательно ска­заться на развитии растущей молочной железы.

Доброкачественные солидные опухоли молочной железы

Несмотря на гистологические различия, соног-рафическая картина доброкачественных опухолей молочных желез одинакова, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Однако это об­стоятельство не столь важно, так как по своему клиническому значению эти опухоли не отлича­ются.

В связи с тем что у юных пациенток с добро­качественной опухолью молочной железы сле­дует избегать хирургического вмешательства, необходим тщательный контроль за динами­кой опухоли с помощью УЗИ.

Фиброаденома, липома, фиброма и аденома молочной железы

Фиброаденома— наиболее частая доброкаче­ственная опухоль молочной железы, имеющая эпителиально-мезотелиальное происхождение. Она образуется в основном в раннем детском возрасте и выявляется обычно по мере взросле­ния девочки (рис. 2-78—2-81). В 10—15% случаев фиброаденомы имеют мультифокальный харак­тер.

Типичными сонографическими признаками фиброаденомы являются: горизонтально распо-



 


 


Рис. 2-76,о и б. Абсцесс молочной железы у 15-летней девочки, Правосторонний мастит, Лечение бромокриптином и антибиоти­ками. На маммосонограммах у края околососкового кружка вид­но анэхогенное образование с ровными плотными стенками, размером 33x10x27 мм с усилением от дорсальной стенки. При пункции кисты получено 2 мл мутного желтоватого секрета,


Рис. 2-77. Маммосонограмма той же пациентки, что и на рис. 2-76. Контрольное исследование через 6 мес. Расширенные перима-миллярные млечные протоки, Очаговые изменения отсутствуют.

Рис. 2-78. Рецидивная фиброаденома правой молочной железы у 13-летней девочки. Год назад ей удалили большую фиброаденому. Маммосонограмма: типичная небольшая фиброаденома, имею­щая вид овального гипоэхогенного образования с ровными конту­рами и гомогенной структурой, Отмечаются усиление эхосигнала от дорсальной стенки и билатеральные звуковые тени,

ложенное образование овальной формы, с чет­кими ровными границами, обычно размером 2— 3 см; опухоль имеет гомогенную структуру и низ­кую эхогенность, хорошо проводит ультразвук, часто отмечается билатеральная звуковая тень. Фиброаденомы пальпаторно имеют различную плотность.

Внутренняя структура других опухолей (липо­ма, фиброма и аденома)отличается разнообрази-



 


 


Рис. 2-79. Пальпируемые, легко смещаемые супрамамиллярные узелки у 19-летней девушки, Маммосонограмма: овальное обра­зование с четкими границами, усилением эхосигнала от дорсаль­ной стенки и латеральными звуковыми тенями.


Рис. 2-80. Маммосонограмма 18-летней девушки. На фоне эхо-генной ткани молочной железы видны несколько гипоэхогенных округлых образований с ровными краями и гомогенной структу­рой; отмечаются частичное дорсальное затухание эхосигнала, латеральные звуковые тени,


 


Рис.2-81. Маммосонограмма 19-летней девушки: дольчатая фиб­роаденома левой молочной железы, Пальпаторно определяет­ся уплотнение.

ем и зависит от соотношения соединительной, жировой и железистой ткани. Сонографическая картина этих опухолей сходна с таковой фиброа­деномы.

Мастопатические узлы

Фиброзно-кистозная мастопатия (рис. 2-82 и 2-83) у девушек занимает второе место по часто­те среди других заболеваний молочных желез. Для нее характерны предменструальные боли и чув­ство напряжения в молочных железах. При об­разовании интрадуктальных папиллом могут появиться кровянистые выделения из соска. Со­единительнотканное замещение паренхимы мо­лочной железы обычно имеет диффузный харак­тер. При УЗИ обнаруживают фиброзно-изменен-


Рис. 2-82. Мастопатия, небольшая фиброаденома левой молоч­ной железы у 16-летней девушки. На маммосонограмме два ок­руглых образования с ровными четкими границами, негомоген­ной гипоэхогенной структурой, дорсальным усилением эхосигнала и латеральными звуковыми тенями.

ную паренхиму, имеющую высокую эхогенность. Наиболее выраженные изменения отмечаются в ретромамиллярной области. Кроме того, возмож­но образование микрокист и расширение молоч­ных протоков. Иногда образуются единичные или множественные опухолевые узлы, которые по клиническим и сонографическим признакам на-



 


 


Рис. 2-83, о-в. Мастопатия, мелкая ретроареолярная киста и по­дозрение на «масляную» кисту у 19-летней девушки. На маммо-сонограмме видны плотная узловатая ткань молочной железы, ретроареолярное кистозное образование с четкими границами, размером 5x5x4 мм, эхогенное образование (осадок) на одной стороне кисты, дорсальное усиление эхосигнала,

поминают фиброаденому. Поэтому точный диаг­ноз возможен лишь после пункции опухоли или во время оперативного вмешательства.

При пролиферативной мастопатиисонографи-чески обнаруживают неровность молочных про­токов и повышенную эхогенность железы. Дос­товерно отличить атипичную пролиферативную мастопатию от интрадуктальной карциномы с помощью УЗИ невозможно. Для уточнения ди­агноза выполняют пункцию опухоли под ультра-


Рис. 2-84, о и б. Большая фиброаденома правой молочной желе­зы у девочки 14 лет 8 мес, Дифференциальный диагноз: филлоид-ная цистосаркома (быстро растущая опухоль) правой молочной железы. На маммосонограмме почти весь наружный нижний квад­рант выполнен опухолью размером 55x39x48 мм, имеющей чет­кие границы и по строению напоминающей луковичную шелуху, Гистологическое исследование: фиброаденома.

звуковым контролем с цитологическим исследо­ванием пунктата.

Филлоидная цистосаркома

Филлоидная цистосаркома чаще встречается у молодых женщин и обычно протекает доброка­чественно, хотя и характеризуется быстрым рос­том и высокой частотой местных рецидивов (рис.



 


 




 


Рис. 2-85, а и б. Подозрение на филлоидную цистосаркому правой молочной железы у девочки 11 лет 3 мес. Моммосонограмма: солидная, четко отграниченная опухоль правой молочной железы размером 41x41x17 мм с внутренней структурой, напоминающей луковичную шелуху; видны мелкие кисты. Гистологическое исследование: филлоидная ювенильная фиброаденома.


2-84 и 2-85). При подозрении на филлоидную цистосаркому или невозможности отдифферен­цировать ее от фиброаденомы прибегают к хи­рургическому иссечению опухоли.

При УЗИ обнаруживают овальную, горизон­тально расположенную опухоль больших разме­ров с дольчатым строением. Внутренняя структу­ра опухоли негомогенная, отчасти кистозно изме­нена. Между опухолевыми узлами прослеживаются пространства, содержащие жидкость.

Другие доброкачественные опухоли молочной железы

Помимо упомянутых типичных опухолей, в молочной железе развиваются также опухоли, которые наблюдаются и в других частях тела. К ним относятся гемангиома, интрамаммарные лим­фатические узлы, жировой некроз и гематомы.

Злокачественные опухоли молочной железы

Рак молочной железы у девочек встречается очень редко. В мировой литературе опубликова­ны лишь единичные сообщения о раке молочной железы у девочек до 15 лет. Имеются также сооб­щения о других злокачественных опухолях у де­вочек, в частности о рабдомиосаркоме, лимфо-ме, нейробластоме, а также метастатическом поражении молочных желез.

К клиническим признакам, позволяющим за­подозрить злокачественную опухоль, относятся: плотная консистенция узла, ограниченная его под-


вижность, изменение кожи над узлом, быстрое прогрессирование этих признаков. При выявле­нии указанных признаков следует выполнить гис­тологическое исследование. Если с помощью УЗИ опухолевый узел невозможно отдифференцировать от доброкачественной опухоли, можно прибегнуть к тонкоигольной биопсии под ультразвуковым контролем с последующим (при необходимости) хирургическим иссечением опухоли.

Литература

Andre С, Le Bihan В. Pelvic echography // Pediatric Ultrasonography / Ed. G. Kalifa. — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Tokyo: Springer, 1986. - P. 208-231.

Bernaschek G, Lubec G, Schaller A. Sonographische Untersuchungen uber das Wachstum von Uterus und Ova-rienzwischen dem 1.-14. Lebensjahr// Geburtshilfe Frauen-heilkd. - 1984. - Bd 44. - S. 727-730.

Bundscherer F., Deeg K.H. Die sonographische Beurtei-lung der Uterus- entwicklung im Kindesalter // Monatss-chr. Kinderheilkd. - 1988. - Bd 136. - S. 246-250.

Bundscherer F., Freundl K. Sonographische Beurteilung der pubertaren Entwicklung beim Madchen // Gynakol. Prax. - 1994. - Bd 18. - S. 75-82.

Fedele L., Dorta M. Diagnostic imaging // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, PA. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994.

Gutsche I. Sonographic des weiblichen Genitale — Tu-moren des inneren Genitale // Pad. — 2000. — Bd 6. — S. 24-30.

Hackeloer B.J., Nitschke-Dabelstein S. Ovarian imaging by ultrasound: an attempt to define a reference plane // J. Clin. Ultrasound. - 1980. - Vol. 8. - P. 497-500.



 


 


Hauffa В. P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.

Heinz M. Storungen der Geschlechtsentwicklung // Gy­nakologie im Kindes- und Jugendalter. 2 Aufl. / Heinz M. (Hrsg). - Leipzig: Thieme. 1989. - S. 67-87.

Hofmann V. Ultraschalldiagnostik in Padiatrie und Kinderchirurgie. — Stuttgart; N.Y.: Gustav Fischer, 1989. — S. 240-243.

Kallmann F. Das Ullrich-Turner-Syndrom // Padia­trische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 215-232.

Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertals- und ju-gendlichen Erwachsenenalter// Ibid. — S. 108—118.

Madjar H. Kursbuch Mammasonographie. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1999.

O'Dea L.S.L., Siegel S.F., Lee P.A. Pubertal disorders: precocious and delayed puberty // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillippo, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. — P. 53— 76.

Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des nor-malen und gestorten inneren Genitale beim Madchen mil besonderer Berucksichtigung neuer Diagnostik- und Thera-pieverfahren beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Habilitationsschrift. — Universitat Dusseldorf, 1990.


Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des in­neren Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Sympo­sium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.

Siegel M.J. Female pelvis // Pediatric Sonography / Ed. M.J. Siegel. - N.Y.: Raven, 1991. - P. 311-344.

Siegel S.F., Berga S., Lee P.A. Abnormal sexual differ­entiation and hypogonadism: management and therapy // Pediatric and Adolescent Gynecology / Eds J.S. Sanfillip­po, D. Muram, P.A. Lee, J. Dewhurst. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1994. - P. 104-127.

Stolecke H. Primare und sekundare Amenorrhoe // Pa­diatrische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 199-231.

Stolecke H. Pramature Teilentwicklung // Ibid. — S. 161-163.

Terinde R. Die ultrasonographische Beurteilung von Adnextumoren im Kindesalter // Aktuelle Fragen aus der Kinder- Jugendgynakologie. 2: Dusseldorfer Symposium, 1990 / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thi­eme. 1991. - S. 51-63.

Terrahn V. Fehlbildungen des weiblichen Genitale im Kindes- und Jugendalter und ihre Behandlung // Padia­trische Gynakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 41-68.



 


Половая гигиена и половое воспитание


3.1. Социокультурные предпосылки

В 1989 г. Берглер изучил точки зрения на ги­гиену тела, бытующие у разных народов, и выд­винул в качестве главного тезиса следующее:

Основой «здорового» поведения в широком смысле является чувствительность тела и его гигиена. Лишь в тех случаях, когда повседнев­ная гигиена станет само собой разумеющейся частью жизни человека и неотъемлемым его качеством, появится также мотивация для про­филактического стиля жизни и вместе с ним «здорового» поведения (Берглер, 1989).

Он считает, что соблюдение гигиены тела яв­ляется процессом обучения, который начинается с привития маленьким детям навыков туалета, а результат зависит от:

• примера, который взрослые подают своим по­ведением;

• обучения правилам поведения;

• систематического контроля за гигиеническим воспитанием ребенка.

В качестве факторов, определяющих гигиени­чески ориентированное поведение, Берглер ука­зывает следующие:

• биография: качество и интенсивность гигие­нического воспитания родителями и другими лицами, а также общественными института­ми, включая средства массовой информации;

• представление о своем теле и способность чув­ствовать его;


 

• осознание ролей и самопонимание;

• собственная мотивация достижения;

• знания о гигиене и здоровье.

В классическом труде «Детская гинекология» Peter и Vesely в главе, посвященной половому воспитанию, сказано, что «профилактическое значение детской гинекологии основывается на том, что девочек, в том числе с гинекологичес­кой патологией, с самого раннего возраста сле­дует воспитывать в русле гигиенических мероп­риятий в самом широком смысле. Половое воспитание можно незаметно для ребенка увя­зать с процессом целенаправленного последова­тельного его воспитания». Кроме того, авторы указывают на то, что лечение ребенка на всех этапах неотъемлемо связано с воспитательной деятельностью, которая по существу служит про­филактике (Peter и Vesely, 1966).

Таким образом, детская гинекология и гигие­на имеют важную профилактическую направлен­ность.

Наша задача заключается в том, чтобы с ран­него детства привить девочке гигиенически ориентированное поведение, которое являет­ся залогом ее здоровья в целом и здоровья половых органов в частности.

Половому воспитанию в семьях, а также ме­дицинскими работниками пока еще уделяется недостаточно внимания. Поэтому неудивитель­но, что наши девочки, не имеющие достаточных знаний о своем теле, становясь взрослыми, встре-



 


 


чают женщин самого разного возраста с непра­вильными гигиеническими навыками, над кото­рыми они еще не задумывались.

Ежедневная гигиена в раннем возрасте стано­вится обычным явлением, поэтому инструктаж детей приобретает особую важность.

При проведении профилактических осмотров и во время консультаций врач имеет возмож­ность проведения разъяснительной работы. Использование этой возможности не только отвечает интересам здоровья растущей девоч­ки, но и является активным вкладом в половое воспитание. Профилактический и педагогичес­кий аспекты воспитания дополняют друг друга.

В период детства и ранней юности имеется ряд причин, требующих актуализации вопросов, свя­занных с гигиеной. Это обусловлено необходи­мостью принимать все новые меры, решать но­вые проблемы для укрепления здоровья и повышения качества жизни. В эти «чувствитель­ные» периоды возникает повышенная потреб­ность в разъяснительных беседах и получении информации сначала от родителей, а позднее от воспитателей и педагогов в детском саду и школе и, наконец, от сверстниц. Таковы предпосылки, облегчающие восприятие советов врача. Далее мы подробнее остановимся на этих предпосылках и покажем, каким образом и в каком объеме гине­колог может и должен повлиять на половое вос­питание девочек.

Грудные дети

У новорожденных и детей грудного возраста гигиене тела и особенно половых органов следу­ет уделять большое внимание. Навыкам ухода за грудными детьми подробно обучают родителей и нянек, приобретение этих навыков является неотъемлемой частью курсов матери, а также глав­ной темой различных справочников, издаваемых в больших количествах. Уход за телом концент­рируется на половых органах.

Основным требованием при уходе за грудны­ми детьми является содержание половых ор­ганов чистыми, сухими и их проветривание (рис. 3-1).

Правда, на практике осуществление такого ухода напоминает поиск квадратуры круга, так


Рис. 3-1. Даже при хорошем уходе за ягодицами желательно ку­пать ребенка в ванне 2-3 раза в неделю, При сидении ребенка в ванне вода омывает все складки и труднодоступные части вульвы. Весьма практичным является использование полотенец для купа­ния. Не следует удалять маслом водорастворимые загрязнения.

как младенец 24 ч в сутки мочится в пеленки и несколько раз испражняется. И поскольку опти­мальный подход найти невозможно, то без ком­промисса здесь не обойтись.

Важнейшим требованием независимо от ис­пользуемой техники ухода является по возмож­ности частая смена пеленок, с тем чтобы вы­деления ребенка не вызвали раздражение кожи.

Результаты исследования, проведенного в дет­ских яслях, показали, что в тех случаях, когда матерчатые пеленки заменяют разовыми, обсе-мененность окружающих предметов и детских игрушек фекальной микрофлорой увеличивается (рис. 3-2). Требованию защитников окружающей среды не выкидывать в мусор более 5—6 детских



 


 


штанишек с пластиковой пеленкой возражают, что стирка и многократное полоскание матерча­тых пеленок отнимает много сил и также загряз­няет окружающую среду. Кроме того, матери и лица, ухаживающие за детьми, справедливо тре­буют облегчения своего труда, особенно если ос­вобождающееся время идет на пользу ребенку.

На приеме у врача ребенка распеленывают, с тем чтобы врач смог оценить состояние здоровья ребенка, в том числе половых органов и аналь­ной области. Уход за грудными детьми обычно ведется тщательно и добросовестно, поэтому лишь иногда врачу приходится вмешаться и внести коррективы. Он может, однако, внести важный вклад в половое воспитание, используя коррект­ные обозначения при описании матери найден­ных им изменений со стороны половых органов, которая в дальнейшем будет их использовать в обращении с ребенком. Таким образом создается предпосылка для усвоения ребенком в процессе языкового развития понятий, связанных с поло­вой сферой, которые он начнет изучать в школе лишь примерно в десять лет. Этим в какой-то мере восполняется языковой пробел, существу­ющий у детей в половой сфере. И чем естествен­нее это происходит, тем больше пользы от этого матери, которая станет непринужденнее в отно­шениях с ребенком.

 

3.3. Дети младшего возраста

Несмотря на внимание, которое уделяется ано-генитальной области грудных детей, уход за ней оказывается вне поля зрения, как только отпада­ет необходимость в пеленании ребенка. Этого не следует допускать, так как именно в этом возра­сте следует начинать прививать ребенку навыки здорового образа жизни. Трех-четырехлетние дети отличаются инициативой и энергичностью, стремлением к самостоятельности, которая про­является и в отношении в своему телу: они могут ухаживать за собой, умываться и вытираться. Та­кие амбиции должны быть подхвачены взрослы­ми и использованы для привития навыков само­стоятельной дефекации и мочеиспускания и связанных с ними привычек, способствующих здоровому образу жизни. Это особенно ценно, так как в этом возрасте из-за недостаточно раз­витой защитной функции половых органов, в частности влагалища, важны гигиенические ме­роприятия по предупреждению инфекции, зано­симой втиранием.


Рис. 3-2. При пеленании ребенка крайне важно часто менять пе­ленки во избежание образования пролежней, о- разовая пелен­ка; 6 - матерчатая пеленка.

О появлении опрятности у ребенка мы гово­рим тогда, когда он начинает избегать пачкаться. На смену периоду, когда ребенка удерживают над горшком (рис. 3-3, а) и высаживают на горшок (рис. 3-3, б), приходит период, когда ребенок начинает привыкать ходить в туалет.



 


 




 


Рис. 3-3. Неправильное положение ребенка над горшком, а - неправильным на этом рисунке, взятом из старого руководства по уходу за грудными детьми, является не только отвлечение внимания ребенка, но и положение его тела, при котором наружное отверстие уретры располагается таким образом, что моча легко может затекать во влагалище; б - неправильное положение тела, показанное на рис. 3-3, о, может наблюдаться не только при удерживании ребенка над горшком, но и при высаживании его на горшок. Следует стремиться по возмож­ности раньше приучить ребенка к унитазу,


Положение тела при мочеиспускании долж­но быть таким, чтобы моча, не попадая на наружные половые органы, кратчайшим пу­тем достигала унитаза. Моча не должна пере­текать через мостик между уретрой и влага­лищем и попадать во влагалище.

Уретровагинального заброса, если он обуслов­лен неправильным положением тела, лучше всего избежать, оборудуя туалет таким образом, чтобы ребенок сам выбрал правильное положение тела,в


частности используя скамеечку для ног или под­ставку, которая уменьшает сиденье унитаза (рис. 3-4). Таким образом девочка учится сидеть на уни­тазе без напряжения, слегка разведя бедра и не­сколько наклонившись вперед. Без использования указанных приспособлений ребенок принимает положение, при котором колени оказываются вы­соко приподнятыми, а небольшая задняя часть тела глубоко свисает в унитаз или ребенок сидит, плот­но сомкнув ноги. К чему это приводит, показали исследования Беале (1989): ребенок не контроли-


 




 


Рис. 3-4. Приспособления для высаживания ребенка на унитаз, а - подставка для ног позволяет добиться правильного положения тела ребенка на унитазе; б - подставка для сиденья, которая уменьшает апертуру унитаза, препятствуя глубокому свисанию в него задней части тела,



 


 


рует направление струи мочи, которая смачивает половые губы. Эта неспособность «прицельно» мочиться отмечается и у многих женщин, когда им надо получить чистую среднюю порцию мочи.

После стула промежность следует вытирать в направлении спереди назад, но не наоборот.

Это следовало бы знать всем, однако многие взрослые женщины, совершая туалет промежно­сти, не соблюдают этот принцип. Муляж таза женщины, показанный на рис. 3-5, поясняет ска­занное: при неправильном вытирании промеж­ности сильно обсемененный патогенной микро­флорой материал может попасть во влагалище и уретру и привести к развитию инфекции.

У девочек младшего возраста матери должны позаботиться о практичной одежде, так как дети часто садятся на землю или песок, расставив ноги. При этом короткие штанишки, выкроенные не по шагу ребенка, недостаточно изолируют бедра ребенка, что может послужить причиной попа­дания во влагалище инородных тел, таких, как трава, песок, насекомые.

При выявлении врачом инфекции ему следу­ет наряду, а в некоторых случаях до проведе­ния каких-либо лечебных мероприятий тща­тельно обсудить вопросы, связанные с личной гигиеной ребенка, поскольку обычно инфек­ция бывает обусловлена втиранием.


Во время обследования, когда ребенок начи­нает раздеваться, можно получить ценную инфор­мацию о нем. Так, если он сбрасывает штаниш­ки на обувь и снимает их поверх нее (а потом копошится в сумке с провизией), значит, гигие­ническое воспитание поставлено неважно и ре­бенок нуждается в обучении. Часто при осмотре аногенитальной области можно обнаружить при­знаки недостаточной гигиены, например следы кала, расчесы (гельминты!), прыщи, проявления вульвита. Следует помочь матери, чтобы она пра­вильно наставляла ребенка.

Осмотр наружных половых органов является частью клинического обследования ребенка. Даже если уже установлено, что у девочки нет атрезии влагалища и других пороков развития, осмотр наружных половых органов необходим, от него не следует отказываться, если ребенок уже не пользуется подгузниками. Лишь так можно выя­вить сращения половых губ или субклинически протекающий вальвулит и принять меры, направ­ленные на коррекцию поведения девочки. Если восприятие гигиенических навыков ребенком происходит неудовлетворительно, следует выяс­нить причину. Все эти тривиальности являются частью вначале небольшой, но вскоре увеличи­вающейся ответственности, которую ребенок не­сет перед самим собой за «здоровое» поведение.

«Помоги мне — ты сам должен помочь себе!» Эти слова принадлежат итальянскому врачу и


 




 


Рис. 3-5. Матери и дочери должны научиться вытирать промежность в направлении спереди назад, но не наоборот! В противном слу­чае можно легко инфицировать влагалище и уретру, о - правильно; б - неправильно.



 


 


педагогу Марии Монтессори и применимы как в отношении личной гигиены, так и других сторон жизни и деятельности ребенка.

Атрезию девственной плевы относительно лег­ко установить начиная с пятилетного возраста. Этому возрасту (60—64 мес) соответствует срок проведения последнего (U9) профилактического обследования, направленного на раннее выявле­ние аномалий развития. У девочек 6 лет и старше большее значение имеет анамнез и беседа, в то время как осмотр проводится по специальным показаниям.

3.4. Поступлениев школу

К моменту поступления в школу к ребенку появляются новые требования. Ему приходится действовать вначале в чуждой для него обстанов­ке. В этом возрасте регулярное контролируемое мочеиспускание и стул должны войти в привыч­ку. Ребенок должен научиться оставлять за собой чистый туалет, такой, каким вы хотите его ви­деть. Он должен знать, как пользоваться туалет­ной бумагой, не вытягивать ее так, чтобы она свисала до пола, не использовать в большом ко­личестве, чтобы не вызвать засорения. Если всем детям привить эти знания и навыки, то с поступ­лением их в школу не будет так много жалоб на загрязнение школьного туалета и зловоние в нем, из-за которых многие дети бывают вынуждены сдерживать позывы на мочеиспускание и дефе­кацию и отправлять нужду по прибытии домой. Такое положение вещей вредно сказывается на здоровье детей.

Каждый, кому приходится регулярно обследо­вать детей, знает, что им существенно недостает «здорового» поведенияи гигиенических навыков. Они у многих не соответствуют современным требованиям. Об этом свидетельствуют результа­ты опроса 9000 учеников (табл. 3-1).

Таблица 3-1.«Какая часть тела вечером является наиболее грязной?» Результаты опроса, проведенного среди учеников начальных клас­сов школы, оказались ошеломляющими (журнал «Eltern» 1989, № 10)

 

Часть тела Ответы, %
Руки
Ногти
Ноги
Попа
 

19% детей считают, что утром моются для того,
чтобы не испачкать одежду.__________________


И все же результаты другого опроса 1955 де­тей показали, что 55% из них считают чистоп­лотность важнейшим качеством культурного че­ловека (журнал «Eltern», 2001).

Недостаточное гигиеническое воспитание и факты применения насилия в семье, а также возможность изнасилования и развратных дей­ствий по отношению к ребенку диктуют не­обходимость полностью раздевать его при проведении осмотра.

Кроме того, объясняя девочке, что осмотр половых органов также входит в задачу врача при обследовании, мы тем самым в какой-то мере способствуем половому воспитанию. Исе­годня многие девочки считают, что «там вни­зу» есть нечто такое, чего нельзя трогать и по­казывать и о чем не следует говорить. Такая «запрограммированность» девочек может отри­цательно сказаться на их поведении в период полового созревания, когда до этого ничем не проявлявшие себя половые органы становятся объектом внимания. К девочкам последнего года обучения в начальной школе следует проявлять особую заботу, так как раннее появление ме­нархе в возрасте 9—10 лет в наши дни не ред­кость.

3.5. Пременархе

Менархе появляется в среднем в 12,4 года, однако первые признаки полового созревания появляются уже ко времени окончания началь­ной школы. По мере приближения менархе у де­вочек все более усиливается интерес к этому со­бытию. С напряженным вниманием они следят за сверстницами, у которых уже начались менст­руации. Одним из предвестников и в то же время наиболее частой проблемой в этом периоде раз­вития являются бели. Они наблюдаются у двух третей девочек, однако многие из них не знают, с чем это связано. Физиологические выделения, обусловленные эстрогенизацией, могут быть обильными и обременительными. Впервые пос­ле грудного периода девочки сталкиваются с фе­номеном недержания. Неконтролируемые выде­ления раздражают. Временами и в некоторых обстоятельствах они напоминают выделения из мочевого пузыря и прямой кишки. Некоторые девочки даже думают, что у них венерическое заболевание.



 


 


Рис. 3-6. Гигроскопичность различных тек­стильных волокон. Из приведенного обзора видно, что некоторые волокна благодаря большей гигроскопичности, благоприятно влияющей на микроклимат кожи наружных половых органов, более предпочтительны (по Wunderlich и Kurz).


Независимо от возраста, в котором появились бели, пациентку необходимо проинструкти­ровать о правилах гигиены, чтобы избежать раздражения кожи в области вульвы.

Следует прежде всего обратить внимание на одежду пациентки. Свободная одежда способству­ет поддержанию оптимального микроклимата для кожи, препятствует ее перегреванию и трению. Тесные трусы и брюки могут втягиваться между половыми губами и натирать их. Нижнее белье из синтетической ткани недостаточно впитывает влагу (рис. 3-6).

Рис. 3-7. Маленькие гигиенические прокладки могут помочь, вочке уменьшить неудобства, причиняемые белями.

Хотя врачи не могут препятствовать моде, они тем не менее рекомендуют носить трусы из ткани, поддающейся стирке кипячением, и часто менять их. Во избежание коричневатого окрашивания трусы вследствие высокого содержания белка в белях следует прополоскать в холодной воде, преж-


де чем стирать при 60 °С. Эту проблему можно решить, применяя трусы с подклеиваемой возду­хопроницаемой прокладкой, которую можно лег­ко менять в течение дня (рис. 3-7). Целлюлозная ткань для этих целей непригодна, так как она под влиянием влаги разрушается и при ходьбе кро­шится. Вата также не годится, так как она промо­кает, приклеивается к коже и волосам на лобке и при удалении разволокняется. Для того чтобы во­лосы на лобке меньше пачкались влагалищными выделениями и чтобы легче было следить за их чистотой, волосы коротко стригут.

Уход за аногенитальной областью

Под влиянием половых гормонов перед наступ­лением менархе происходят изменения в наруж­ных половых органах, они становятся мягче и объемнее. Большие половые губы закрывают ма­лые, появляется оволосение на лобке — один из ранних вторичных половых признаков. Сальные железы под влиянием половых гормонов прояв­ляют повышенную активность, начинают функ­ционировать потовые железы подмышечной об­ласти («пахучие» железы). Поэтому важно усилить уход за интимными участками тела (табл. 3-2).

Туалет складок и труднодоступных участков наружных половых органов облегчается при пользовании биде. При подмывании не столь важ­но положение тела, сколько тщательность выпол­нения процедуры. В преддверии влагалища и между половыми губами, а также на лобке и в половой щели не должно быть остатков влагалищных вы­делений. Их следует удалять дважды в день — ут­ром и вечером. Подмываются чистой теплой во­дой, при желании используют также мягкое мыло.



 


Таблица 3-2.Что следует делать и чего следует избегать? Приведенные здесь правила личной гигиены применимы с соответствующи­ми поправками как у девочек, начиная с грудного возраста, так и у женщин любого возраста, вплоть до старческого.

 

Что следует делать? Чего следует избегать?
• По крайней мере один раз в день мыться с мягким мылом или нейтральным лосьоном или принимать душ. Использовать мягкий дезодорант (это препятствует разрушению пота и появлению неприятного запаха) • Слишком частое мытье под душем и применение сильных моющих лосьонов может разрушить кислотоустойчивую оболочку кожи. Слишком много «химии» вызывает раздражение кожи
• При мытье под душем кожные складки и труднодоступные участки в области половых губ лучше отмывать руками • Лоскуты ткани при мытье лучше не использовать либо следует их чаще менять
• Для высушивания кожи в области половых губ пользуйтесь своим полотенцем. Платки и лоскуты ткани после мытья следует вешать так, чтобы они могли быстро подсохнуть (Влажные и теплые условия благоприятствуют размножению микробов!) • Не используйте одно и то же полотенце для вытирания и верхней, и нижней части тела. Не давайте другим пользоваться вашим полотенцем, так как это может привести к инфекции половых органов
• После посещения сауны или бассейна тщательно помойтесь под душем (снимите купальный костюм!) • Если вы хотите сесть на стул или подоконник в сауне или плавательном бассейне, лучше подложите под себя свое полотенце
• После мочеиспускания последние капли мочи промокните туалетной бумагой. После дефекации правильно чистите промежность, в направлении спереди назад! После дефекации и перед едой не забудьте помыть руки! • Наружное отверстие уретры, влагалище и анальное отверстие расположены близко друг от друга, поэтому нельзя вытирать промежность в направлении сзади наперед, а также вытирать ее одним и тем же лоскутом туалетной бумаги более одного раза
• При выделениях из влагалища по мере необходимости пользуйтесь прокладками, при менструации - тампонами. Во время менструаций многим девушкам приходится чаще мыться • Избегайте использования «интимных» спреев. Даже во время менструации достаточно подмыться с мягким мылом. Не следует надевать носки и нижнее белье из синтетической ткани, она не гигроскопична. Трусы и джинсы не должны быть слишком тесными, так как могут вызвать потертости
• Ежедневно меняйте нижнее белье и чулки • Не пропустите болезненных симптомов. Не стесняйтесь чаще обращаться за советами к врачу, он всегда поможет вам
• При появлении зуда и болезненности в области вульвы, а также при болезненном мочеиспускании обратитесь к врачу!  

Однако не следует подмывать половые органы слишком часто, так как при этом обычно не уда­ется насухо вытирать кожу и она становится вос­приимчивой к патологическим процессам.

Влагалище не требует ухода с мылом, а про­мывание его не только нецелесообразно, но, скорее, вредно.

Для специального ухода за вульвой и промеж­ностью применяют влажные платки, водораство­римые гели и лосьоны, а также спреи. Преимуще­ство платков очевидно в тех случаях, когда нет не­обходимых условий для подмывания, например в общественных туалетах. Применение моющих пре­паратов также оправдано; они отличаются от мыла по составу, который подбирается с учетом особен-


ностей микрофлоры кожи наружных половых ор­ганов, и не нарушают ее нормального биологичес­кого равновесия. Так называемые интимные спреи обычно безвредны, если не считать возможности аллергических реакций при их применении. Одна­ко, как показывает опыт, ими часто пользуются неправильно. Спреем не следует обрабатывать пред­дверие влагалища и вход в него, спрей можно раз­брызгивать лишь на кожу, покрывающую наруж­ную часть половых губ. Следует учесть также, что пользование спреем не заменяет подмывания.

Советы девочкам

Чистота и ухоженность являются частью лич­ного обаяния. Некоторые люди могут в букваль-



 


 


ном смысле приятно пахнуть, они вызывают у нас симпатию, мы их просто любим. Чистоплот­ность важна прежде всего для предупреждения воспалительных и других заболеваний кожи, а также половых органов. Эти заболевания широ­ко распространены, так как многие молодые люди не знают, чему им следует уделить особое внима­ние при уходе за собой.

3.6. Менструации

Все профилактические меры в этом возрасте направлены на то, чтобы первая менструация не вызвала тягостных переживаний и была воспринята как шаг к взрослению и позитив­ный признак, свидетельствующий о том, что у девочки все идет нормально (рис. 3-8).

И сегодня можно встретить девочек, неадек­ватно переживающих первую менструацию. Од­нако чаще девочки ждут наступления этого со­бытия и испытывают удовлетворение после появления менструации, так как это подтверж­дает нормальный процесс взросления и превра­щения в девушку. Однако по мере налаживания менструаций отношение к ним меняется. Эсте­тические проблемы, а также необходимость вклю­чения новых потребностей и опасений в привыч­ный образ жизни тягостно воспринимаются девушкой. К этому добавляется необходимость соблюдать опрятность при выделении менстру­альной крови. Девушке приходится долго экспе­риментировать, прежде чем она выработает оп­тимальную форму месячной гигиены и привыкнет к регулярным менструациям.

Рис.3-8. Эта записка с вопросами была составлена 11-летней девочкой.

На рисунке: Когда начинаются менструации? Какова их часто­та? Как следует вести себя при менструации? Что можно делать? Чего нельзя делать? Что нужно делать?


Прокладки и тампоны

Современные прокладки в отличие от их гро­моздких и непрактичных предшественников, по­мимо большей гигроскопичности, также более удобны (рис. 3-9—3-11). Попадающая на проклад­ку жидкость впитывается центральной ее частью, сделанной из целлюлозы, а ее оболочка из инер­тного материала длительное время остается чис­той и сухой. Нижняя поверхность прокладки по­крыта тонкой пластиковой пленкой, которая предохраняет от образования грязных пятен на белье. Укрепляют прокладку к трусам с помощью липкой ленты (рис. 3-12). Выбрасывание исполь­зованных прокладок становится проблематичным при отсутствии в школьных туалетах мусорного ведра. Учитывая интересы младшего персонала, необходимо снабдить туалеты специальными па­кетами или бумагой для завертывания использо­ванных прокладок.

Рис. 3-9. Гинеколог Ливиус Фюрст сообщил о предложенной им «улучшенной гигиене при менструациях» в 1885 г, в журнале Zentralblatt fur Gynakologie.

Прокладки располагаются на поверхности тела на расстоянии нескольких сантиметров от входа во влагалище (рис. 3-13, а). Поэтому менстру­альная кровь неизбежно смачивает преддверие влагалища, а нередко также прилежащие участки вульвы и лобковые волосы. По сравнению с дру­гими частями тела степень микробной обсеме-ненности вульвы значительно выше, поэтому выделяющаяся кровь быстро разлагается бакте­риями. Резкий запах разлагающейся менструаль­ной крови также может вызвать трудности в со­блюдении гигиены у девочек, у которых период



 


 


Рис. 3-10.Это предложение также выглядит практичным и было сделано не кем иным, как Францем Креде.


полового созревания и без того сопровождается появлением запаха тела. И если не проинструк­тировать их о необходимости тщательного ухода за телом и частой смены прокладок, сопутствую­щие менструации явления могут стать неприят­ными не только для них самих, но и для окружа­ющих.

Отмеченные при применении прокладок труд­ности при использовании тампонов не возника­ют, так как выделяющаяся менструальная кровь «улавливается» уже во влагалище (рис. 3-13, б). По тем же соображениям девочки, пользующие­ся тампонами, нуждаются в соответствующем ин­структаже. Тампон функционирует как дренаж. Он представляет собой валик из специально при­готовленной ваты, сжатый так, чтобы его можно


 


Рис. 3-11.Еще в 1950-е годы были в употреблении хлопчатобумаж­ные прокладки, которые фиксировали к поясу с помощью пуговиц или пряжек,

Рис. 3-12.Сегодня выпускаются различные типы прокладок раз­ных размеров. Их фиксируют к правильно подобранным по раз­меру трусам с помощью липкой ленты.


Рис. 3-13. Различия между прокладкой и тампоном, а - проклад­ка располагается вне влагалища на расстоянии нескольких сан­тиметров от входа в него, на поверхности тела; б- тампон распо­лагается во влагалище в средней его трети, где плотность чувствительных нервных окончаний невелика.



 


 


было легко вставлять во влагалище (рис. 3-14, а). При использовании тампона он набухает, капил­лярные пространства его расправляются и при контакте с жидкостью он начинает всасывать ее. Длительность функционирования тампона опре­деляется его впитывающей способностью, при исчерпании которой тампон следует сменить, чтобы не образовались пятна на белье и одежде. Она составляет несколько часов в зависимости от размера тампона и интенсивности кровотече­ния.

Тампоны изготовляют разных размеров (рис. 3-14, б). Размер «мини» предназначен для дево­чек, у которых менархе наступило недавно. Дев­ственная плева не является препятствием для применения тампона, так как под влиянием эст-рогенных гормонов девственная плева размягча­ется и край ее становится волнистым, напоми­ная волан. В последующие годы девственная плева под влиянием гормонов становится более подат­ливой и эластичной. При аномалиях развития девственной плевы введение тампона и в боль­шей степени его удаление в разбухшем состоя­нии становятся затруднительными, что требует соответствующей коррекции.

Для применения тампонов девочками необхо­димы анатомические предпосылки (рис. 3-15). Если девочка хочет прибегнуть к помощи тампо­нов, следует уважительно отнестись к ее жела­нию. Применяя тампоны, девочка лучше познае






Date: 2016-06-07; view: 3259; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.055 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию