ОтиздательстваSchattauer

Мы с удовлетворением отмечаем успех, кото­рый имело издание нашего «Атласа и руководства по детской и подростковой гинекологии». Много­численные иллюстрации, приведенные в нем, при­званы визуально подтвердить диагноз у девочек младшего и подросткового возраста. Во втором издании также уделено значительное место не-инвазивным методам диагностики.

Все главы книги были переработаны с учетом современных достижений в детской и подрост­ковой гинекологии. Глава, посвященная изнаси­лованию, написана вновь и подробно иллюстри­рована фотографиями. Написаны две новые главы: «Гермафродитизм» (глава 7) и «Примене­ние контрацептивных средств» (глава 10). Глава 7 может оказаться особенно полезной детским врачам для преодоления трудностей, связанных с определением пола ребенка при гермафроди­тизме. Глава 10, в которой излагаются особенно­сти контрацепции у юных пациенток, представ­ляет интерес для детских гинекологов.

Приносим благодарность авторам, увлеченно работавшим над книгой. Мы благодарим изда­тельство за превосходное ее оформление. Г-н Буркарт удачно усовершенствовал прежний ма­кет книги, которая стала от этого более нагляд­ной и легко читаемой. Выражаем признательность г-же Флеминг за внимательное и компетентное редактирование книги. Особую благодарность приносим заведующему редакцией г-ну Бертра­му, чей интерес к книге воодушевлял нас. Фирма «Johnson & Johnson» и при переиздании книги любезно оказала нам финансовую поддержку, благодаря которой полиграфические расходы ока­зались не столь обременительными.

Дюссельдорф и Улъм, лето 2002 г. Доктор медицины Юдит Эссер Миттаг Профессор доктор медицины Альфред С. Вольф

Списоксокращении

АГС — адреногенитальный синдром

АКТГ — адренокортикотропный гормон

17в-ГСД - 17в-гидроксистероиддегидрогеназы

а-ФП — а-фетопротеин

ВЗОТ — воспалительные заболевания органов таза

ВМС — внутриматочные средства

ВПЧ — вирус папилломы человека

ДГТ — дигидротестостерон

ДГЭА — дегидроэпиандростерон

ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗПР — задержка полового развития

ИМТ — индекс массы тела

ИПФР — инсулиноподобный фактор роста

КТ — компьютерная томография, компьютерная

томограмма КЭА — карциноэмбриональный антиген ЛГ — лютеинизирующий гормон ЛЦР — лигазная цепная реакция МРКХ-синдром — синдром Майера—Рокитан-

ского—Кюстера—Хаузера

МРТ — магнитно-резонансная томография, маг­нитно-резонансная томограмма ПК — пероральные контрацептивы ПКЯ — синдром поликистозных яичников ППС — период полового созревания ПЦР — полимеразная цепная реакция РГ ЛГ — рилизинг-гормон лютеинизирующего

гормона РИА — радиоиммунологический анализ СОРБ — стероидогенный острый регуляторный

белок СССГ — сексстероидсвязывающий глобулин ТТГ — тиреотропный гормон ТФР-а — трансформирующий фактор роста а ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГ — хорионический гонадотропин ЦНС — центральная нервная система CYP - цитохром Р450с NMDA — N-метил-D-аспарагиновая кислота

Ма

Приемудетскогогинекол

Методыисследования

1.1. Организация приема у детского гинеколога

Общие сведения

Первый визит к детскому гинекологу — вол­нующее событие как для юной пациентки, так и для врача. Основной патологией, с которой стал­кивается гинеколог у пациенток в периоде гор­монального покоя, являются аномалии развития и инфекции наружных половых органов. В пу­бертатном периоде к гинекологу обращаются в основном с нарушениями менструальной функ­ции, и ему часто приходится давать консульта­ции по вопросам, связанным с сексуальностью, половой гигиеной, контрацепцией.

Юные пациентки на приеме у гинеколога ве­дут себя по-разному. Одни проявляют любопыт­ство и беззаботность, у других уже при входе в смотровой кабинет лицо выражает тревогу.

Крайне важно завоевать доверие ребенка.

При подготовке к исследованию важно, что­бы комната ожидания была обставлена с учетом потребностей ребенка, в ней должны быть сто­лик и удобные стулья, а также различные пред­меты, позволяющие развлечь ребенка или отвлечь его внимание: бумага, цветные карандаши, ил­люстрированные книжки, куклы, плюшевый мишка и мелкие зверушки (рис. 1-1 и 1-2).

Маленьких пациенток почти всегда приводят мамы. Мать для ребенка выполняет роль защит-

ника и доверенного лица, для врача она является основным источником, позволяющим собрать анамнез. Чрезвычайно полезно наличие у врача помощника, желательно специально обученной медицинской сестры. Умение общаться с детьми создает основу для возникновения доверительных отношений с ребенком.

Роль матери по мере взросления девочки ме­няется. Многие девушки в пубертатном и пост­пубертатном периоде уже в приемной врача ре­шают для себя, желательно ли присутствие матери при разговоре с врачом или при гинекологичес­ком исследовании. Если чрезмерно заботливая мать не дает дочери возможности высказаться или если складывается впечатление, что девушка хо­чет поговорить с врачом наедине, то следует веж­ливо попросить мать выйти из кабинета. Мать как подруга, наоборот, вселяет в юную пациент­ку уверенность в том, что к ней отнесутся, как ко взрослой. Она интересуется проблемами доче­ри, вспоминает, что такие же проблемы были или есть и у нее самой, и благодарна, отвечая на воп­росы дочери, касающиеся менструаций, сексуаль­ности и контрацепции.

В функции врача, помимо лечения, входят так­же разъяснительная беседа и консультативная помощь пациентке. Врач уделяет пациентке вре­мя, необходимое для того, чтобы выслушать ее и подробно ответить на вопросы.

Особое значение в организации работы детс­кого гинеколога придается фактору времени. Следует учитывать, что юные пациентки обычно учатся в школе, поэтому часы приема для них

Рис. 1-1 Комната ожидания обставлена с учетом потребностей ребенка. Дети, ожидающие приема гинеколога, должны чувство­вать себя комфортно.

Рис. 1-2. Игрушки служат для отвлечения внимания. При собира­нии анамнеза ребенок возится с игрушками.

Рис. 1-3. Популярная литература содержит полезную информа­цию и вызывает интерес у девочек,

должны быть иными, чем для взрослых пациен­ток. Буклеты и брошюры по вопросам половой гигиены и контрацепции вызывают у девушек особый интерес. Они позволяют им в спокойной обстановке получить углубленную информацию по теме, обсуждавшейся с гинекологом (рис. 1-3).

Следует помнить, что девушки часто бывают смущены и затрудняются говорить, и, если в таких случаях врач придет им на помощь как со­беседник, это поможет им воспринимать сексу­альность и «взрослые» понятия как нечто есте­ственное.

Инструменты

Для гинекологического исследования девочек необходимы следующие инструменты и принад­лежности (рис. 1-4): • хорошее освещение;

Рис. 1-4. Принадлежности, наиболее часто применяемые в детс­ком гинекологическом кабинете,

• разовый катетер для женщин (короткий) для манипуляций в области девственной плевы, особенно в тех случаях, когда трудно найти отверстие в ней, например 8 F (с синей) и 14 F (с зеленой каймой);

• принадлежности для взятия мазка для цито­логического исследования: тампон, предмет­ное стекло, фиксирующая жидкость или спрей;

• питательная среда для посева;

• фазово-контрастный микроскоп для опреде­ления чистоты влагалищных мазков;

• ледяная уксусная кислота;

• колъпоскопы различной длины и диаметра с осветительным стержнем, присоединительный элемент для стекловолоконного световода и ис­точника света;

• биопсийные щипцы с тонкими браншами для проведения через кольпоскоп;

• щипцы для экстракции инородных тел (напри­мер, щипцы Терруна);

* маленькое вагинальное зеркало Брейского (как альтернатива большим кольпоскопам для ги­некологического исследования подростков и девушек);

* мазевые салфетки, эстриоловая и кортизоно-вая мази, мазь, стимулирующая процессы за­живления;

* шприц с насаженным на него мочевым кате­тером разового пользования для введения ма­зей во влагалище;

* ультразвуковой аппарат.

1.2. Гинекологическое исследование