Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как противостоять манипуляциям мужчин? Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Остроконечные кондиломы





Иногда у детей и подростков встречаются ха­рактерные для вирусного поражения изменения вульвы и преддверия влагалища, в частности па-пилломатоз вульвы и остроконечные кондило­мы (рис. 1-17 и 1-18). Возбудителем этих забо-

Рис. 1-17. Остроконечные кондиломы у 2-летней девочки. Конди­ломы распространяются на крайнюю плоть и верхнюю половину наружного отверстия уретры (результат цитологического иссле­дования показан на рис. 1-18).



 


 


Рис. 1-18. Пап-мазок (III класс) 2-летней девочки с остроконечны­ми кондиломами вульвы, Ороговевающий и неороговевающий плоский эпителий, выраженная в различной степени атипия кле­точных ядер, койлоцитоз, дискератоз. Окраска мазка по Папа-николау, хЮОО (масляная иммерсия),

леваний является вирус папилломы человека (ВПЧ).

В настоящее время во многих местах еще счи­тают, что появление остроконечных кондилом связано с половой активностью и изнасиловани­ем. Против такого мнения существуют серьезные возражения. Возможно, в отдельных случаях та­кая связь имеется. Но часто наблюдают появле­ние кондилом в области вульвы у детей после серьезных заболеваний или мероприятий, сопро­вождающихся напряжением иммунитета (напри­мер, после прививок). У некоторых детей назна­чение препаратов, повышающих иммунную защиту, приводит к исчезновению кондилом.

ВПЧ можно выявить даже у новорожденного, родившегося в результате первого кесарева сече­ния. Поэтому роль развратных действий и изна­силования в возникновении остроконечных кон­дилом даже при указании на них в анамнезе следует ставить под сомнение.

1,4, Исследование девственной плевы у детей и подростков

При исследовании девственной плевы следует ответить на следующие вопросы:

• Соответствуют ли особенности строения дев­ственной плевы возрасту и развитию девочки?

• Подвержена ли девственная плева гормональ­ным влияниям? Имеются ли признаки эстро-генизации?

• Какова формы девственной плевы?


Признаки гормонального влияния на девственную плеву

В периоде гормонального покоя,т.е. когда кон­центрация эстрогенов в крови невелика, девствен­ная плева плотна и ригидна. В таких случаях коль-поскопию можно безболезненно выполнить лишь при подборе кольпоскопа подходящего размера.



В состоянии эстрогенизациидевственная плева мягкая, сочная и податливая и позволяет легко ввести кольпоскоп.

Девственная плева обнаруживает признаки эстрогенизации в периоды жизни, характеризу­ющиеся повышенной гормональной активностью, в частности:

• в период новорожденности, когда проявляет­ся действие материнских гормонов (рис. 1-19 и 1-20);

• в препубертатном и пубертатном периоде, ког­да активируется гормональная функция яич­ников (рис. 1-21).


Рис. 1-19. Девственная плева у недоношенной девочки (29 нед) на 4-й день после родов, Кольцевидная эстрогенизированная девствен­ная плева. Бели как проявление действия материнских гормонов,

Если «эстрогенизированную» девственную пле­ву обнаруживают в период гормонального покоя, следует исключить истинное и ложное преждев­ременное половое развитие, определив уровень гормонов в крови и исследовав пальпаторно и с помощью ультразвука яичники.



 


Форма девственной плевы

Кольцевидная и полулунная девственная плева


Девственная плева по форме бывает кольце­видной, hymen anularis (рис. 1-22, а) и полулун­ной, hymen semilunaris (рис. 1-22, б и в). Однако, помимо определения формы девственной плевы при осмотре, гораздо более важно ответить на следующие вопросы:

• Есть ли отверстие в девственной плеве?

• Могут ли вытекать через него влагалищный секрет, слизь, менструальная кровь?

• Свободен ли вход во влагалище и насколько он широк?

Если получить необходимую информацию зат­руднительно, прибегают к исследованию с помо­щью тонкого разового уретрального катетера из мягкого материала. Такой катетер позволяет об­наружить даже небольшое отверстие в девствен­ной плеве.


Рис. 1-20.Девственная плева у новорожденной девочки, Доношенная беременность, 96 ч после родов, Кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации. Кровотечение, связанное с внезапным уменьшением действия овариальных гормонов (реакция Халбана).




 


Рис.1-21 Девственная плева в период полового созревания у 13-летней девочки, а - кольцевидная девственная плева с признаками эстрогенизации, Видна также паралабиальноя смегма (подсохший секрет) между половыми губами как следствие недостаточной гиги­ены половых органов; б - с помощью тампона для взятия влагалищного мазка удается оценить высоту краев девственной плевы, одинако­вую на всем протяжении. Целостность девственной плевы не позволяет исключить возможность развратных действий и изнасилования.





 


 




 


 


Рис. 1-22. Девственная плева в период гормонального покоя, а -кольцевидная девственная плева у 6-летней девочки. Вход во вла­галище широкий, признаки эстрогенизации отсутствуют. При рас­слабленных мышцах тазового дна можно без труда осмотреть ниж­нюю треть влагалища. Зияние входа во влагалище способствует проникновению в него микробов, в частности кишечных бактерий при недостаточном туалете промежности после дефекации; 6 -полулунная девственная плева у 8-летней девочки. Отсутствуют признаки эстрогенизации и оволосение на лобке (стадия I по Тан-неру), При цитологическом исследовании влагалищного мазка выявлены атрофические изменения; в - полулунная девственная плева у 5-летней девочки. Признаки эстрогенизации отсутствуют, Девственную плеву легко удается осмотреть при оттягивании кожи вдоль половых губ в сторону анального отверстия,



 


 


Дифференциальная диагностика девственной плевы с микроотверстием, высокой полулунной и заращенной девственной плевы

При недостаточно внимательном осмотре дев­ственную плеву с микроотверстием (hymen micro-punctatus) и высокую полулунную девственную плеву (hymen semilunaris altus) можно ошибочно принять за атрезию девственной плевы. При hymen micropunctatusв девственной плеве обнаруживают несколько мелких отверстий (рис. 1-23). Hymen semilunaris altusследует рассматривать как особую форму полулунной девственной плевы. Верхний край девственной плевы, ограничивающий узкий вход во влагалище, достигает наружного отверстия уретры (рис. 1-24). При необходимости выполнить таким пациенткам кольпоскопию инструмент вво­дят во влагалище почти вертикально. Высокая полулунная девственная плева защищает влагали­ще от проникновения кишечных бактерий при со­вершении туалета промежности после дефекации. Иногда у таких пациенток наблюдается уретрова-гинальный рефлюкс после мочеиспускания. Диф­ференциальная диагностика этих двух форм дев­ственной плевы и ее атрезии имеет важное значение, так как, в отличие от атрезии, при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus возможен отток влагалищного секрета, в то время как при


Рис, 1-23. Hymen micropunctatus. В девственной плеве имеется несколько маленьких отверстий, через которые возможен отток менструальной крови, в чем следует убедиться при первой мен­струации. Оперативную коррекцию в данном случае следует выполнить под коротким наркозом.


 




 


Рис. 1-24. Hymen semilunaris altus. a - мясистая полулунная девственная плева с высоким краем, достигающим наружного отверстия уретры, Признаки эстрогенизации отсутствуют, Расположение края девственной плевы в нескольких миллиметрах от наружного от­верстия уретры у этой пациентки было причиной уретровагинального рефлюкса во время мочеиспускания, Она жаловалась на про­должающееся выделение мочи каплями после акта мочеиспускания; б - край девственной плевы показан с помощью зеркала Брей-ского. Оперативную коррекцию (простое иссечение девственной плевы) следует отложить до начала полового созревания, но не позднее дня предполагаемого начала половой жизни, предоставив пациентке, если она желает, возможность пользоваться какое-то время гигиеническими тампонами, В редких случаях при выраженном уретровагинальном рефлюксе (у отдельных пациенток это сле­дует тщательно проверить) к оперативной коррекции прибегают в более ранние сроки,



 


 


атрезии девственной плевы застой слизи у ново­рожденных ведет к развитию мукокольпоса, а мен­струальной крови в период полового созревания — к формированию гематокольпоса (см. с. 7).

При запоздалом выявлении атрезии девствен­ной плевы накапливающийся секрет заполняет не только влагалище, но и матку, а иногда и маточ­ные трубы. В таких случаях родители приводят девочек к педиатру или детскому гинекологу в связи с первичной аменореей и постепенно уси­ливающимися болями внизу живота. При пальпа­ции живота обнаруживают крупную опухоль в нижних отделах, а при ректальном исследовании малого таза выявляют влагалище, которое паль­пируется в виде плотного столбика. При УЗИ внизу живота обнаруживают кистовидную опухоль. Для уточнения диагноза у таких пациенток достаточ­но осмотреть девственную плеву (рис. 1-25, а). Лечение заключается в простом вскрытии зара­щенной девственной плевы (рис. 1-25, б). Это со­здает возможность оттока менструальной крови, и в течение нескольких дней влагалище и матка возвращаются к своим прежним размерам.

У новорожденных девочек заращение дев­ственной плевы может вызвать застой слизи (рис. 1-26). В таких случаях при плановом осмотре ре­бенка следует распознать эту аномалию, чтобы предупредить развитие мукокольпоса.

Лечение атрезии девственной плевы, hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus оператив­ное. Сроки выполнения оперативного вмешатель­ства зависят от вида аномалии:

* при hymen micropunctatus и hymen semilunaris altus
операцию выполняют в период полового со­
зревания, не позднее дня предполагаемого
начала половой жизни;

• при атрезии девственной плевы операция име­
ет превентивный характер и направлена на пре­
дупреждение застоя влагалищного секрета.
Кольцевидная или полулунная девственная

плева не исключает возможности аномалий раз­вития вышерасположенных отделов половых пу­тей, например частичной атрезии влагалища.

При синдроме МРКХ обнаруживают «гиме-нальную пластинку», отсутствие влагалища, иног­да краниальнее «гименальной пластинки» — не­большое углубление (рис. 1-27).

Перегородчатая девственная плева

Своевременное распознавание перегородчатой девственной плевы (рис. 1-28 — 1-30), а также зна-


Рис. 1-25. Атрезия девственной плевы у 13-летней девочки, а - на­рушение оттока менструальной крови привело к ее застою. Раз­вился гематокольпос, который легко можно пальпировать при рек­тальном исследовании; б - вид операционного поля во время коррекции у той же пациентки. В уретру введен катетер для разо­вого пользования, после рассечения заращенной девственной плевы жидкая менструальная кровь вытекает струей под давле­нием,



 


 


Рис. 1-26.Мукокольпос при атрезии девственной плевы у девоч­ки к концу 1-й недели после рождения (с любезного разрешения К.А. Walz, Эссен).

Рис.1-27. Аплазия влагалища у 16-летней девушки с синдромом МРКХ (uterus rudimentarius bipartitus cum vagina solida).


Рис. 1-28. Перегородчатая девственная плева у 7-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка (имеет про­дольное направление) девственной плевы показана тонким урет­ральным катетером для разового пользования и тянется от 12 до 5 ч условного циферблата; б - продольно направленная перего­родка приподнята подведенным под нее тонким уретральным катетером, Иссекать перегородку девственной плевы следует в период полового созревания, Y этой пациентки коррекцию мож­но выполнить в амбулаторных условиях, перевязав перегородку рассасывающейся нитью у оснований в области 12 и 5 ч услов­ного циферблата и удалив ее ножницами,



 


 


Рис. 1-29. Перегородчатая девственная плева у 9-летней девоч­ки в период гормонального покоя, а - перегородка имеет мясис­тый вид; б - при более внимательном осмотре видно, насколько узко левое отверстие.


Рис. 1-30. Перегородка девственной плевы, расположенная по­перечно от 8 до 4 ч условного циферблата и делящая вход во вла­галище на две части: более широкую верхнюю и нижнюю, имею­щую меньшие размеры,

ние об этой безобидной аномалии развития важ­но для девочки, так как позволит ей избежать бо­лезненных ощущений во время первого полового акта. Тканевый мостик обычно имеет продольное направление и тянется от 1 до 7 ч условного ци­ферблата, иногда он располагается поперечно.

При перегородчатой девственной плеве следу­ет убедиться с помощью тонкого уретрального катетера для разового пользования, что пере­городка затрагивает только девственную пле­ву. Для выявления перегородки влагалища не­обходим осмотр с помощью зеркала (рис. 1-31).

Для оперативной коррекции перегородчатой девственной плевы перегородку перевязывают у оснований рассасывающейся нитью и иссекают ножницами. Вмешательство можно выполнить в амбулаторных условиях. При определении сро­ков вмешательства учитывают пожелание паци­ентки:

• в период полового созревания до начала пользования гигиеническими тампонами или

• перед предполагаемым днем начала половой жизни.



 


 




 


 


Рис.1-31. Перегородчатая девственная плева у 19-летней пациен­тки, Видны перегородка и обе половины входа во влагалище. Для удаления перегородки обычно требуется больший объем вмеша­тельства, чем простое иссечение (см. также с. 168).

Диагностика сочетанной аномалии, включаю­щей hymen semilunaris alius и перегородчатую дев­ственную плеву, у маленьких детей затруднительна (рис. 1-32 - 1-34). И в этом случае пользуются тонким разовым уретральным катетером. Важно проинформировать родителей о выявленной у девочки аномалии, однако срочной оперативной коррекции аномалии не требуется.

Полипы девственной плевы

Полипы девственной плевы обнаруживают у девочек обычно родители. При осмотре важно выяснить, связан ли полип только с краем дев­ственной плевы или он исходит из дистальной части влагалища (рис. 1-35), ибо в этом случае необходимо гистологическое исследование для исключения признаков злокачественного роста.






Date: 2016-06-07; view: 2390; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию