Стандарт «Подача увлажненного кислорода через носовой

катетер»

Цель: уменьшение гипоксии тканей. улучшение снабжения крови кислородом после сердечно-легочной реанимации, тяжелых операций, острой или хронической дыхательной недостаточности.

Показание: применяется по назначению врача при заболеваниях органов кровообращения и дыхания, критических состояниях.

Приготовьте: аппарат Боброва, дистиллированную воду или спирт 70%, стерильные: лоток, носовой катетер, шпатель; бинт, перчатки, вазелиновое масло или глицерин; лейкопластырь.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту ход процедуры, если это возможно.

2. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте стерильные перчатки.

3. Придайте пациенту положение Фаулера.

4. Подготовьте аппарат Боброва к работе: налейте в чистую стеклянную емкость дистиллированную воду, при отеке легких этиловый спирт 70% на 2/3 объема, температура 30 - 40°С, обеспечьте герметичность соединений при помощи винта на пробке, наденьте на стеклянные трубки аппарата Боброва резиновые трубки длиной не более 60 см.

5. Перед введением катетера, убедитесь в проходимости верхних дыхательных путей.

6. Определите длину вводимой части катетера (измерьте расстояние от козелка ушной раковины до кончика носа - приблизительно 15см), поставьте метку (полоской лейкопластыря).

7. Облейте стерильным вазелиновым маслом или глицерином вводимую часть катетера или увлажните катетер изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой,

8. Возьмите катетер как писчее перо на расстоянии 3-4 см от вводимого конца.

9. Введите катетер в нижний носовой ход до задней стенки глотки (до метки).

10. Осмотрите зев, придания шпателем корень языка. Убедитесь, что кончик катетера виден у задней стенки глотки.

11. Прикрепите наружную часть катетера лейкопластырем к щеке, виску или ко лбу пациента.

12. Подсоедините введенный носовой катетер через резиновую трубку с короткой стеклянной трубкой аппарата Боброва.

13. Соедините стеклянную длинную трубку аппарата Боброва через резиновую трубку с краном централизованной системы подачи кислорода или с кислородным баллоном.

14. Откройте кран источника кислорода (в аппарате Боброва появятся пузырьки кислорода в воде). Отрегулируйте скорость подачи кислорода (2-3 л/мин).

15. Осмотрите слизистую оболочку носа пациента. Оцените состояние пациента.

16. При выявлении признаков раздражения слизистой носа закапайте масляный раствор.

17. Удалите катетер.

18. Поместите катетер, шпатель в емкости с дезрастворами.

19. Снимите перчатки. Вымойте и осушите руки.

Примечание:

- перед введением катетера необходимо следить за сохранностью его эластичности, отсутствия в нем трещин;

- соблюдение техники безопасности (кислород вызывает ожоги слизистой);

- каждые 30-60 минут менять положение катетера с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки полости носа.

39. Виды лихорадок: Графически изобразить в температурном листе лихорадки: постоянную, истощающую, извращенную

Виды лихорадок

По высоте различают температуру:

субнормальную — 35 — 36°;

нормальную — 36 — 37°;

субфебрильную — 37 — 38°.

Повышение температуры выше 38° считается лихорадкой, причем от 38 до 39° — умеренной, от 39 до 42° — высокой и от 42 до 42,5° — сверхвысокой.

По длительности лихорадки делятся на:

мимолетную — от нескольких часов до 1 — 2 дней

острую — до 15 дней;

подострую — до 45 дней;

хроническую — свыше 45 дней.

Лихорадка в своем развитии имеет три стадии.

I стадия — постепенный подъем, сопровождающийся резким ознобом, посинением губ, конечностей, головной болью, плохим самочувствием.

II стадия характеризуется максимальным повышением температуры, соппокровов, бредом, галлюцинациями.

III стадия протекает по-разному: при некоторых заболеваниях наблюдается критическое ровождающимся головной болью, сухостью во рту, гиперемией лица, кожных (резкое) или литическое (постепенное) падение температуры.

Постоянная лихорадка характеризуется высокой температурой; колебания между утренней и вечерней температурами не превышают 1° С (бывает при крупозном воспалении легких, брюшном тифе).

Если развивается истощающая, или гектическая, лихорадка, колебания температуры достигают 2—4° С в течение суток (при сепсисе, тяжелом туберкулезе легких и т. д.). Подъем температуры сопровождается ознобом, а падение — обильным потоотделением. Такая температура очень истощает больного.

Извращенная лихорадка (febris inversa) — по характеру и степени такая же, как и гектическая, но утром бывает максимальная температура, а вечером — нормальная. Встречается также при тяжелых формах туберкулеза и сепсисе.

40. Измерять температуру тела больному пациенту, отметить в температурном листе, 37;37,6; 38,4.

Стандарт «Измерение температуры тела в подмышечной впадине»

(термометрия)

Цель: диагностическая: определить температуру тела взрослого пациента.

Показания: наблюдение за функциональным состоянием организма, профилактика внутрибольничной инфекции.

Противопоказания: опрелости, воспалительные процессы в подмышечной области, гиперемия в подмышечной области.

Места измерения температуры тела: подмышечные впадины, полость рта, паховые складки (у детей), прямая кишка.

Приготовьте: медицинский термометр, лоток, салфетки,

температурный лист, ручку с черным стержнем, часы, температурный журнал, емкость с дезраствором, емкость для хранения чистых термометров.

Алгоритм действия:

1 Объясните пациенту цель и ход процедуры, получите его согласие.

2. Проведите декоктаминацию рук на гигиеническом уровне.

3. Усадите или уложите пациента.

4. Возьмите термометр, проверьте его на целостность, посмотрите и встряхните его так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 35°С.

5. Осмотрите подмышечную впадину: при наличии местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры (показания термометра будут выше, чем температура тела).

6. Протрите насухо кожу в подмышечной впадине пациента индивидуальной салфеткой (влажная кожа искажает показания термометра).

7. Поместите термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с телом (попросите пациента прижать плечо к грудкой клетке).

8. Фиксируйте время измерения температуры тела.

9. Извлеките через 10 минут термометр и определите его показания по высоте стояния ртутного столбика.

10. Запишите показания термометра в температурный журнал в виде цифровой записи и в температурный лист в виде графической кривой (черным цветом).

11. Сообщите результаты измерения пациенту.

12. Встряхните использованный термометр и убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар.

13. Продезинфицируйте использованный термометр.

14. Промойте термометр под проточной водой до исчезновения запаха дезинфицирующего средства, вытрите насухо салфеткой, положите в лоток или емкость на салфетку и храните в сухом виде.

15. Вымойте и осушите руки.

41. Продемонстрировать технику измерения АД и отметить в температурном листе.

Стандарт «Измерение артериального давления»

Цель: определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования, определение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы.

Показания: наблюдение за состоянием пациента.

Возможные осложнения: болезненные ощущения в конечности при длительном сдавлении артерии.

Приготовьте: тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный лист.

Алгоритм действия:

1 Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент, как надо себя вести, какие могут быть ощущения.

2. Придайте пациенту удобное положение сидя или лёжа в спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с аппаратом.

Артериальное давление обычно измеряют 1 - 2 раза с промежутками 2- 4 минуты.

3. Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы между ними проходил одни палец плотно закрепите без сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи застежки (крючок, липкая лента).

4. Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке, проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно нулевой отметки шкалы.

5. Определите пульс на локтевой артерий в области локтевой ямки, установив на это место фонендоскоп (давление головки фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут искажены).

6. Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на 20 - 30 мм.рт.ст.

7. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки, следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки

- показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст./с: одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и следите за показаниями манометра.

8. Отметьте показания манометра в момент появления первых звуков (тонов) (величина артериального давления в момент сердечного сокращения - систолическое АД) и в момент исчезновения тонов (артериальное давление в момент расслабления сердца - диастолическое АД); выпустите воздух из манжетки полностью.

9. Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол.

10. Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе диастолическое) и температурном листе.

11. Повторите процедуру, сравните полученные данные.

12. Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирания 70% спиртом.

13. Сообщите пациенту результат измерения АД.

Примечание:

- артериальное давление измеряют на обеих руках, полученные цифры сравнивают.

- артериальное давление может измерять сам пациент, обучите его правилам измерения давления и интерпретации полученных данных.

- нормальное АД 120/80 мм.рт.ст., 130/85 мм.рт.ст.

- артериальная гипотензия 90/60 мм.рт.ст.

- артериальная гипертензия 140/90 мм.рт.ст.

42. Тактика медицинской сестры при обмороке.

Стандарт: Оказание неотложной помощи при обмороке

Цель: Повышение АД,уменьшение гипоксии головного мозга.

Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, стерильные: одноразовые шприцы, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, лоток, лекарственные препараты: нашатырный спирт, 2 мл 25% раствора кордиамина или 2 мл 20% раствора кофеина.

Алгоритм действий:

1. Уложить пациента с опущенными головным или приподнятым ножным концом, если уложить не удается, то усадить с низко опущенной головой.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду

3. Сбрызнуть лицо холодной водой или похлопать по щекам

4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта

5. Ввести п/к или в/м кордиамина 2.0 мл 25% раствора или 2.0 мл 20% раствора кофеина

6. Измерить пульс и АД

7. Наблюдать за состояние пациента

8. Провести беседу о причинах возникновения обморока

43. Продемонстрировать расчет учета и определения водного баланса.

Стандарт «Определение и учет водного баланса»

Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков.

Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора ночи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист.

Алгоритм действии:

1. Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора ночи.

2. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости.

3. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно -пищевого и двигательного режима.

4. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист.

5. Объясните пациенту, что в 6 часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз.

6. Последующие порция мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 600 часов утра следующего дня включительно.

7. Определите в мерной емкости общее количество ночи. Это будет

суточный диурез.

8. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета.

9. Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в организм в листе учета.

10. В 600 часов утра следующего дня пациент сдает лист учета медсестре.

Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством ночи составляет величину водного баланса организма.

Медсестра должна:

- Убедиться, что пациент сможет провести учет жидкости.

- Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

- Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделиться с мочой в норме.

- Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).

- Твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды.

- Учету количества выделенной жидкости подвергаются не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.

- Медсестра высчитывает количество введенной и выведенной ночи за сутки.

Определяется процент выведения жидкости (80% нормальное количество выведения жидкости).

количество выведенной мочи х 100

Процент выведения =

количество введенной жидкости

- Произвести расчет учета водного баланса по следующей формуле:

общее количество выделенной мочи за сутки умножить на 0,8 (80%) = количеству ночи, которое должно выделиться в норме.

- Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости в норме.

- Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитало.

- Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитало.

- Сделать записи в листе учета водного баланса и оценить его.

Оценка результата:

80% - 5-10% - норма выведения (-10-15% - в жаркое время года; +10-15%

- в холодное время;

- положительный водный баланс (>90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отеков (реакция на диуретики или разгрузочные диеты);

- отрицательный водный баланс (10%) указывает на нарастание отеков или неэффективность дозы диуретических средств.

44. Показать методику, технику снятия ЭКГ.

Стандарт: «Техника проведения ЭКГ»

1.Попросить пациента раздеться до покоя, освободить голени от одежды.

2. Уложить пациента на кушетку в положении «лежа на спине».

3. Смазать внутреннюю поверхность предплечий и голеней в нижней трети увлажняющим гелем.

4. На увлажненную кожу поместить металлические пластинки электродов с помощью фиксирующих щипцов.

5. Прикрепить электроды к металлическим пластинкам в следующем порядке:

* К правой руке-красный электрод

* К левой руке-желтый электрод

* К левой ноге- зеленый электрод

* К правой ноге- черный электрод.

6. Смазать места прикрепления электродов на грудной клетке увлажняющим гелем.

7. Прикрепить электроды с помощью резиновых пронумерованных присосок на грудную клетку пациента последовательно в 6 позициях:

* В lV межреберье у правого края грудины

* В lV межреберье у левого края грудины

* Между lV и ребром по левой окологрудинной линии

* В V межреберье по левой среднеключичной линии

* В V межреберье по левой переднеподмышечной линии

* В V межреберье по левой среднеподмышечной линии

8. Включить аппарат ЭКГ, нажать на кнопку «Пуск» и произвести запись ЭКГ (на каждом отведении должно быть записано не менее трех сердечных комплексов).

9. По окончании записи 12 отведений выключить аппарат ЭКГ. Снять электроды пациента.

10. На регистрированной ленте ЭКГ записать фамилию,имя,возраст пациента,дату регистрации ЭКГ.

45. Тактика фельдшера при сердечной астме.

Cтандарт: Оказание неотложной помощи при сердечной астме

Цель: Уменьшение застоя и снижение давления в легочных сосудах, ликвидация кислородного голодания, понижение проницаемости легочных капилляров, нормализация АД

Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, жгуты, стерильные: одноразовые шприцы, системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток, лекарственные препараты: 2 мл лазикса, нитроглицерин.

Алгоритм действий:

1. Придать больному сидячее положение с опущенными ногами.

2. Наложить жгуты на конечности

3. Подать увлажненный кислород

4. Ввести в/в 2 мл лазикса

5. Дать табл. нитроглицерина под язык.

6. Ввести в/в 5000ЕД гепарина на 10 мл 0.9% раствора физиологического раствора

7. Ввести в/в или в/м 1 мл 1% раствора морфина

8. При гипертоническом кризе дополнительно ввести в/в 1 мл клофелина на физ.растворе натрия хлорида

9. При бронхоспазме ввести в/в 2.4%раствор эуфиллина

Примечание: сердечные глюкозиды при инфаркте миокарда противопоказаны, так как они, усиливая сократительную способность миокарда, увеличиают зону некроза.

46. Продемонстрировать технику подсчета пульса, графически записаь в температурном листе: 68;76;84;104,100.

Стандарт «Определение пульса на лучевой артерию»

Цель: определить основные свойства пульса, оценить состояние сердечнососудистой системы.

Показание: наблюдение за состоянием пациента.

Места исследования пульса: лучевая артерия, локтевая, сонная, височная, подколенная, бедренная, тыла стопы.

Параметры пульса: ритм, частота, наполнение, напряжение, величина.

Приготовьте: часы (секундомер), бумагу, ручку с красным цветом, температурный лист.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие, найдите место определения пульса.

2. Придайте пациенту удобное положение - сидя или лежа в расслабленной удобной позе, в спокойном состоянии.

3. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне.

4. Охватите одновременно пальцами своих рук запястье пациента (в области лучезапястного сустава) таким образом, чтобы подушечки 2,3,4 пальцев находились на ладонной (внутренней) поверхности предплечья в проекции лучевой артерия (у основания большого пальца), 1 палец располагайте на тыльной стороне предплечья, Лучевая артерия пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы.

5. Охватите область лучевой артерии, слегка прижимая ее к лучевой кости, определите место пульсации; почувствуйте эластические пульсирующие волны, связанные с движением крови по сосуду.

6. Сравните периодичность колебаний стенок артерии на правой и левой руках пациента. Определите симметричность пульса. Симметричность - это совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению (если пульс симметричен, дальнейшую характеристику дают по одной руке).

7. Определите ритм пульса.

8. Определите частоту пульса.

9. Оцените наполнение пульса.

10. Определите напряжение пульса.

11. Занесите данные исследования пульса в температурный лист - графическим способом (красным цветом), а в лист наблюдения - цифровым способом.

12. Сообщите пациенту результаты исследования.

13. Вымойте и осушите руки.

Примечание:

- в норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-80 ударов в минуту;

- ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, то пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс.

- определение частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитывают количество пульсовых волн (ударов) в течение 1 минуты, следя за временем по часам с секундомером.

- РS в норме - 60 - 80 ударов в одну минуту.

РS > 80 ударов в одну минуту - учащенный - тахикардия.

РS < 60 ударов в одну минуту - уреженный - брадикардия.

- оцените наполнение пульса по степени наполнения артерий кровью, зависят от систолического объема сердца. Различают: пульс полный, пустой, нитевидный.

- напряжение пульса - определяют по той силе, с которой нужно прижать лучевую артерию к лучевой кости до исчезновения пульса.

Различают: пульс удовлетворительного напряжения, напряженный (твердый), ненапряженный (мягкий).

47. Продемонстрировать технику проведения исследования секреторной функции желудка с энтеральным раздражителем.

Исследование целесообразно проводить в специальном кабинете в спокойной обстановке. Больному в положении сидя вводят натощак по задней стенке глотки тонкий желудочный зонд, предлагая спокойно глотать и глубоко вдыхать воздух. При этом для облегчения проглатывания зонда больной должен несколько наклонить голову вперед. Если рвотный рефлекс повышен, зонд вводят через нос или после предварительной анестезии корня языка и зева. Важно, чтобы время от начала введения зонда до извлечения порции натощак не превышало 5 мин (длительность латентного периода возбуждения желез желудка). Для предупреждения попадания в желудок слюны больному предлагают сплевывать ее в лоток.В случае применения энтерального раздражителя важным условием является получение чистого желудочного сока без примеси пробного завтрака. С этой целью через 25 мин после введения через зонд пробного завтрака отсасывают содержимое желудка и в дальнейшем продолжают отсасывать чистый стимулированный желудочный сок

48. Продемонстрировать технику постановки очистительной клизмы.