Г. Обоснование клинического диагноза

ФИО: Бухарбаева Айнур Журабековна, 34 года.

Возраст: 26.08.1981г.р.

Дата поступления: 10.11.2015г.

Жалобы: На боли в правой нижней конечности при ходьбе, отек, невозможность согнуть правую ногу в голеностопном и коленном суставах, наличие сосудистых образований, участков пигментации на всем протяжении правой нижней конечности.

Anamnesis morbi: Данной патологии страдает с рождения. В 1993-94гг. – иссечения ангиом в условиях клиник г. Шымкент, г. Ташкент- без эффекта. В 2004г. окклюзия ветвей поверхностной бедренной и подколенной артерии справа. В 2005 году дважды проводилась склеротерапия венозно-кавернозных гемангиом правой нижней конечности, произведена флебографии правой нижней конечности с пункционной склеротизацией венозных ангиом нижней трети бедра и коленного сустава. В 2008 году в г.Вильнус (Латвия) произведена РЭО крупного шунта глубокой бедренной артерии. 03.2015г. в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена четвертый этап РЭО АВС правой нижней конечности – отмечает положительный эффект. Госпитализирована на очередное этапное лечение.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит,туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Костно–суставная система: полидактилия левой стопы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостенического телосложения. Видимые слизистые чистые.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин.

Пищеварительная система: Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Обе нижние конечности теплые на ощупь.Правая нижняя конечность деформирована за счет сгибательной контрактуры коленного и голеностопного суставов и за счет сгибательной контрактуры II-V пальцев. Отечность в области коленного сустава и стопы справа. На латеральной поверхности нижней трети бедра и тыльной поверхности стопы имеются опухолевидные образование синюшной окраски, пальпация умеренно болезненна. Над образованиями наличие послеоперационных рубцов. Пульсация магистральных артерии не нарушена. Шумовой симптоматики нет.

ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 11.11.2015г.: Hb -112,0 г/л, Er -5,37x 10¹²/л,

L –4,8х 10⁹/л, СОЭ –10мм/час. П-2, С-45, Э-2, М-8, Л-42.

Общий анализ мочи от 11.11.2015.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1025, белок – отр, сахар –отр., пл.эпит.- 2-3в п/зр.,лейк.-1-2. в п/зр.

Биохимический анализ крови от 11.11.2015г: белок –67,0 (N 64-84) g/L, мочевина –3,4 (2,3-8,3)моль\л., креатинин-0,04(N 0,03-0,17) ммоль/л, АЛТ- 8мккат/L, АСТ-11 мккат /L, билирубин –7,5(N 3,4-20,0)мкмоль/л, прямой билир.- 2,8 ммоль/ л. холестерин-3,4.

Коагулограмма от 11.11.2015г: ПТИ-86 %,АПТВ-43, МНО-1,13, фибриноген А–1,8 (N 2-4) g/L, тром. время -20 сек, своб. гепарин-7.

Кровь на микрорекцию от 06.11.2015г. отриц.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 23.10.2015г. отицат.

ИФА на ВИЧ от 23.10.2015г. отриц. № 1101144362.

Группа крови от 11.11.215г. А(IІ) вторая, резус полож,.

ФГ. органов гр.к-ки от 13.01.15г: без особенностей.

ЭКГ от 09.11.2015г: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 81 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГДС от.0911.15г.Закл.: Поверхностный гастрит.

ВЫСТАВЛЯЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Врожденная ангиодисплазия. Множестенные артерио-венозные свищи правой нижней конечности, микрофистулезная форма. Состояние после рентгенэндоваскулярной окклюзии АВС правой нижней конечности, 4 этапа (2004-2015гг.) Состояние после склеротизации (2005г.) и иссечения артеривенозных фистул (1993г.)

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Зав. Отд., к.м.н: Баимбетов А.К.

12.11.14г Осмотр после операции в отделении. 12:00

Жалобы: головокружение, общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 110/70 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Дневник 13.11.15г вр:09:00

Жалобы: общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 68 в минуту. АД: 100/60 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

14-15.11.2015г. Выходные дни под наблюдением мед. персонала.

Рекомендовано:

• Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

16.11.15г Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым Б.К. вр: 08:00 вр:09:00

Жалобы: общая слабость.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 68 в минуту. АД: 110/70 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

· Продалжать лечение по листу назначение

Леч. Врач: Анартаев С.М.

17.11.15г. Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым Б.К. вр: 08:00

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

• Наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

Жалобы: На боли в правой нижней конечности при ходьбе, отек, невозможность согнуть правую ногу в голеностопном и коленном суставах, наличие сосудистых образований, участков пигментации на всем протяжении правой нижней конечности.

Anamnesis morbi: Данной патологии страдает с рождения. В 1993-94гг. – иссечения ангиом в условиях клиник г. Шымкент, г. Ташкент- без эффекта. В 2004г. окклюзия ветвей поверхностной бедренной и подколенной артерии справа. В 2005 году дважды проводилась склеротерапия венозно-кавернозных гемангиом правой нижней конечности, произведена флебографии правой нижней конечности с пункционной склеротизацией венозных ангиом нижней трети бедра и коленного сустава. В 2008 году в г.Вильнус (Латвия) произведена РЭО крупного шунта глубокой бедренной артерии. 03.2015г. в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена четвертый этап РЭО АВС правой нижней конечности – отмечает положительный эффект. Госпитализирована на очередное этапное лечение.

Anamnesis vitae: Вирусный гепатит,туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Костно–суставная система: полидактилия левой стопы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Нормостенического телосложения. Видимые слизистые чистые.

Система органов дыхания Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный звук. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин.

Сердечно –сосудистая система При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя– III ребро, левая– по левой среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 72 в мин.

Пищеварительная система: Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Обе нижние конечности теплые на ощупь.Правая нижняя конечность деформирована за счет сгибательной контрактуры коленного и голеностопного суставов и за счет сгибательной контрактуры II-V пальцев. Отечность в области коленного сустава и стопы справа. На латеральной поверхности нижней трети бедра и тыльной поверхности стопы имеются опухолевидные образование синюшной окраски, пальпация умеренно болезненна. Над образованиями наличие послеоперационных рубцов. Пульсация магистральных артерии не нарушена. Шумовой симптоматики нет.

ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 11.11.2015г.: Hb -112,0 г/л, Er -5,37x 10¹²/л,

L –4,8х 10⁹/л, СОЭ –10мм/час. П-2, С-45, Э-2, М-8, Л-42.

Общий анализ мочи от 11.11.2015.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1025, белок – отр, сахар –отр., пл.эпит.- 2-3в п/зр.,лейк.-1-2. в п/зр.

Биохимический анализ крови от 11.11.2015г: белок –67,0 (N 64-84) g/L, мочевина –3,4 (2,3-8,3)моль\л., креатинин-0,04(N 0,03-0,17) ммоль/л, АЛТ- 8мккат/L, АСТ-11 мккат /L, билирубин –7,5(N 3,4-20,0)мкмоль/л, прямой билир.- 2,8 ммоль/ л. холестерин-3,4.

Коагулограмма от 11.11.2015г: ПТИ-86 %,АПТВ-43, МНО-1,13, фибриноген А–1,8 (N 2-4) g/L, тром. время -20 сек, своб. гепарин-7.

Кровь на микрорекцию от 06.11.2015г. отриц.

ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 23.10.2015г. отицат.

ИФА на ВИЧ от 23.10.2015г. отриц. № 1101144362.

Группа крови от 11.11.215г. А(IІ) вторая, резус полож,.

ФГ. органов гр.к-ки от 13.01.15г: без особенностей.

ЭКГ от 09.11.2015г: Ритм синусовый, правильный, ЧСС – 81 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГДС от.0911.15г.Закл.: Поверхностный гастрит.

12.11.2015г. Операция: Ангиография правой нижней конечности. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерио-венозной мальформации правой голени и подколенной области. Пункционная склероэмболизация ангиом области стопы справа.

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0,5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа антеградно по Селдингеру. Катетер типа JR 4F проведен и установлен в общую подвздошную артерию справа, выполнена ангиография правой нижней конечности. В позднюю артериальную фазу отмечается наличие ангиоматозных узлов в области коленного сустава и бедра справа, с длительными задержками контраста в этих узлах, со сбросом контраста в поверхностные и глубокие вены правой нижней конечности (контрастирование вен происходит на второй-третьей секунде). Источником питания этих узлов является многочисленные артерио-венозные свищи (диаметр афферентных артерий 2-8мм), ветвей поверхностной бедренной, подколенной артерий. Катетеризированы и эмболизированы АВМ ветви поверхностной бедренной артерии справа эмболами “Biosphere 700-900 µM (1фл). Контрольная ангиография – проходимость магистральных артерий правой нижней конечности сохранена в полном объеме. Интенсивность контрастирования ангиоматозных узлов значительно уменьшилась. Далее иглами типа “Бабочка” в количестве 10 игл, катетеризированы венозные мальформации в области стопы справа. Через иглы введен лидокаин 1,0 % -10,0 мл. + омнипак 350 – 5,0 мл + этиловый спирт 90%-10,0мл. Манипуляция осуществлена под рентгенологическим контролем. Иглы удалены. Сухая асептическая повязка. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 40 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений во время операций не было.

В послеоперационном периоде отмечался болевой синдром, отечность в области стопы справа.

Кантр. общий анализ мочи от 13.11.2015.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., пл.эпит.-3-4 п/зр., лейк.-0-1 в п/зр.

Получала: натрия хлорид 0,9%-250,0 №4, Метрид 100мл в/в №5, Азитромицин 500мг по 1таб. 2раза в день №5. местное лечение. Премедикация: промедол 2%-2,0 №1, димедрол 1% №1, брюзепам 20мг-2,0 №1,

Болевой синдром купирован, отечность спала. Выписывается с улучшением в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

Date: 2016-05-25; view: 367; Нарушение авторских прав