Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Жалобы пациента на момент осмотра
|
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ | ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
| Общее состояние:__________ Сознание (ясное, угнетенное, сонлив, отсутствует):_______ Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное):___________ Поведение (адекватное, неадекватное):____________ Тип конструкции (нормастеник, астеник, гиперстеник, осанка, походка):_________________________________________ Выражение лица и глаз (живые, тусклые, ясные, тоскливые): _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Состояние шеи (пульсация сосудов, щитовидная железа, лимфоузлы)______________ _________________________ Кожные покровы и видимые слизистые (окраска, чистота, влажность, эластичность, п/жировая клетчатка, сыпи)_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мышечная система (степень развития, болезненность, тонус, сила, активные и пассивные движения)__________________________________________________________________ __________________________________________________ |
| ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________ _________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых________________ Частота дыхания__________ Глубина дыхания_________ Ритм дыхания ____________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)________________ запах (да, нет) ___________ Грудная клетка участвует в акте дыхания: да нет _________________________ Пальпация грудной клетки (болезненность, голосовое дрожание) Аускультация (характер дыхания, патологические шумы):__________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация области сердца, верхушечного толчка____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Пальпация и определение свойств пульса, ритмичности, частоты, наполнения, напряжение, ___________________________________________________________________________ А/Д на обеих руках_______________________________________________________________ Аускультация (точки аускультации, порядок, ритмичность и звучность тонов, Ч.С.С.):____________ _________________________ | ||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает__________ _________________________ Погрешности в диете (да, нет)_________________ __________________________________________________ Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Осмотр полости рта (наличие и количество зубов, налеты на языке, влажность, язвы):_____________________________________________ _________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Диета № _________________ ________________________ Рост____________________ Вес_____________________ Должный вес_____________ Суточное потребление жидкости________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) ________________________ Нарушение глотания (да, нет) _____________________ Осмотр живота (конфигурация, участие в акте дыхания, напряжение брюшной стенки, глубокая и поверхностная пальпация, определение болезненности, патологические образования)________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени (перкуссия верхней границы печени, пальпация нижней границы, эластичность, болезненность):____________________________________ __________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси___ _________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________ ________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________ Цистостома (да, нет) Осмотр и пальпация с целью выявления отеков____________________________________________ ___________________________________________________________________________ с. Пастернацкого__________ ____________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Нервная система: П поведение (адекватное, неадекватное, активное, пассивное)_________________________________________ 2. Эмоции (положительные, отрицательные)_____________________________________ 3. Настроение (приподнятое, угнетено, депрессивное, и др.)_______________________________________________ 4. Нервно-психическое развитие (интеллект, память, мышление и др.)___________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________ 5. Адаптация (к болезни, к родственникам, окружающим) __________________________________________________ Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________________________________________ | Определение поражения оболочек головного мозга (ригидность мышц затылка, с. Брудзинского, Кернига)_ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Определение поражения ЦНС (Ч.М.Н., чувствительность, тонус мышц, рефлексы, активное движение, чувствительность)__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Спит ночью Да нет Днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация________________________________________________________________ ________________________________________________ Заботится ли о своей внешности________________ ____________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_______________ Слизистые оболочки________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры__________________ _________________________ _________________________ | Температура тела _______________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия_______________ Курение_________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________ ________________________ Отношение к болезни ________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства ______________________ ________________________ Потребность в информации_ ____________________________________________________________________________________________________ Боль________________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______ ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие _________________________ _________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью___________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры____________________________________________ ___________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______ _________________________ Жилищные условия _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи____________________ _________________________ Трудности при общении ___________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________ | Сознание _________________________________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено)________________ ____________________________________________________________________________________________________ Слух (нормальный, снижен)______________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг ___________________________________________________________________________ Трудоспособность (сохранена, нет)___________ __________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры_____________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
Рекомендации пациенту по улучшению качества его жизни
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date: 2016-05-25; view: 383; Нарушение авторских прав