Общие рекомендации и предосторожности при удалении конкрементов

Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном порядке следует провести лечение инфекции мочевых путей. Пациентам с клинически значимой инфекцией и обструкцией перед удалением конкрементов следует в течение нескольких дней дренировать верхние мочевые пути при помощи стента или чрескожной нефростомии.

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к терапевту для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента [32]. Пациентам с некорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

◊ ДУВЛ;

◊ ЧКНЛ;

◊ чрескожная нефростомия;

◊ лапароскопическая хирургия;

◊ открытые операции [32]. Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после коррекции коагулопатии [32], УРС может служить в качестве альтернативного метода, связанного с меньшей частотой осложнений. По сравнению с ДУВЛ и ЧКНЛ при проведении УРС проблема нарушения свертываемости менее выражена.

Ожирение

Ожирение может быть фактором повышенного риска с точки зрения анестезиологического пособия, а также в связи с меньшей эффективностью ДУВЛ и ЧКНЛ (см. разд. «Дистанционная ударно-волновая литотрипсия»).

В случае тяжёлого ожирения УРС является более приемлемым вмешательством, чем ДУВЛ (УД: 2b).

Плотные конкременты

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция моногидрата или цистина, обладают особой твердостью [32]. Чрескожная нефролитотомия

или гибкая УРС является альтернативным методом удаления крупных камней, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты, кроме уратов натрия и аммония, могут быть растворены при помощи орального хемолиза. Послеоперационный мониторинг рентгенопрозрачных камней во время хемолиза проводится при помощи УЗИ, однако может потребовать выполнения повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов камней в мочеточнике, которые не отходят в течение определённого времени и препятствуют пассажу мочи [32]. Она образуется в 4—7% случаях после ДУВЛ [32], главный фактор её формирования — размер камня [32].

Установка мочеточникового стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» [32]. «Каменная дорожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождаться клинической картиной почечной колики, лихорадкой, тошнотой и рвотой либо симптомами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается в обструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23% случаев [32] и приводить к почечной недостаточности [32]. При образовании «каменной дорожки» в единственной почке в 5% случаев отмечается анурия [32].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует с применения консервативных методов в зависимости от предпочтений пациента и его готовности придерживаться протокола динамического наблюдения (табл. 4.15). Таблица 4.15. Лечение «каменной дорожки»

Нумерация от 1 до 3 означает 1, 2 и 3-ю линии терапии.

■ Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения конкрементов при «каменной дорожке» (УД: 1b) [32].

■ Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается дальнейшее лечение.

■ ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них, при отсутствии признаков инфекции мочевых путей и наличии крупных фрагментов [32].

■ Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения «каменной дорожки» [32].

■ Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента назначается при обструкции мочеточника, сопровождаемой клиническими проявлениями, при наличии или отсутствии ИМП.

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабочей группы.