Профилактика осложнений КУЛ

■ Выполнение операции сертифицированными специалистами.

■ Выполнение КУЛ под ретгенотелевизионным контролем (особенно при длительно стоящих камнях).

■ Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка почки к КУЛ.

■ Предоперационное дренирование почки ПН при длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с уретрогидронефрозом выше места расположения камня. Использование направительного проводника при уретероскопии, прекращение лечения ингибиторами агрегации тромбоцитов/антикоагулянтами. Эта мера в ряде случаев может быть необязательной, поскольку УРС может проводиться пациентам с нарушением свертываемости крови, при этом отмечается лишь умеренное увеличение осложнений [32].

■ Обязательное дренирование почки катетером или стентом после КУЛ на 1—3 дня. При непродолжительной и без бужирования устья КУЛ и атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанавливать.

Большинство урологов стандартно устанавливают двойной J-образный стент после УРС, хотя, как показывают результаты нескольких рандомизированных проспективных исследований, обязательное стентирование после неосложненной УРС (с полным удалением конкрементов) не требуется (УД: 1a); стентирование может быть связано с более высокой частотой послеоперационных осложнений [32]. С тем же успехом возможна установка постоянного катетера в мочеточник на более короткое время (1 день).

Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при миграции фрагментов в почку, кровотечении, перфорации, ИМП и беременности). Также стент следует устанавливать во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. Оптимальная продолжительность стентирования неизвестна. Большинство урологов предпочитают устанавливать его после УРС на 1—2 нед. Впоследствии пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.

а-Адреноблокаторы уменьшают неприятную симптоматику, связанную со стентированием мочеточника, и улучшают его переносимость (УД: 1a) [32]. Недавно опубликованный метаанализ приводит доказательства в пользу улучшения переносимости стентирования мочеточника при приёме тамсулозина [32].

Осложнения

Средняя частота осложнений УРС составляет 9—25% [32] (табл. 4.10). Большинство из них незначительны и не требуют вмешательства. Отрыв и стриктура мочеточника являются серьезными осложнениями, но в настоящее время среди опытных хирургов они отмечаются крайне редко (<1%). Предшествующие перфорации являются наиболее важным фактором риска осложнений. Неконтролируемое введение ирригационной жидкости может привести к пиеловенозному рефлюксу с развитием острого пиелонефрита или сепсиса. Таблица 4.10. Осложнения уретерореноскопии*

* Geavlete et al. [32].

Лечение при осложнениях

■ Обязательное дренирование почки: пункционная нефростомия или установка внутреннего стента.

■ Активная противовоспалительная дезинтоксикационная терапия на фоне дренирования при развитии острого пиелонефрита.

■Открытая операция (уретероуретероанастомоз + нефростомия + интубация мочеточника) при отрыве мочеточника.

Окончание

* Рекомендация отнесена к более высокому УД по согласованному мнению рабо-

чей группы.

Чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция (ЧКНЛ)

Можно ли на сегодняшний день считать ЧКНЛ наиболее эффективным методом удаления крупных, коралловидных и осложнённых камней почек? Единственные недостатки ЧКНЛ — её инвазивность, необходимость в наркозе и травматичность как на этапе дренирования почки, так и непосредственно при сеансе, как следствие — больший риск осложнений, особенно на этапе овладения методом. Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария для дренирования почки позволило существенно снизить риск травматических осложнений. Квалифицированная подготовка уролога, знание топографической анатомии и владение ультразвуковыми методами диагностики обязательны для эффективного проведения операции, так как эффективность результата ЧКНЛ и процент осложнений зависят от самого ответственного этапа операции — создания и бужирования рабочего хода (дренирования почки).

В зависимости от места расположения камня вход в лоханку осуществляется через нижнюю, среднюю либо верхнюю группу чашечек. При коралловидных или множественных камнях возможно осуществление двух пункционных каналов. Для облегчения визуализации лоханки и с целью предотвращения миграции разрушенных фрагментов в мочеточник перед операцией выполняют катетеризацию лоханки с пиелографией. Используя электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический, электроимпульсный или лазерный литотриптер, проводят разрушение камня и одновременную литоэкстракцию фрагментов. Специальный кожух, не теряя нефротомического хода, позволяет не только удалять крупные фрагменты, но и препятствует повышению внутрилоханочного давления. Разработка нового миниатюрного эндоскопического инструментария позволила существенно расширить показания к применению ЧКНЛ, даже у детей младшей возрастной группы.

По данным профессора А.Г. Мартова (2005), эффективность ЧКНЛ у детей с коралловидными камнями составила 94%. Чрескожную нефролитолапаксию у детей могут осуществлять только эндоскописты, имеющие достаточно большой опыт выполнения чрескожных операций

у взрослых и сертификат на данный вид деятельности. Операцию заканчивают установкой через нефротомический ход нефростомического дренажа (катетера Фолея или Малеко диаметром не менее чем диаметр нефроскопа).

Предоперационная визуализация

Что касается ЧКНЛ, информацию об органах, расположенных по ходу прохождения инструментов при осуществлении доступа к ЧЛС (например, селезёнке, печени, толстом кишечнике, плевре, лёгком), можно получить с помощью УЗИ или КТ [32].

Положение пациента

Традиционно пациент при ЧКНЛ находится в положении лёжа на животе. Также возможно выполнение операции в положении лёжа на спине с подложенным под поясницу валиком или без него. Оба положения одинаково безопасны. Достоинствами положения лёжа на спине при ЧКНЛ являются [32]:

◊ меньшая длительность операции;

◊ возможность одновременного ретроградного трансуретрального вмешательства;

◊ более удобная позиция хирурга;

◊ более лёгкая анестезия.

Заболевания сердечно-сосудистой и лёгочной систем не позволяют больному длительно находиться на животе.

Пункция

Расположение толстой кишки на пути доступа к почке может привести к её повреждению. Хотя такие повреждения случаются довольно редко, они более вероятны при операции на левой почке и положении больного на животе. Предоперационная МСКТ с контрастированием либо интраоперационное УЗИ позволяют идентифицировать ткани, расположенные между кожей и почкой, уменьшая риск повреждений кишечника [32]. Пункция лоханки должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем с предварительной ретроградной пиелографией либо под УЗИ-наведением.

Дилатация

Расширения чрескожного доступа осуществляется с помощью металлических телескопических бужей, одиночных или баллонного тефлоновых дилататоров. Разница в результатах в большей степени зависит от подготовленности и опыта оперирующего хирурга, чем от выбора инструмента [32].

Нефростомия и стентирование

Решение вопроса об оставлении нефростомического дренажа после ЧКНЛ зависит от нескольких факторов, среди которых:

наличие резидуальных конкрементов;

◊ вероятность повторной нефроскопии в ближайшем послеоперационном периоде;

◊ значительная интраоперационная кровопотеря;

◊ мочевой затёк;

◊ обструкция мочеточника;

◊ возможная стойкая бактериурия из-за инфекционных конкрементов;

◊ единственная почка;

◊ геморрагический диатез;

◊ планируемый чрескожный хемолиз. Бездренажной (tubless) ЧКНЛ называется литотрипсей, которая выполняется без установки нефростомического дренажа. Если не устанавливается ни нефростомический дренаж, ни мочеточниковый стент, такую операцию называют полностью бездренажной (total tubless) ЧКНЛ. Выполнение полностью бездренажной ЧКНЛ возможна при МИНИ-ПЕРКе и в несложных случаях, что позволяет сократить время пребывания в стационаре без каких-либо отрицательных последствий для пациента [32].

Противопоказания

К противопоказниям к ЧКНЛ следует отнести все противопоказания к общей анестезии. Также она противопоказана пациентам, получающим антикоагулянтную терапию. Последние должны тщательно наблюдаться до и после операции. Антикоагулянтная терапия должна быть прекращена перед проведением ЧКНЛ (за 2—3 дня) [32]. Другие важные противопоказания:

◊ неконтролируемая ИМП;

◊ атипичная интерпозицию кишечника;

◊ опухоль в зоне предполагаемого операционного доступа;

◊ потенциально злокачественная опухоль почек;

◊ беременность.

Осложнения ЧКНЛ (табл. 4.11)

■ На этапе пункции.

◊ Пункция через лоханку или межшеечное пространство.

◊ Ранение крупных сосудов в момент пункции или бужирования.

◊ Ранение плевральной полости или органов брюшной полости,

сквозная перфорация лоханки. ◊ Образование подкапсульной либо паранефральной гематомы.

■ На этапе выполнения операции и после неё.

◊ Потеря нефротомического хода и необходимость повторных пункций.

◊ Ранение слизистой оболочки лоханки или межшеечного пространства с развитием кровотечения.

◊ Создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке.

◊ Острый пиелонефрит.

◊ Тампонада лоханки сгустками.

◊ Отхождение или неадекватное функционирование нефростомического дренажа.

Таблица 4.11. Осложнения, связанные с чрескожной нефролитотрипсией

Профилактика осложнений ЧКНЛ

■ Квалифицированная сертифицируемая подготовка специалистов по эндоурологии.

■ Трансуретральное дренирование почки катетером как возможность выполнения пиелографии и создание условий для пункции, профилактика миграции фрагментов.

■ Владение ультразвуковой диагностикой позволит минимизировать процент осложнений на этапе пункции.

■ Установка в лоханку страховой струны позволит при любой ситуации восстановить нефротомический ход.

■ Недопустимо неконтролируемое введение ирригационных растворов.

■ Предоперационная антибактериальная терапия, соблюдение правил асептики и адекватная функция нефротомического дренажа сводят риск развития острого пиелонефрита к нулю. При развитии прогрессивно нарастающих гематом, кровотечений или гнойнодеструктивного пиелонефрита показано открытое оперативное вмешательство (ревизия почки, ушивание кровоточащих сосудов, декапсуляция почки).

В табл. 4.12 указаны рекомендованные методы удаления конкрементов в зависимости от их размеров и состава.

Для конкрементов больших размеров (более 2 см) или высокой плотности, плохо поддающихся ДЛТ, чрескожное удаление камня — лучшая альтернатива для лечения МКБ. Эффективность одноэтапной ЧКНЛ достигает 87—95%. При удалении крупного и коралловидного камня высокой эффективности 96—98% достигают комбинированным примене-

Таблица 4.12. Принципы активного удаления камней почек

нием ЧКНЛ и ДЛТ. В то же время низкая плотность мочевых камней и высокая эффективность ДЛТ, быстрое отхождение фрагментов по мочевым путям делают метод приоритетным при дроблении даже крупных камней почек. Исследование отдалённых результатов (5—8 лет) применения ДЛТ у детей не выявило ни у одного больного травматического повреждения почки (Дзеранов Н.К., 1998).

Date: 2016-05-25; view: 412; Нарушение авторских прав