Хирургическое лечение

Основные рекомендации по удалению конкрементов

Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.

Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.

Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.

Показания к активному удалению камней мочеточника

■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения

■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.

■ Сохраняющаяся обструкция.

■Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).

■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.

Показания к активному удалению камней почек

■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики

ВМП.

■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

■ Обструкция, вызванная конкрементом.

■ Инфекция.

■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).

■Конкременты >15 мм.

■ Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.

■ Желание пациента.

■ Сопутствующие заболевания.

■ Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия).

Принципы активного удаления камней мочеточника

Для камней различных отделов мочеточника и состава в табл. 4.7 представлены приоритетные методы удаления.

Часто необходимо выполнение нескольких сеансов ударно-волновой дистанционной литотрипсии (ДЛТ) при использовании её в качестве монотерапии (ДЛТ in situ). Большие и «вколоченные» или длительно располагающиеся в одном месте мочеточника камни (более 4—6 нед) требуют наибольшего количества сеансов ДЛТ и применения дополнительных лечебных мероприятий, поэтому в подобной ситуации на первый план выходит контактная уретеролитотрипсия (КУЛ). На сегодняшний день Американская, Европейская и Российская ассоциации урологов выработали принципиально единую тактику при выборе метода удаления камней мочеточников (см. табл. 4.7).

Видеоэндоскопическая минимально инвазивная ретроперитонеальная и лапароскопическая хирургия — альтернатива открытой операции, и оба этих метода показаны только в тех случаях, когда ДЛТ и КУЛ невыполнимы. В то же время при оценке эффективности ДЛТ, КУЛ и их комбинации доказана 99% эффективность удаления камней мочеточников, поэтому показания к лапароскопии и открытой операции — крайняя редкость.

Принципы активного удаления камней почек

Успешность применения ДЛТ зависит от физико-химических свойств камня, а также анатомо-функционального состояния почек и верхних мочевых путей. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия служит неинвазивным и наименее травматичным методом удаления мочевых камней. Все современные литотриптеры, независимо от источника генерации ударных волн, создают ударно-волновой импульс, который,

Таблица 4.7. Принципы активного удаления камней мочеточника

не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям.

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;

■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;

■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).

Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8).

Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни

имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов.

Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.

Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ

■ Специальная подготовка врача.

■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).

■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.

■Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.

■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.

Противопоказания к ДЛТ

■ Беременность [32].

Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32].

■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей

■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.

■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32].

■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.

■ Выраженное снижение функций почки (более 50%).

Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32].

Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци-

ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС

Стентирование при конкрементах в мочеточнике

В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно ААУ и ЕАУ в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [32]. В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создаёт более благоприятные условия для эффективного дробления [32].