Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Глава 1. Общие сведения о возбудителях гриппа и других ОРЗ





МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

 

 

«УТВЕРЖДАЮ»

в количестве ________ экз.

НАЧАЛЬНИК

ГЛАВНОГО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ МО РФ

 

«__»____________ 2013 г.

 

 

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ГРИППА

Указания

По диагностике, лечению и профилактике

В Вооруженных Силах Российской Федерации

МОСКВА


Указания подготовлены в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ под руководством профессора Жданова К.В. (Главный инфекционист МО РФ) при участии профессора Халимова Ю.Ш. (Главный терапевт МО РФ), профессора Харитонова М.А. (Главный пульмонолог МО РФ), профессора Щеголева А.В. (Главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ), профессора Огаркова П.И. (Главный эпидемиолог МО РФ), профессора Иванова А.М. (Главный лаборант МО РФ), доцента Захаренко С.М, кандидата медицинских наук Львова Н.И., кандидата медицинских наук Сидорчука С.Н., Мальцева О.В., Гришина И.М., Передельского Е.В.

Указания предназначены для войсковых врачей и военно-медицинских специалистов – инфекционистов, терапевтов, реаниматологов, эпидемиологов, бактериологов и вирусологов.

Могут быть использованы в качестве учебного пособия для курсантов и слушателей военно-медицинских учебных заведений.


Оглавление

ВВЕДЕНИЕ.. 5

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВОЗБУДИТЕЛЯХ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ.. 6

Глава 2. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ.. 9

Глава 3. ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ.. 10

Глава 4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.. 14

Глава 5. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГРИППЕ И ДРУГИХ ОРЗ.. 25

Глава 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.. 26

Глава 7. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ВАРИАНТЫ ОРЗ. ФОРМУЛИРОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.. 33

Глава 8. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОРЗ.. 35

8.1. Двигательный режим.. 35

8.2. Диета. 35

8.3. Противовирусная терапия. 35

8.4. Антибактериальная терапия. 39

8.5. Патогенетическая терапия. 42

8.6. Интенсивная терапия больных гриппом и другими ОРЗ. 43

Глава 9. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОРЗ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.. 52

Глава 10. ДИСПАНСЕРНО-ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.. 57

Глава 11. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ГРИППЕ И ДРУГИХ ОРЗ.. 57

Глава 12. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.. 58

Приложение 1. ПОЛОЖЕНИЕ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ (НЕШТАТНОМ) ИЗОЛЯТОРЕ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ.. 64

 


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АДВ – аденовирус

АДВЗ – аденовирусное заболевание

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВВЭ – военно-врачебная экспертиза

ВГА – вирус гриппа А

ВГВ – вирус гриппа В

ВП – внебольничная пневмония

ВПГ – вирус парагриппа

ВС – Вооруженные Силы

ГА – грипп типа А

ГВ – грипп типа В

ДДН – диспансерно-динамическое наблюдение

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИДС – иммунодефицитное состояние

ИТП – инфекционно-токсическая почка

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИТЭП – инфекционно-токсическая энцефалопатия

КВ – коронавирус

КВЗ – коронавирусное заболевание

КФК – креатинфосфокиназа

КФК-МВ – креатинфосфокиназа фракция МВ

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПМ – лечебно-профилактические мероприятия

МКП – миокардиопатия

МПП – микоплазма пневмонии

НВЛ – неинвазивная вентиляция легких

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОПечН – острая печеночная недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВЗ – острые респираторные вирусные заболевания

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ – острые респираторные заболевания

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПГ – парагрипп

ПДКВ – предельное давление конца выдоха

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РВ – риновирус

РВЗ – риновирусное заболевание

РНК – рибонуклеиновая кислота

РСВ – респираторно-синцитиальный вирус

РСВЗ – респираторно-синцитиальное вирусное заболевание

ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром

ХЛ – хламидии

ЦВД – центральное венозное давление

ЦГСН – центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЭВ – энтеровирус

ЭВЗ – энтеровирусные заболевания

H – гемагглютинин

N – нейраминидаза

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и др.) проникают в организм через верхние дыхательные пути, колонизируют и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их, определяя тем самым возникновение основных синдромов заболевания – синдромов поражения респираторного тракта на различных его уровнях.

ОРЗ вирусной этиологии часто называют «острыми респираторными вирусными инфекциями» (ОРВИ), однако методически правильнее их называть «острые респираторные вирусные заболевания» (ОРВЗ), т.к. термин “инфекция” обозначает только простое присутствие микроба в организме, в то время как речь идет о заболевании – конкретной форме проявления инфекционного процесса. Термин «катар верхних дыхательных путей» также не соответствует современным представлениям об ОРЗ, т.к. воспаление может быть не только катаральным, но и экссудативным, гнойным или гнойно-некротическим. К тому же воспаление при ОРЗ может захватывать не только верхние отделы дыхательных путей, но и распространятся на нижние отделы.

Особенностями ОРЗ являются их убикватная распространенность –регистрируютсяповсеместно,поражают все слои населения (в том числе имущие и неимущие), все возрастные группы (в том числе дети и пожилые), полиэтиологичность – причиной ОРЗ могут быть более 200 различных возбудителей, преимущественно вирусных. Этот факт, а также уникальная изменчивость вируса гриппа определяют глобальный характер эпидемий, малую эффективность вакцинопрофилактики и, соответственно, неконтролируемость ОРЗ. Полиморфизм клинических проявлений с одной стороны и сходство клинической симптоматики с другой, определяют сложность клинической диагностики одельных нозологических форм ОРЗ (грипп, парагрипп и т.д.) и, следовательно, частые ошибки в лечении, главным образом, этиотропном.

Каждый взрослый человек в среднем в год болеет 1-2 раза ОРЗ, школьник – 2-4 раза, ребенок дошкольного возраста – 4-8 раз.

Военно-эпидемиологическое значение гриппа и ОРЗ определяется, прежде всего, их ведущим положением в инфекционной заболеваемости военнослужащих (80-90% от общего количества инфекционных заболеваний в год). Единые условия жизнедеятельности и постоянное перемешивание личного состава способствуют активной передаче возбудителей, циркулирующих в воинских коллективах или заносимых извне. Во время эпидемических вспышек гриппа и других ОРЗ переболевает до 30% и более военнослужащих, а сезонные подъемы заболеваемости растягиваются на 3-4 месяца, что оказывает отрицательное влияние на поддержание боеготовности ВС. Помимо гриппа А и В (особенно в неэпидемические по гриппу периоды) значительный уровень заболеваемости обусловлен аденовирусами (20-90%), хламидиями и микоплазмами (до 10% и более всех этиологически расшифровываемых ОРЗ). Другие возбудители как вирусной, так и бактериальной этиологии, менее значимы в патологии военнослужащих, но участвуют в формировании смешанной (сочетанной) инфекции (до 70% всех ОРЗ). Высокий уровень заболеваемости личного состава, особенно призываемых контингентов, возможность тяжелого течения болезни, серьезных осложнений (пневмонии и др.) и летальных исходов от них, отсутствие или недостаточная эффективность средств этиотропной терапии, иммуно- и экстренной профилактики определяют актуальность гриппа и других ОРЗ для ВС.

Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВОЗБУДИТЕЛЯХ ГРИППА И ДРУГИХ ОРЗ

 

Этиология. ОРЗ могут быть обусловлены большим числом различных этиологических агентов. К ним относятся вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы свыше 100 серотипов, энтеровирусы 60 серотипов, реовирусы 3 серотипов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса), бактерии (стрептококки, стафилококки, легионеллы и др.), хламидофилыC. psittaci, C. pneumoniae, микоплазмыM. pneumoniae (таблица 1).

 

Таблица 1

Возбудители острых респираторных заболеваний

Вирусы Атипичные возбудители Бактерии
Гриппа типов А, В и С Парагриппа I, II, III и IV типов Аденовирусы (~60 серотипов) Респираторно-синцитиальный вирус (2 серотипа) Коронавирусы (4 серотипа) Риновирусы (> 100 серотипа) Энтеровирусы (> 60 серотипов) Реовирусы (3 серотипа) Метапневмовирусы Бокавирусы Микоплазмы Хламидии и хламидофилы Стрептококки Стафилококки Моракселлы Гемофильная палочка Клебсиеллы Легионеллы и др.

 

ОРЗ, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмами, хламидиями), называют, соответственно, «респираторными микоплазмозами», «респираторными хламидиозами». ОРЗ бактериальной этиологии встречаются самостоятельно очень редко и, как правило, выступают суперинфекциями при ОРЗ вирусной этиологии. ОРЗ, вызванные условно-патогенными бактериями, встречаются у лиц с иммунодефицитными состояниями (ИДС), которые развиваются у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями или тяжелом течении ОРВЗ, тем самым являются интеркуррентными. Следует учесть, что некоторые возбудители могут вызывать заболевания, не отнесенные к группе ОРЗ, но иметь клинические формы, которые протекают с респираторными синдромами (например, менингококковая инфекция, цитомегаловирусная инфекция, Ку-лихорадка, корь, краснуха и т.д.).

ОРЗ могут иметь и смешанную вирусно-вирусную, вирусно-бактериальную, вирусно-микоплазменную и т.д. этиологию. Доля таких ОРЗ особенно в неэпидемический по гриппу период и в организованных коллективах может достигать 70%.

Вирусы гриппа (Influenza viruses) относятся к РНК-содержащим вирусам (Riboviridae), семейству Orthomyxoviridae. Выделяют три рода вирусов гриппа: А (Influenzavirus A), В (Influenzavirus B) и С (Influenzavirus C).

В составе вирусов гриппа присутствуют различные антигены: внутренний антиген, который включает в себя рибонуклеиновую кислоту (РНК) и белок (рибонуклеопротеид, RNP, S-антиген), белково-липидная внутренняя мембрана (М-антиген). В наружной оболочке (суперкапсид, поверхностный антиген, V-антиген) вириона содержится гемагглютинин (H), нейраминидаза (N) и липидная оболочка.

Гемагглютинин имеет 16 подтипов (H1-H16), а нейраминидаза – 9 подтипов (N1-N9). Вирусы гриппа, принадлежащие к одному серотипу, обладают сходными S- и М-антигенами, но отличаются по V-антигенам: H и N. Вирусы гриппа А имеют разный набор подтипов H и N, что определяет видовую восприимчивость и, соответственно, распространенность среди различных видов животных (свиньи, морские котики, лошади), птиц (водоплавающие и перелетные) и у человека.

Изменение H или N обусловливают появление новых подтипов вируса внутри типа А. Вирусы гриппа типа А быстро изменяются, образуя новые подтипы и антигенные варианты. У вирусов гриппа А обнаружено две разновидности антигенной изменчивости, связанной с изменением антигенных свойств H и N: «антигенный дрейф» – незначительные изменения антигенной структуры вирусов гриппа, возникающие в пределах подтипа и приводящие к появлению нового сероварианта вируса; «антигенный шифт (сдвиг)» – резкое изменение антигенной структуры, приводящее к появлению новых подтипов, которые вызывают более тяжелые по течению и более массовые по характеру распространения эпидемии гриппа и пандемию.

Согласно современной номенклатуре вирусов гриппа принятой ВОЗ в 1980 году, при обозначении штамма вируса гриппа указывают тип вируса (А, В, С), место выделения (для человека) или естественного хозяина (для животных – лошадь, утка, свинья и др.), лабораторный номер штамма и год выделения. У вирусов гриппа А в скобках указывают еще и подтипы гемагглютинина (H), нейраминидазы (N), например: А/California/04/2009 (H1N1).

Вирусы парагриппа (ВПГ) относятся к группе РНК-содержащих вирусов, порядку Mononegavirales (геном представлен единой негативно-нитевой РНК), семейству Paramyxoviridae (от греч. myxa – слизь, para – около), подсемейству Paramyxovirinae, роду Respirovirus (вирусы парагриппа человека 1 и 3 типов) и роду Rubulavurus (вирусы парагриппа человека типа 2, 4а и 4в). В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека.

Вирусам парагриппа свойственна стабильность антигенной структуры. Парагриппозные вирусы агглютинируют эритроциты человека 0(I) группы крови, кур, морских свинок, обезьян. Специфические иммунные сыворотки тормозят реакцию гемагглютинации. Гемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела строго специфичны.

Аденовирусы (АДВ) человека относятся к ДНК-содержащим вирусам, семейству Adenoviridae (от греч. αðnvoç – железа, гланды), роду Mastadenovirus (от греч. µαstoç – молочная железа). Внутри родов выделяют группы, для которых типична связь с одним хозяином или узким кругом хозяев (человек, овцы, птицы и т.д.). Аденовирусы на основании гомологии ДНК, а также по уровню онкогенности (для новорожденных хомяков), гемагглютинирующим характеристикам и патогенности для человека подразделяют на 7 подгрупп (А, В, С, D, E, F, G). Подгруппа может состоять из нескольких серотипов (типов). В настоящее время известно более 90 серотипов аденовирусов. Около 40 из них выделены от человека и объединены в группу HAdV-A (Нuman AdenoVirus type A). Серотипы аденовирусов выделенных от человека и различающиеся в антигенном отношении, нумеруются арабскими цифрами (например, HAdV5 – аденовирус человека 5 типа).

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) человека относится к РНК-вирусам, порядку Mononegavirales, семейству Раrаmухоviridae, подсемейству Pneumovirinae, роду Pneumovirus. Существуют два серотипа РСВ – серотипы А и В.

Риновирусы человека (РВ, HRV – human rhinovirus) – РНК содержащие вирусы, относятся к семейству Picornaviridae (Pico (греч.) – очень маленький, rna – РНК), роду Rhinovirus (rhinos (греч.) – нос), который объединяет виды: риновирус человека А (HRV-A – серотипы 1, 2, 7, 9, 11, 15, 16, 21, 29, 36, 39, 49, 50, 58, 62, 65, 85, 89), риновирус человека В (HRV-B – серотипы 3, 14, 72) и неклассифицируемые серотипы (4-6, 8, 10, 12, 13, 17-20, 22-28, 30-38, 40-48, 51-57, 59-61, 66-71, 73-84, 86-88, 90-100). В настоящее время различают более 100 серотипов риновируса человека.

Коронавирусы человека (КВ, HCoV – human coronavirus) относятся к РНК-содержащим вирусам, отряду Nidovirales, семейству Coronaviridae, роду Coronavirus (номинативный род) и роду Torovirus (ToV).

Энтеровирусы (ЭВ) – РНК-вирусы, относящиеся к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, виды Human enterovirus A, B, C и D. Вирусы рода Enterovirus объединены морфологическими, физико-химическими свойствами: не имеют липидной оболочки, устойчивы к эфиру и pH 3-10. Их классифицируют на виды и серотипы по геному, физико-химическим и серологическим свойствам и патогенности для человека и животных.

Особенностью ЭВ является то, что энтеровирус одного и того же серотипа может вызвать различные клинические проявления и наоборот, сходные клинические проявления могут быть обусловлены разными энтеровирусами. Однако, энтеровирус серотипа 70 является возбудителем острого геморрагического конъюнктивита, энтеровирус серотипа 72 – вирусного гепатита А (Болезни Боткина).

Реовирусы входят в состав семейства Reoviridae (род Reovirus) и представлены 3 серологическими типами. Вирусы широко распространены в природе и выделяются от человека, домашних животных, грызунов, крупного рогатого скота, свиней и птиц. Вирионы сферической формы, обладают двумя каспидными оболочками и имеют диаметр 60-80 нм. На поверхности наружного каспида находится гемагглютинин, представляющий собой типоспецифический антиген.

Хламидии и хламидофилы, входящие в порядок Chlamydiales, являются грамотрицательными облигатными внутриклеточными паразитами человека и животных, содержащие РНК и ДНК, имеющие клеточную стенку. Размножаются только внутри связанных с мембраной вакуолей в цитоплазме клеток восприимчивых макроорганизмов.

В соответствии с классификацией порядок Chlamydiales входят четыре семейства. Семейство Chlamydiaceae разделено на два рода: Chlamydia (собственно хламидии) и Chlamydophila (хламидофилы). Род Chlamydia включает три вида, из которых Chlamydia trachomatis является типовым представителем и исключительно паразитом человека. Род Chlamydophila включает шесть видов, из которых Chlamydophila psittaci включает штаммы, для которых основными хозяевами являются птицы. Все они могут передаваться человеку, вызывая орнитоз. Chlamydophila pneumoniae является первичным патогеном человека, остальные виды первичные патогены животных. Хламидии и родственные им микроорганизмы широко распространены в природе. Помимо человека, они выявлены еще более чем у 200 видов млекопитающих, птиц и амеб.

Микоплазмы относят к роду Mycoplasma, семейству Mycoplasmatacеae, классу Mollicutes. Класс Mollicutes подразделяется на три порядка, 4 семейства, 6 родов и включает в себя около 100 видов. Наиболее изучено на сегодняшний день семейство Mycoplasmatacеae, которое включает 2 рода: род Ureаplasma и род Mycoplasma. Человек является естественным хозяином по крайней мере 12 видов микоплазм. От человека выделено 9 видов микоплазм, однако в инфекционной патологии дыхательных путей имеет значение только один вид – M.pneumoniae.

Прочие возбудители бактериальнойприроды. Помимо описанных выше возбудителей ОРЗ, инфекции со сходными клиническими симптомами могут вызывать стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки и некоторые другие агенты.

Date: 2016-05-25; view: 1028; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию