ПОМОЩЬ КОНСУЛЬТАНТА-ПСИХОФАРМАКОЛОГА

Многие психотерапевты, в том числе психиатры, прибе­гают к помощи психофармакологов, когда возникает необ­ходимость в дополнительном медикаментозном лечении. Хотя при таком содействии мы повышаем вероятность того, что будут сделаны наилучшие назначения, однако воз­никают и определенные проблемы. Расщепление единства терапевт-фармаколог может привести к тому, что терапевт будет отделять медикаментозное лечение от психотерапев­тического процесса. Несмотря на то, что выписывать ле­карства может консультант, который видит пациента пе­риодически, главным авторитетом для пациента все равно остается психотерапевт. Могут возникнуть те проблемы, которые мы уже обсуждали. Если консультант начинает снижать дозу, пациент может реагировать так, словно те­рапевт готовится прекратить лечение. Следует применять все отмечавшиеся выше меры предосторожности, и те­рапевту необходимо исследовать, как пациент воспри­нимает лекарства, как если бы они были выписаны самим психотерапевтом. Поступая таким образом, мы к тому же способствуем удержанию переноса в кабинете психоте­рапевта.

Необходимо обратить внимание на возможные рас­щепления в сознании пациента между консультантом и психотерапевтом.

Мужчина-гомосексуалист начал терапевтическое лечение с женщиной-психологом. Перед этим его время от време­ни консультировал мужчина-психофармаколог, который выписывал ему легкие транквилизаторы для снижения тревоги. Пациент настаивал на продолжении отношений с психофармакологом, несмотря на отсутствие каких бы то ни было симптомов, требовавших применения ле­карств. Терапевт не чувствовал необходимости иссле­довать эти отношения.

Через какое-то время стало ясно, что, будучи гомо­сексуалистом, пациент испытывал страх перед терапией с женщиной. Наличие другого специалиста-мужчины придавало ему уверенности и даже позволяло ему иссле­довать свои чувства по отношению к женщинам. В этом случае медикаменты использовались для прикрытия. Важнее было наличие консультанта в качестве защиты против сильной зависимости и сексуальной близости с женщиной.

Мужчина, находясь в состоянии депрессии, избегал интроспекции как способа осознания и источника для начала изменений. Он посещал разных психофармаколо­гов, которые прописывали ему целый ряд лекарств. Нако­нец, он нашел психофармаколога, которому поверил, и начал следовать его рекомендациям.

По истечении нескольких лет стало очевидно, что его депрессия, хоть и сдерживалась лечением, но продолжала калечить его жизнь. Он все больше отдалялся от жен­щины, которую любил, и, наконец, подумал, что ему нужно что-то делать с собой и со своей депрессией.

Он нашел психодинамически ориентированного пси­хиатра и захотел начать лечение. Несмотря на то, что его новый психиатр мог выписывать лекарства, пациент по­просил его позволить ему консультироваться у своего прежнего психофармаколога. Признавая амбивалент­ность пациента и учитывая тот длинный путь, который он прошел до этого, психиатр согласился и начал лечение в ситуации этого внутреннего расщепления.

Данный пациент нуждался в привычном для себя при­еме лекарств для того, чтобы допустить более травми­рующее воздействие терапевта.

парадоксальное воздействие лекарственных препаратов

Один терапевт рассказал мне, что он несколько лет про­водил интенсивное лечение сильно заторможенного па­циента, у которого в процессе лечения невозможно было высвободить скрытые агрессивные намерения и связан­ные с ними аффекты. Каждый раз, когда пациент касался

больной для него темы, у него усиливалось проявление различных симптомов заболевания, поэтому его гнев уменьшался, и он отвлекался. В течение одного такого периода у него развился устойчивый психоз, и терапевт прописал ему курс медикаментозного лечения.

В период приема лекарств пациент стал открыто выска­зывать позывы к убийству не только своей жены и других членов семьи, но и терапевта. Терапевт осознал, что теперь, когда пациент принимает лекарства, он стал чувствовать се­бя спокойнее. Он понял, что теперь может обсуждать те про­блемы, от которых он в прошлом отстранялся из страха. Употребление лекарств успокоило не только пациента, но и терапевта. Такое изменение ситуации позволило рабо­тать с материалом, которого избегали годами.

В данном примере психотропное лечение имело необыч­ный дополнительный целевой объект — контрперенос.

заключительные замечания

Последний клинический пример иллюстрирует, как пра­вильное применение лекарственных препаратов способст­вует продвижению терапевтического процесса. Они не яв­ляются внутренне чуждыми друг другу. Когда медикаменты используются по правильным с клинической точки зрения показаниям, в интересах пациента, то трудно представить, как в долговременной перспективе их применение будет противоречить интересам психотерапии. Терапия должна реалистично подходить к явлениям жизни. Опасность существует тогда, когда механическое устранение симп­тома полностью подменяет собой настойчивые попытки человека изменить свою личность.

Для психотерапевта основным лозунгом является «пси­хологический подход». Медикаменты, кроме своего фи­зиологического воздействия, всегда будут иметь психоло­гический эффект. Работа психотерапевта и заключается именно в том, чтобы настроиться на эти мысли и чувства и внести их в открытый терапевтический диалог. В этом смысле таблетки становятся зернами в мельнице пере­носа, доступными для психологического переваривания.

глава 15. реалии повседневной практики

В самом начале моего обучения, доктор Джек Юволт, дирек­тор нашей клиники, привлек наше внимание к сильному сопротивлению и упорному молчанию, характерному для процесса лечения пациентов с выраженными нарушениями. «Они не должны ни о чем тревожиться»,—убеждал он. «Поза­ботьтесь лишь о том, чтобы у вас было удобное кресло!» Это замечание, сделанное мимоходом, затронуло те тонкие связи, которые существуют между реальными базовыми потребностями работающего психотерапевта и требова­ниями терапии. Обстановка и распорядок работы должны быть удобны для терапевта и при этом соответствовать структуре лечения.

Наряду с эмоциональной депривацией, возникающей при следовании установке на поддержание нейтрального отношения к пациенту, терапевт страдает и от недостатка более простых вещей, находясь постоянно в одной и той же комнате, ограниченный четырьмя стенами. Я знал одну пожилую женщину-терапевта, которая однажды весной решила перенести свою практику в тихий внутренний дворик. Этот дворик был большим, тихим, очень краси­вым, и принадлежал ей одной. Через месяц она вернулась в кабинет. Все это время ни она сама, ни ее пациенты не могли сконцентрироваться; их слишком отвлекала бур­ная жизнь вокруг них. Внутренний мир души казался им менее привлекательным. Очевидно, что обстановка каби­нета должна быть комфортабельной, но не отвлекающей.

обустройство кабинета

При организации и меблировке своего кабинета имейте в виду, что следует создать такую рабочую обстановку, которая позволяла бы сосредоточиться и удовлетворяла нас с точки зрения удобства, не усложняя при этом тера­певтическую задачу для нашего пациента. Например, хотя

вполне допустимо иметь на столе фотографии членов семьи, болезненная для пациента реальность нашей лич­ной жизни будет тормозить обременяющие перенос фан­тазии, если эти фотографии будут находиться прямо перед его лицом. Произведения искусства, фотографии, книги и другие подобные предметы, отражая наш личный вкус, имеют более универсальное значение; они могут напра­вить перенос, но не могут его приостановить или затор­мозить.

В целом, чем более постоянным остается окружение, тем больше оно сливается с фоном, позволяя внутренним образам пациента выйти наружу. Частые перестановки, замена мебели, отбрасывают пациента назад, во внешнюю действительность, вновь усиливая его сопротивление реальности. Терапевт растет, развивается и изменяется (хотя, надо надеяться, не радикально и не постоянно), и все перемены в его жизни, конечно, будут отражаться на обстановке кабинета, однако ему следует помнить о ра­зумном балансе между внесением изменений и сохране­нием постоянства.

Нужно уделить серьезное внимание звуконепроницае­мости кабинета. Мне думается, наиболее разумный способ защиты от шумов состоит в том, чтобы расположить каби­нет в цокольном этаже, под землей. Звукоизоляция каби­нета должна обеспечить, как минимум, защиту от внешних звуков, в особенности от человеческих голосов. Шум уличного движения теряется в лабиринте предсознатель-ного, а ясная и четкая человеческая речь — нет. Прора­ботав несколько лет психотерапевтом в психиатрической клинике, я стал принимать пациентов дома. Я был изум­лен, ощутив, насколько снизилось мое напряжение и уве­личилась возможность расслабления, когда я перестал слышать голоса проходящих людей, телефонные звонки и объявления службы информации клиники.

Особенности психотерапевтической практики накла­дывают и особые требования в отношении шума и физиче­ской активности. Например, детский терапевт, пациенты которого плачут и кричат, бегают и прыгают по комнате, может столкнуться с проблемами, работая в кабинете, на­ходящемся над квартирой соседа, чувствительного к шуму.

Я был знаком с детским терапевтом-женщиной, которой только по этой причине приходилось изменять уже сложив­шийся метод работы. Она постоянно получала нарекания от хозяина помещения, связанные с прыжками и прочим шумом, раздававшимся из кабинета (например, люстры в офисе этажом ниже начинали раскачиваться). Она ловила себя на том, что ведет своих маленьких, но очень активных пациентов к столу с играми, вместо того, чтобы дать им воз­можность выразить свою фантазию в движении. Эти стра­тегии совершенно не подходили ни ее методу, ни ее пациен­там. Она пришла к мысли о необходимости найти новое помещение, которое могло бы поглощать энергию, выделя­емую во время ее практических занятий, а не подавлять ее.

Расстановка мебели может иметь совсем неожиданные последствия. Бывали случаи, когда терапевта отшвыривал в сторону (или ему доставалось еще сильнее) отчаянный порыв паранойяльного пациента к свободе. Поэтому крес­ло терапевта не должно стоять между дверью и пациентом.

Дистанция между пациентом и терапевтом определя­ется ощущением личного комфорта. Для некоторых тера­певтов важно находиться на достаточном удалении, чтобы не относящиеся к делу звуки или движения не становились объектом пристального внимания пациента. Другие тера­певты относятся к этому вполне безразлично. В том слу­чае, когда пациент перемещает свой стул по направлению к терапевту, последний также может передвинуть свой стул, чтобы чувствовать себя комфортнее.

часы

Часы — это тот весьма незначительный предмет обста­новки, которому в психотерапии принадлежит огромная роль. В течение аналитического часа именно терапевт, а вовсе не пациент должен следить за временем. Время ан­тирегрессивно и антисновидно, и сосредоточение на нем подавляет полет воображения в фантазии переноса. Сле­довательно, нам не нужно, чтобы часы были обращены к пациенту. Размещение их где-то за спиной пациента позволяет терапевту следить за ходом времени, не отвле­кая внимания пациента. Такое расположение дает воз-

можность избежать быстрых взглядов украдкой на наруч­ные часы или часы, висящие в отдаленном углу. Следует избегать громко тикающих часов. Они становятся похо­жими на китайскую пытку капающей водой для любого, кто ценит время, проведенное с терапевтом.

салфетки

Другой небольшой предмет, имеющий огромный симво­лический смысл, — это коробка с салфетками. Многие пациенты, впервые войдя в мой кабинет, сразу замечали коробку с салфетками рядом с креслом пациента. Часто они говорили: «Я рад видеть, что вы приготовились. Они мне понадобятся!» Иногда при выходе из кабинета пациент может взять несколько салфеток «на дорогу». Они ста­новятся переходным объектом, который расширяет зону присутствия терапевта за пределы его кабинета. Отсутствие коробки с салфетками большинство пациентов обычно бессознательно расценивает как то, что терапевту тяжело переносить, когда пациенты грустят и плачут. Поскольку печаль — неизбежная составляющая аналитической тера­пии, наличие поддержки в виде салфеток указывает на то, что кабинет — это место, где плачут. Люди, которые боятся зависимости или нуждаются в резко очерченных границах между ними и терапевтом, могут отказаться пользоваться салфетками терапевта. Многие конфликты в отношениях переноса могут разворачиваться вокруг маленькой, незна­чительной коробки с салфетками. Среди предметов, входя­щих в инструментарий психотерапевта, коробка с сал­фетками — на первом месте.

комната ожидания

Спокойная, удобная комната с прилегающей к ней туалет­ной комнатой, способствует более плавному переходу пациента к терапевтическому сеансу и выходу из него. Многие люди приходят на сеанс пораньше для того, чтобы только посидеть в комнате ожидания. Здесь появляются первые элементы регрессивного поведения, когда внеш­ний мир временно уходит из психики. Журналы, которые

доступны абсолютно везде, читаются только в этой обста­новке. Статьи, которые пациент может здесь найти, часто имеют существенное значение как для его прошлой жиз­ни, так и сегодняшних конфликтов. Содержания таких статей можно коснуться в самом начале терапевтического сеанса, и этот прием может быть повторен несколько раз. Предрегрессивное состояние пациента перед аналитиче­ским сеансом настраивает его на получение более глубо­кого впечатления от прочитанного материала. Такой материал похож на дневные остатки сновидений: на тера­певтическом сеансе вокруг него могут кристаллизоваться латентные, конфликтные темы.

Желательно, чтобы комната ожидания была тихой. В ней не должно быть слышно того, что происходит в каби­нете. Чтобы эмоции из кабинета психотерапевта не про­никали за его пределы, можно использовать генератор белого шума. Пациенты не должны настраиваться на то, что им следует говорить тише, как только они входят в ка­бинет психотерапевта. Новым пациентам будет неприятно увидеть в комнате ожидания засыхающие или погибшие комнатные растения, старые, вышедшие несколько ме­сяцев назад журналы и голые стены, даже если пациенты со стажем и не замечают такой явной демонстрации не­гостеприимности.

После аналитического сеанса многие пациенты на­правляются в туалетную комнату. Здесь, в одном из приват­ных мест, определенным нашей культурой, они могут как-то продолжить аналитическую работу или начать расслабляться, прежде чем выйдут во внешний мир.

расположение кабинета

Расположение рабочего кабинета в доме терапевта или где-то еще зависит, по моему мнению, только от личного предпочтения. Я работал и так, и так, и если бы почувст­вовал, что одно из мест имеет особые преимущества для проведения психотерапии, то давно бы предпочел именно его. Что касается проведения психотерапии дома, я хотел бы лишь предостеречь, что подобное размещение каби­нета должно учитывать потребности семьи и что сама

семья должна быть готова к ежедневной рутине психотера­певтической практики. Постоянное вмешательство семей­ной жизни в практику не способствует созданию нейтраль­ной среды, необходимой для проявления бессознательных фантазий пациента. Не только пациент, но и терапевт пребывает в напряжении, уделяя слишком много внима­ния внешней реальности. Но иногда размещение кабинета дома создает возможность узнать что-то совершенно не­ожиданное для себя:

Однажды поздним вечером меня попросили принять муж­чину, который, по описанию, имел выраженную склон­ность к самоубийству. В тот момент мой рабочий кабинет не был изолирован от жилой части дома, и когда я пошел, чтобы принять этого пациента, то взял с собой свою собаку по кличке Фауст, чтобы она не лаяла и не будила моих детей.

Войдя в кабинет, собака нашла себе тихий угол и устроилась там в полудреме. Пациент рассказывал мне свою несчастную историю. Когда аналитический сеанс стал подходить к завершению, я спросил о его суици­дальных чувствах. Он откинулся назад и стал говорить спокойно и с непередаваемым чувством человека, опре­деленно решившего покончить с собой. Вдруг при его словах моя собака приподняла голову, насторожила уши и стала повизгивать. Затем пес встал и в ужасе бросился к двери, ища выход. Я извинился перед пациентом, мягко заметив, что старый Фауст живет в доме психиатра, и он очень чувствителен к теме самоубийства.

Первобытное стремление к смерти проходит через многие коммуникативные барьеры и у людей, и у собак. Я навсегда запомнил этот эпизод, в котором ясно видна сила невербальной аффективной коммуникации.

Основное теоретическое возражение против того, чтобы иметь кабинет дома заключается в том, что эти условия препятствуют развитию переноса. Домашний прием если в чем-то и убедил меня, то разве что в психологической силе бессознательного переноса. При том, что пациенты видят происходящее вовне — например, как мои дети входят и вы­ходят из бокового входа в дом,— они воспринимают меня

по-разному: как отца двух девочек-близняшек, отца двух мальчиков, отца трех мальчиков, отца трех мальчиков и де­вочки, отца мальчика и девочки, как женившегося повторно и имеющего две семьи, как разведенного мужчину, по-преж­нему использующего этот кабинет или как живущего с семьей в другом месте и просто снимающего этот кабинет. Можно напомнить о том, что Фрейд открыл явление переноса и исследовал его на протяжении более сорока лет, находясь при этом в стенах своего домашнего кабинета.

В том случае, когда психотерапевт принимает пациен­тов в домашних условиях, проблемой для него становится изоляция от научного сообщества. Следует обязательно участвовать в учебных или научных встречах с коллегами, чтобы иметь возможность частого профессионального об­щения. Это делает ум открытым для новых идей, но вмес­те с тем убеждает, что вы по-прежнему работаете, основы­ваясь на проверенных, «старых» истинах. Работа в группе или в клинике предоставляет терапевту возможность ежедневного общения с людьми без оглядки на перенос. Более широкая социальная среда может оказать терапевту даже более эффективную поддержку, если список его пациентов слишком перегружен суицидальными пациен­тами, пациентами с агрессивным отыгрыванием или с раз­рушительными формами психоза.

деньги

Обсуждая первичное интервью, я указал на комплекс мо­тивов, так или иначе связанных с отношением к деньгам. Деньги — столь же непростая тема, как и секс, и при ее об­суждении используют такие же завуалированные и по­тайные приемы. В обоих этих вопросах важно, чтобы терапевт действовал прямо и понимал, что он делает. Финансовые договоренности не следует связывать с необ­ходимой пациенту терапией. Плата за психотерапию — исключительно деловой вопрос. Хотя из реакций пациен­та на стоимость лечения или на необходимость оплаты пропущенных сеансов можно извлечь полезный тера­певтический материал, это не может быть самоцелью при обсуждении данного вопроса.

Многие терапевты заявляют, что у пациентов не будет достаточной мотивации к лечению, если они не платят за него. Я никогда не считал такие утверждения правиль­ными, пока работал в клинике в те времена, когда оплаты третьей стороной практически не существовало. Некото­рые мои пациенты платили, например, пятьдесят центов за сеанс, и можно было бы только мечтать, чтобы таким простым фактором как деньги можно было объяснять успех или неудачу терапевтического лечения. К сожале­нию, разнообразные несчастливые обстоятельства челове­ческих жизней оказывают значительно большее влияние на успех лечения, чем чувствительная и мотивирующая пациента сумма оплаты.

Фрейд изменил свой взгляд на мотивационную значи­мость денег, когда были проведены первые исследования в клинике Берлинского психоаналитического института (Eissler, 1974). Он заметил, что пациенты, которые платят мало, вполне успешно проходят курс лечения. Фактором, считавшимся более важным, чем оплата лечения, была длительность лечения; действительно, лечение мало пла­тящих пациентов проходило дольше, чем обычно. Кроме того, оказалось, что эти пациенты чаще опаздывают и про­пускают сеансы. Очень возможно, что анакликтически зависимые и чрезвычайно симбиотически привязанные пациенты будут дольше проходить терапию при низкой ее оплате. Однако я должен сказать, что, исходя из опыта собственной клинической практики, я пришел к выводу, что главными факторами, определяющими длительность лечения, являются природа переноса, способность его проработки, а также состояние контрпереноса. Конечно, если бы продолжительность лечения зависела только от денег, то понять взаимоотношения терапевта и пациен­та было бы гораздо проще.

Так как значительная часть негативного переноса может быть скрыта в установке пациента и его поведении, связанном с деньгами, терапевт дает разъяснения, четко рассказывая об основных правилах, касающихся порядка и формы оплаты, а также оплаты пропущенных сеансов. Отслеживая все отклонения от правил, можно увидеть, что за поведением в финансовых вопросах скрываются чувства.

Политика терапевта в отношении оплаты пропущенных сеансов может меняться в зависимости от его финансового положения, общей финансовой политики коллег, его загру­женности терапевтической работой и желаниями данного конкретного пациента. Однако здесь должны существовать и определенные стандарты. Когда ситуация чересчур от­крыта, появляется слишком большое пространство для отыгрывания вовне не только у пациента, но и у терапевта. Когда финансовые отношения прозрачны, то и терапевту, и пациенту сразу становится ясно, если что-то идет не так. Ощущение вины и дискомфорта в отношении оплаты за услугу, основанную на любви и эмоциональной привя­занности, заставляет многих психотерапевтов прятать свои финансовые дела «под ковер» своего Супер-Эго. Связанный с оплатой гнев пациента частично исходит из тех же ис­точников. Когда на ранних этапах жизни человек получал любовь и заботливое внимание только от матери, то вопро­сы, связанные с оплатой, не входили в сферу его жизнен­ного опыта. Бессознательное ожидание в переносе состоит в том, что терапевт будет играть роль, сходную с мате­ринской, и при этом пациент чувствует злость, что за такие отношения надо платить.

Некоторые терапевты утверждают, что они берут пла­ту за пропущенные сеансы только тогда, когда пациент что-то отыгрывает вовне. Такая позиция терапевта нала­гает на него роль всевидящего и всемогущего судьи. В по­добном случае отыгрывание рассматривается как ненорма­тивный акт, не способствующий пробуждению переноса при регрессивном направлении лечения, а пациенту отво­дится пассивная роль. Такая установка работает против совместной работы. Многим пациентам плата за пропу­щенные сеансы дает ощущение свободы: можно пропус­кать сеансы, не чувствуя при этом особой вины. Они ду­мают, что могут не ходить на сеансы столько, сколько считают необходимым. При этом у них не возникает мыс­ли, что они наносят терапевту финансовый ущерб. Эта идея может показаться им бессмысленной, если ее вы­сказать так открыто. Зачем мне посещать сеансы, пока я не буду достаточно к этому мотивирован? Действитель­но, есть люди, которые вступают в отношения только

«задом наперед». Они говорят «здравствуйте», говоря «до свидания». Без такого лавирования они, возможно, не смогут перенести жар тесных отношений трансфе-рентно-ориентированной терапии.

В психотерапии деньги можно сравнить с молчанием. И то, и другое обладает способностью обострять осозна­ние терапевтом своих чувств по отношению к пациенту. Неприятные элементы контрпереноса становятся неиз­бежными, бросая вызов способности терапевта к пони­манию и умению превратить это понимание в технику общения. Практическая ясность в отношении финансовой политики повышает его шансы извлекать преимущества из этого уникального источника переноса.

расписание и рабочая нагрузка

Как правило, психотерапевты работают много и очень преданны своему делу. Страсть к работе благословенна, но при этом обязательно следует серьезно отнестись к воз­можному неумышленному перекосу, связанному со сниже­нием внимания к личной жизни. Можно оказаться в поло­жении, когда наносишь ущерб своей семье и самому себе, пренебрегая личной жизнью и проводя все время на рабо­те, залечивая раны пациентов. Терапевту следует быть реалистичным в ограничении своего рабочего дня и об­щей нагрузки. Работа и только работа при отсутствии какой бы то ни было разрядки делают психотерапевтов не только скучными, но и склонными к депрессии людьми. Конкретное расписание строится исходя из внутренних возможностей. Прием двух или максимум трех суицидаль­ных пациентов является пределом для большинства тера­певтов. Напряженность и сложность работы в таких случа­ях весьма высока; часто приходится тратить много времени на телефонные разговоры. Когда мы оказываемся в такой ситуации, не нужно делать ее совершенно невыносимой, записывая на прием еще одного суицидального пациента. Невозможно выдержать большую нагрузку. То же самое относится к импульсивным, отыгрывающим погранич­ным пациентам. Для каждого такого пациента требуется длительный период проработки, прежде чем возникнут

стабильные отношения. Если спрашивать, стоит ли в этот период принимать других пациентов с такими же расстрой­ствами, ответом будет «нет», их уже и так слишком много. Естественно, если работать с пограничными состояниями в условиях стационара, то у терапевта будет больше энергии и других человеческих ресурсов для лечения таких пациен­тов. Но даже в этих условиях хорошо бы обращать внима­ние на внутренний психический «термометр», показываю­щий терапевту, насколько он загружен. Терапевт по своей сути является человеческим терапевтическим инструмен­том и как таковой он обладает хрупкостью, свойственной человеку. Пренебрежение к своей личности оказывает отрицательное влияние на профессиональную эффектив­ность терапевта.

Продолжительность сеанса обычно составляет 45-50 минут. Сомневаюсь, что более короткий сеанс будет эф­фективен для аналитической психотерапии. Всегда про­ходит несколько минут, прежде чем пациент в процессе беседы дойдет до более глубоких уровней своей проблемы. Это обычно занимает от 15 до 20 минут, хотя некоторые пациенты на определенных этапах лечения уже готовы и ждут не дождутся момента, когда можно будет войти в кабинет терапевта. Время дает возможность пациенту справиться с болезненным материалом. Слишком корот­кий сеанс, например, 30 минут, может вызвать у пациента ощущение, что терапевт не склонен к длительным и глубо­ким разговорам. Желательно оставаться в пределах «часа» и существенно не продлевать и не сокращать сеанс. Такое строгое соблюдение времени — еще один способ контроля за контрпереносом со стороны и терапевта, и пациента. Чаще всего возникающее у терапевта чувство вины за то, что пациент не получил терапевтической помощи и облег­чения, заставляет терапевта регулярно продлевать сеансы для данного пациента. Такое мини-депрессивное поведе­ние со стороны терапевта полезно пациенту не больше, чем воспитание матерью, подверженной чувству вины. С другой стороны, когда пациент находится в кризисе, начинает вытирать слезы в первый раз за месяцы или даже годы терапии, внезапно открывается с совершенно новой стороны или оказывается в середине бурного рассказа, —

в таком случае необходимо Продлить время сеанса. Это обычное проявление эмпатии.

Что касается времени, которое остается между сеан­сами... В самом начале практики я позволял себе между сеансами стандартные 10 минут. Вскоре я обнаружил, что мне нужно было сделать не так уж много телефонных звонков, чтобы специально выделять на них по часу или два в день, а мои записи не были настолько объемными и регулярными, чтобы поглощать много времени. Я ловил себя на том, что стою и жду, прохаживаясь по кабинету, своего следующего пациента, который обычно находился в таком же состоянии по другую сторону двери. Я стал работать в соответствии с реально сложившейся ситуа­цией и отошел от 10-минутного интервала между сеансами. Я получал наслаждение от своей работы и, заканчивая работу с одним пациентом, с нетерпением ожидал прихода следующего. Другие терапевты могут вести себя по-иному и восстанавливать силы во время перерыва. С практи­ческой точки зрения, поскольку пациенты нередко опаз­дывают или вообще пропускают сеансы, у меня хватает времени позвонить, ответить на необходимые звонки и сделать необходимые записи.

курение, еда, разговоры по телефону

В последние несколько лет наши культурные установки в отношении курения изменились. Все меньше и меньше пепельниц видно в залах ожидания, особенно в клиниках, а теперь их не стало и в комнатах ожидания и приемных кабинетах многих психотерапевтов. Но курение по-прежне­му остается важной темой. Для пациентов это один из обще­принятых способов самоуспокоения и снятия напряжения, несмотря на то, что несет в себе потенциал саморазру­шения. Разумеется, для некоторых этот аспект самораз­рушения является сильной мотивацией к продолжению ку­рения. В любом случае, многие пациенты будут спрашивать разрешения курить, есть или пить в кабинете терапевта.

Я всегда вспоминаю ответ покойного доктора Элизабет Цетцель на просьбу пациентов закурить во время анали­тического сеанса. Доктор Цетцель обычно курила одну

сигарету за другой весь сеанс. Если пациент, находясь в этом облаке дыма, просил разрешения закурить, то она ему отказывала. Когда пациент протестовал и говорил, что она сама непрерывно курит, терапевт объясняла: «То, что вызывает тревогу у вас, — хорошо для терапии. То, что вызывает тревогу у меня, — для терапии плохо!»

Многие пациенты будут говорить, что это помогает им раскрепоститься, почувствовать себя уютнее и что это достаточно веская причина, чтобы разрешить им заку­рить, поесть или попить на сеансе. Что касается меня, то я отвечаю таким образом: мне не нравится дым и я не хочу, чтобы он сопровождал меня весь день и всю неде­лю. Что же касается еды и питья, я считаю, что меня слишком бы отвлекали размышления на тему, может ли негативный перенос проявиться в том, что кофе будет разлит по ковру моего кабинета. Обжегшись на молоке, дуют на воду; я научился этому очень быстро и не хочу создавать пациенту лишнюю возможность раздражать меня. Я предпочитаю следить за материалом своего контр­переноса по-другому; существует бесконечное количество его проявлений, помимо еды и питья. И опять же некото­рые терапевты могут посчитать такое отношение слиш­ком строгим. Возможно, так оно и есть, но крайне важно, чтобы терапевт определил комфортные для себя условия и при этом был практичным, реалистичным и последо­вательным в их поддержании.

Вопрос телефонной связи очень важен, так как он каса­ется доступности терапевта. У терапевта всегда существует двойная ответственность: быть доступным для пациента, который сидит напротив него, и быть потенциально доступ­ным для других пациентов при чрезвычайных обстоятель­ствах, которые могут сложиться вне стен терапевтического кабинета.

Во время сеанса я почти никогда не отвечаю на телефон­ные звонки. На моем автоответчике записана инструкция пациентам перезвонить позже или продолжать звонить при возникновении экстренной необходимости. Настойчивый телефонный звонок служит для меня сигналом, что в дан­ном случае моя доступность для кого-либо извне оказы­вается приоритетной по сравнению с текущей работой,

и я поднимаю трубку. Я считаю для себя важным разъяснять пациентам, что я не отвечаю на телефонные звонки во вре­мя аналитического сеанса. Я чувствую, что пациентам очень тяжело раскрывать свои болезненные эмоции и ужасные события жизни, и это несправедливо, если им приходится сдерживаться, пока терапевт отвечает на звонки, которые почти всегда могут подождать. Пациент — не автомат, кото­рый можно включить и выключить. Кроме того, мазохизм многих пациентов будет заставлять их отрицать свои нега­тивные чувства, возникающие в такие моменты.

Терапевты часто могут выбирать между подключением к службе ответов на телефонные звонки и автоответчиком. И тот, и другой способ имеют преимущества и недостатки. Человек, отвечающий на звонок, создает у пациента впе­чатление, что на другом конце провода есть кто-то живой, кто может объяснить, как нас найти, если мы находимся вне кабинета, и в случае необходимости будет искать нас, пока не найдет. Ранним зимним утром, когда еще темно и холодно, эта полезная телефонная служба будет ловить вас дома, прежде чем вы направитесь в кабинет, чтобы сообщить, что ваш первый пациент отменил встречу. Несмотря на то, что автоответчик является механическим устройством и часто лишает людей желания говорить, тем не менее он дает пациенту возможность оставить необходимое сообщение, полное аффективного заряда. При лечении зависимых пограничных пациентов такие известия часто становятся огромным благом. Эти люди получают от звонка огромное облегчение, звоня несколь­ко раз в день и оставляя длинные сообщения. Они верят в то, что таким образом смогут добраться до терапевта. Автоответчик, как и терапевт, должен позволять оставлять длинные сообщения и принимать много таких сообщений. И с экономической точки зрения автоответчик имеет преимущество перед специальной службой ответов на зво­нки. Те обычно удваивают свою оплату после первого года работы. И опять же выбор того или другого средства зависит и от личного стиля терапевта и от тех клиниче­ских случаев, с которыми приходится иметь дело, и не в последнюю очередь — от качества службы приема звонков там, где работает терапевт.

Следует ли делать номер своего домашнего телефона общедоступным? Если вы имеете дело с большим коли­чеством пациентов, выражающих негативные отношения в переносе через странные и несвоевременные телефон­ные звонки, вы без колебаний должны удалить номер ваше­го домашнего телефона из справочника. Достаточно не­скольких телефонных звонков, в которых прозвучала бы угроза жизни вашим жене и детям, и тогда вы сразу почувст­вуете предел своих возможностей. Если же пациенты не так пугающе требовательны к терапевту, то, возможно, обще­доступность номера домашнего телефона принесет некото­рую пользу. Обычно многие пациенты для полной уверен­ности в терапевте хотят знать, что номер его домашнего телефона им доступен. Скорее всего, они никогда не позво­нят. Когда у них нет возможности получить домашний телефон, они могут постоянно названивать в кабинет, чтобы удостовериться в том, что могут найти терапевта.

заключительные замечания

В повседневной терапевтической практике существует много деталей, которые можно было бы включить в эту главу. Я постарался познакомить читателя с теми из них, которые, по моему мнению, являются предметом постоян­ного интереса при клинических обсуждениях. Основной принцип был очень удачно сформулирован доктором Джеком Юволтом: так как психотерапевтический процесс требует значительных психических затрат, следует, исходя из этого, создать такую обстановку и организацию приема пациента, чтобы она давала терапевту чувство комфорта, безопасности и реалистичной удовлетворенности. Этого можно достичь, постоянно имея в виду цели терапии, ее ограничения и понимая, что необходимо наличие ра­зумного баланса между личными и терапевтическими интересами. Терапевту не нужно проявлять больше мазо­хистского самопожертвования, чем пациенту.

глава 16. избранная методическая литература

Есть книги, к которым человек возвращается снова и сно­ва. Они развивают не только наши технические навыки, но и нашу профессиональную компетентность и филосо­фию. Суть терапевтической работы состоит в том, чтобы снова и снова проверять и перепроверять верность всех ранее сделанных открытий. При чтении этих книг мы чув­ствуем пробуждение интереса, поскольку они проливают свет на наши ежедневные открытия.

Приведенный ниже список¹ не претендует на полноту, а содержит избранную литературу, перечисленную в хро­нологическом порядке. Заинтересованные терапевты, безусловно, дополнят этот список в зависимости от своих собственных интересов и пристрастий.

зигмунд фрейд (Sigmund Freud)

«Советы врачу, занимающемуся психоаналитическим лечением» (1912)

«О начале лечения»(1913)

«Воспоминание, повторение и переработка» (1914)

«Заметки о любви в переносе» (1915)

«Из истории одного детского невроза» (1918)

«Заметки об одном случае невроза навязчивых состо­яний», включая «Приложение» и «Оригинальную за­пись случая»(1909)

«Конечный и бесконечный анализ» (1937)

«Конструкции в анализе» (1937)

«Толкование сновидений» (1900)

«Практика толкования снов в психоанализе» (1911)

«Заметки о теории и практике толкования сновидений» (1923)

¹ Прямым шрифтом помечены статьи и главы работ, курси­вом — книги.

Эти работы поражают своей ясностью и конкретно­стью советов. Читающие их впервые изумляются и вос­хищаются богатством приведенного в них клинического материала и относительной свободой от метапсихологии. Читателей ошеломит и буквально заставит трепетать редкое умение Фрейда говорить о повседневной клиниче­ской практике. Статья, посвященная любви в переносе, написана человеком, обладающим исключительной лите­ратурной одаренностью; она отражает эмпатическое осо­знание реалистических элементов в эмоционально насы­щенном переносе. Описание двух клинических случаев позволяет проследить за ходом мысли гения в процессе совершения открытия и содержит замечания и размышле­ния, которые вызывают у читателя восхищение, согласие или возражения. Читая «книгу сновидений», можно про­пустить первую библиографическую главу. Однако следует иметь в виду, что это историческая книга, в основе кото­рой лежит биография Фрейда. Написанная вскоре после смерти его отца, она содержит много описаний снов само­го Фрейда. Это исключительно интересный пример по­пытки самоанализа. В работе приведено много клини­ческих случаев, развивающих понимание клинической практики. Не отвлекайтесь на метапсихологию, клиниче­ские описания хороши сами по себе. Две статьи о сновиде­ниях посвящены тому, «как это делается», и наполнены конкретными практическими советами. Статья, написан­ная в 1937 году, незадолго до смерти Фрейда, содержит некоторые из его последних суждений о методах и возмож­ностях аналитической терапии и теории психоанализа.

шандор ференци (Sandor Ferenczi)

«О методе психоанализа» (1919) «Проблема завершения анализа» (1927) «Эластичность психоаналитической техники» (1928) «Детский анализ в анализе взрослых» (1931) «Исторический обзор некорректных методов психо­аналитической техники» (в соавторстве с Отто Ран-ком, 1923).

Полеты воображения Ференци могут вас изумить или вызвать возражения, но при этом на вас обязательно произведет впечатление широкий спектр и изобретатель­ность терапевтических подходов и техник этого пионера психоанализа. В течение многих лет Ференци был вопло­щением терапевтического совершенства — его рекомен­довали самым трудным пациентам, а также пациентам, потерпевшим неудачу в психотерапии. Ференци заслужил самую высокую оценку Фрейда. Его энергия, клинический такт, эмпатия и уверенность заметны в его трудах. Многие вопросы, о которых он писал, так и остались неразре­шенными, в частности, вопрос о степени активности терапевта.

рут мак-брунсвик (Ruth Mack-Brunswick)

«Дополнение к работе Фрейда "Из истории одного дет­ского невроза"» (1928)

Здесь собрано все самое сложное из того, что связано с интерпретацией сновидений. В данной статье описано, как сны используются для диагноза и оценки защитных стилей, интерпретаций, реконструкций, прогноза продол­жения курса лечения и его завершения. Эта статья приме­чательна тем, что в ней названо реальное имя пациента Фрейда, известного ранее как Вольфсманн (Человек-Волк). Когда Фрейд был тяжело болен и не мог принять этого пациента, обратившегося к нему в связи с новым обостре­нием, он направил его к Мак-Брунсвик.

герман нунберг (Herman Nunberg)

«Воля к выздоровлению» (1926) «Проблемы терапии» (1928)

Один из основателей Венского кружка, Нунберг — великолепный мастер проникновения в иррациональные мотивы поиска и продолжения терапии пациентом.

джеймс стрэйчи (James Strachey)

«Характер терапевтической работы в психоанализе» (1934)

С откровенной прямотой Стрэйчи подчеркивает «пре­образующий» эффект живых трансферентных интерпрета­ций. Он делает акцент на смягчении Супер-Эго вследствие идентификации с благотворными функциями терапевта. Такой взгляд содержит истоки современных видов терапии, связанных с объектными отношениями; эти терапевти­ческие методы фокусируются на эффектах симбиоза в пере­носе. Стрэйчи — основной переводчик двадцати четырех томов Полного собрания сочинений Фрейда на английский язык.

элла фримен шарп (Ella Freeman Sharpe)

«Техника психоанализа: семь лекций» (1930) «Анализ сновидений» (1937) «Психоаналитик» (1947)

Бывший преподаватель литературы, Шарп стала од­ним из первых английских аналитиков. Любую затронутую ею тему она превращала в литературное золото. Шарп чрезвычайно компетентна в вопросах клиники, весьма чувствительна к бессознательным корням языка, а ее об­щение с пациентами является образцом гуманистического такта.

теодор райк (Theodor Reik)

«Сюрприз и психоаналитик» (1937) «Слушание третьим ухом» (1948)

Иногда подозревали, что у Райка больше чем три уха. Он был мастером интуиции и проникновения в бессо­знательное. От Райка вы приобретете доверие к интуиции и наличию резонанса бессознательного терапевта с бессо­знательным пациента. Эти работы — несложные (неме-

тапсихологические) клинические подходы к применению «контрпереноса» задолго до того, как он стал предметом, заслуживающим уважения.

микаэл балинт (Michel Balint)

«Конечная цель психоаналитического лечения» (1934)

«Изменение терапевтических целей и методов в пси­хоанализе» (1949)

«Новое начало и параноидная и депрессивная позиции» (1952)

«Базисный дефект» ( 1968)

Балинт, венгр по происхождению, был сподвижником Ференци, своего аналитика и учителя. Им обоим была свойственна душевная теплота и страсть к клинической работе. Сделав акцент на глубокой регрессии и проявляя мужество при лечении трудных пациентов, Балинт инте­грировал детский анализ Мелани Кляйн в лечение взрос­лых. Множество клинических подходов Балинта в насто­ящее время нашло отклик в философии лечения Кохута, центром которой является эмпатическое принятие.

эдвард гловер (Edward Glover)

«Общепринятая техническая практика: Анкетное иссле­дование» (1939) «Техника психоанализа» (1955)

Если человек решит, что аналитическая техника не до­пускает разнообразия, то, пролистав страницы опросника Гловера, изданного в 1938 году, он вскоре откажется от та­ких мыслей. Поразительно, что многие «классические» аналитики, труды которых сейчас украшают домашние библиотеки, имели чрезвычайно широкий спектр техник. Британская практичность Гловера очевидна читающему его учебник, который полон полезных советов на каждый день для активно практикующего терапевта, а также теоре­тических обобщений для тех, кто имеет склонность к кон­цептуальному осмыслению фактов.

ФРИДА ФРОММ-РАЙХМАНН (Frieda Fromm-Reichmann)

«Принципы интенсивной психотерапии» (1950)

Фромм-Райхманн была добрым и мудрым терапевтом, она «никогда не обещала вам райские кущи». Тем не менее ее текст — это настоящие «райские кущи»! Кажется, что цве­ты ее клинического опыта и человеческой мудрости ни­когда не завянут. Фромм-Райхманн была среди первых терапевтов, занимавшихся психотерапевтическим лече­нием пациентов с сильными нарушениями психики и пси­хотиков. Ее книга позволила создать аналитическую струк­туру и дать рациональное обоснование интенсивной работы с неневротическими пациентами в стиле, лишен­ном харизматической эксцентричности. Она предложила модель, которая была хорошо согласована с повседневной клинической практикой психотерапевта.

гарри Стэк салливен (Harry Stack Sullivan)

«Психиатрическая беседа» (1954)

Возможно, единственным величайшим талантом среди уроженцев Америки в области научной и практической психиатрии был Гарри Стэк Салливен. Многие его работы трудно понять; но, глубоко в них вникнув, вы будете возна­граждены. В большинстве из них нашло отражение исклю­чительное понимание Салливеном развития психологи­ческих защит и их связь с тревожностью в межличностных отношениях. Среди всех его работ, безусловно, выде­ляется Психиатрическая беседа. Познакомившись с этой книгой, читатель углубит свое представление о влиянии одного человека на другого. Вас не должна отпугивать общая ироничная и пессимистичная тональность и легкая конфронтация с пациентом. В работе с больными шизо­френией Салливен зарекомендовал себя как мастер психо­терапии.

дональд В. Винникотт (Donald Winnicott)

«Ненависть в контрпереносе» (1947) «Метапсихологические и клинические аспекты регрес­сии в условиях психоанализа» (1954) «Клинические разновидности переноса» (1955) «Способность переносить одиночество» (1958) «Контрперенос»(1960) «Цели психоаналитического лечения» (1962)

Чтение Винникотта — необычное занятие. Даже если его текст не совсем понятен, все равно остается опреде­ленное чувство, что вы чему-то научились. Будучи в про­шлом педиатром, Винникотт сконцентрировал свое вни­мание на работе с инфантильными и регрессивными элементами лечения. Грудь, мать и ребенок — понятия, которые не сходят со страниц его трудов. Следовательно, бессознательное читателя находится под воздействием стимулов, обходящих сознание. Многие сочтут такой тип стимуляции смутным и непонятным — почти мистическим. Другие получат от его работ заряд эмоций, приятное удовлетворение и поддержку в работе с регрессивными пациентами и контрпереносом.

Сидни таранов (Sidney Tarachow) «Введение в психотерапию» (1963)

Ранняя смерть Тарачов лишила нас первоклассного преподавателя и клинициста. Его учебник, в котором собраны материалы семинаров для кандидатов-терапев­тов, содержит бесконечное множество важных клиниче­ских и терапевтических вопросов. Эти семинары не при­думаны; они основываются на клинической практике или вопросах, требующих обсуждения. Трудные, повседневные противоречия клинической практики находят реалисти­ческое разрешение. Материал клинических случаев обла­дает тем преимуществом, что представляет широкий диа­пазон заболеваний, а не относится к какой-то одной группе пациентов. Эту книгу наряду с работами Фромм-Райхманн

я всегда рекомендую начинающим терапевтам и очень часто возвращаюсь к ней сам.

гарольд Ф. сирлз (Harold F. Searles)

«Попытки свести другого человека с ума — элемент этио­логии и психотерапии шизофрении» (1949)

«Истоки тревожности при параноидной шизофрении» (1961)

«Стадии взаимодействия между пациентом и терапевтом в процессе психотерапии хронической шизофрении» (1961)

«Пациент как терапевт своего психоаналитика» (1975)

Читать описание проводимой Сирлзом психотера­пии — все равно что наблюдать диффузию бессознательно­го сквозь полунепроницаемую мембрану между пациентом и терапевтом. Способность автора создать переживание первичного процесса и использовать его для понимания и технической интервенции захватывает дух и вызывает воодушевление. Его формулировки, появившиеся в ре­зультате работы с психотиками, так хорошо схватывают основы мышления в первичных процессах, что имеют универсальное значение и будут оказывать влияние на весь спектр вашей работы.

Филлис гринакр (Phillis Greenacre)

«Роль переноса: Практические вопросы в связи с психо­аналитической терапией» (1954) «Переоценка процесса проработки» (1956) «Некоторые технические проблемы в отношениях пере­носа» (1959)

Кроме блестящего знания теории и прикладного пси­хоанализа, Гринакр отличается способностью конста­тировать явные факты клинического опыта. Ее подход к проблемам, возникающим в кабинете терапевта, основан на здравом смысле и напоминает прямые описания пионе­ров психоанализа.

ральф Р. гринсон (Ralph R. Greenson)

«Техника и практика психоанализа» (1967) «Исключительная роль сновидений в клинической психо­аналитической практике» (1970)

С клинической точки зрения учебник Гринсона чрез­вычайно полезен. В нем представлен образ опытного прак­тика, всегда стремящегося соотносить реальность с теоре­тическими концепциями. Иногда это может потребовать от читателя слишком большого воображения, однако цен­ность этого учебника заключается во всеобъемлющем об­зоре технических подходов. В его статье, посвященной сновидениям, упоминаются все «отступники», это делает поразительно ясным классический взгляд автора и создает четкое представление о противоположной точке зрения.

Отто Ф. кернберг (Otto Kernberg)

«Прогностическое описание организации психики погра­ничной личности» (1971)

«Технические подходы к лечению больных с погранич­ной организацией личности» (1976)

Чтение предложенного Кернбергом объяснения кли­нической картины подобно созерцанию граней бриллиан­та. Множество разных граней и блеск ослепляют человека вблизи, зато на расстоянии от бриллианта исходит много­значное сияние, и человек, изучивший книги Кернберга, начинает чувствовать себя знатоком.

брайан берд (Brian Bird)

«Заметки о переносе: Универсальное явление и самая сложная часть анализа» (1972)

Берд тщательно разрабатывает тему негативного пере­носа, который является источником многих терапевтиче­ских тупиков и неудач. Однако он уделяет также при­стальное внимание факторам переноса-контрпереноса,

утяжеляющим или облегчающим преодоление такого рода тупиков. Его понимание служит в качестве поддержи­вающей модели в тех случаях, когда тупик в терапии может стать основой для проработки.

арнольд Г. моделл (Arnold H. Modell)

«Поддерживающая среда и терапевтическое действие в психоанализе» (1976)

Винникотт приезжает в Америку. «Поддерживающая среда» становится клиническим «обволакивающим пере­носом», а Моделл соединяет теорию объектных отно­шений и Эго-психологию. Мысли, почерпнутые из этой короткой статьи, долго не покидают заинтересованного человека.

курт Р. айсслер (Kurt R. Eissler)

«О некоторых теоретических и технических проблемах, связанных с оплатой психоаналитического лечения» (1974)

Деньги!.. Не давайте этому навязчивому слову отпуг­нуть вас. Это одна из лучших статей, когда-либо напи­санных на тему денег и их значения в психотерапии. В ней приводятся запоминающиеся истории о борьбе терапев­тов с этой проблемой; при этом здесь предостаточно собственных рекомендаций автора.

самюэль Д. Лшггон (Samuel D. Lipton)

«Преимущества метода Фрейда, раскрываемые на приме­ре его анализа Раттенманна»¹ (1977)

Липтон подбирает клинические случаи, когда Фрейд в своей работе с пациентами покидал позицию нейтрально­сти — кормил пациентов, одалживал им деньги, давал кни-

¹ См. послесловие научного редактора.

ги или высказывал свои взгляды и мнения. Он отделяет то, что Фрейд считал техникой, от того, что тот относил к об­ласти совместного проживания терапевтом и пациентом процесса лечения. Это довольно провокационная статья.

гарри гантрип (Hurry Guntrip)

«Мой опыт анализа с Фэйрберном и Винникоттом» (1975)

Наверное, это одна из самых необычных статей во всей клинической литературе. Раскрывается клиническая рабо­та трех столпов английской школы объектных отношений. Это реализация старой фантазии о том, чтобы превра­титься в муху на стене.

ДЖОН КЛАУБЕР (John Klauber)

«Некоторые редко описываемые элементы психоанали­тических отношений и их терапевтическое приме­нение» (1976)

Каковы воздействие, напряженность и результат тера­певтической жизни с другой личностью — пациентом — при продолжительной фрустрации? Прекрасный англий­ский клиницист раскрывает перед нами эту невероятно сложную проблему в очень небольшой по объему статье.

хайнц кохут (Heinz Kohut)

«Восстановление самости» (1977) «Два случая анализа м-ра 2» (1979)

Не нужно быть приверженцем психологии самости, чтобы обогатить себя эмпатической мудростью Кохута. Методы и подходы Кохута совместимы с любой системой терапии, где делается акцент на раннем развитии, остром слушании и внимании к полностью развившемуся пере­носу. Именно эти две книги демонстрируют преимущество теории Кохута после его разочарования в классической метапсихологии.

Элвин В. семрад (Elvin V. Semrad)

«Сердце терапевта» (1980)

Все самое лучшее в личности Семрада нельзя описать в книгах. Сам он рекомендовал начинающим терапевтам только одну книгу — «пациент». Его гениальность прояв­лялась в клинической работе, и ее могли оценить лишь те, кто наблюдал за его беседой с пациентом. И даже если только частица его сердца будет передана читателю вместе с этим сборником историй и рассказов, то это окажется достаточной наградой. Может показаться, что большин­ство этих афоризмов исходит от круглолицего Будды из Небраски.

глава 17. Подводя итоги

«Лечение... — это не наука, а интуитивное

искусство постигать природу».

В. X. Оден. «Искусство исцеления»

Терапевт постигает природу. Природа не создается терапевтом, но он глубоко ее уважает, пытается понять в ме­ру своих возможностей и бережно способствует ее пробу­ждению. Это перенос. В этом процессе, который имеет свое начало, продолжение и завершение, реально мыслящий терапевт лицом к лицу сталкивается с формами, тенденци­ями, пластичностью и пределами человеческой природы. Интуиция, которая извлекает на поверхность огромное количество фрагментов человеческого переживания, зачас­тую просто эмоциональных осколков, является основным подспорьем практикующего терапевта. В этом смысле тера­пия напоминает искусство, объединяющее отдельные эле­менты в целостный образ. Однако поскольку она в опре­деленной степени опирается и на опытные данные, то мы не можем согласиться с Оденом и должны признать науч­ность психотерапевтического подхода. Настойчивое и так­тичное обращение к фактам вместе с пациентом — это вполне научный процесс, хотя во многом он может прини­мать форму искусства. Тем не менее выражение Одена «постигать природу» схватывает наиболее существенные аспекты роли терапевта в процессе исцеления.

Нить ариадны

Искусству исцеления средствами психотерапии прису­ща одна странная особенность: целитель зависит от паци­ента в выборе направления лечения и в своих предписани­ях. Каждое новое терапевтическое предприятие ожидает неизвестность, перенос является путеводной нитью через

непредсказуемость грядущего таинства. Очень точный метафорический смысл имеет здесь легенда о Тесее в ла­биринте Кносса. Тесей попал в лабиринт, темную кошмар­ную ловушку, обиталище страшного Минотавра. Влюбив­шаяся в Тесея Ариадна дала ему клубок ниток, который, разматываясь, помогал ему идти в темноте. С его помощью он убил Минотавра и нашел выход обратно, на свободу. Так же и терапевт, неуклюже стараясь разобраться в бес­сознательных и зачастую небезопасных процессах, использует перенос, чтобы организовать и направить свою работу с пациентом. В противном же случае терапевт растеряется и лишится ориентиров, столкнувшись с этими процессами немыслимой сложности. В конечном счете и сам пациент, прислушиваясь к себе, использует перенос для достижения общих с терапевтом целей. В приведен­ных в этой книге клинических примерах я попытался показать, каковы особенности проявления переноса на на­чальной, средней и завершающей стадиях лечения. Если у переноса есть все возможности для расцвета и последу­ющего разрешения, то каких изменений нам следует ожи­дать у пациентов при включении их в психотерапию, ориентированную на отношения переноса?

изменение

Мы обсудили целый ряд факторов, которые вовлечены в терапевтический процесс, направленный на изменение. В какой-то момент я попытался сгруппировать их под рубриками «привязанность», «понимание» и «интегра­ция». Все эти сложные клинические характеристики весь­ма разнообразны по своему содержанию. К каким же ре­зультатам мы приходим в конце терапии?

СИМПТОМЫ И ХАРАКТЕР

На самом поверхностном уровне у пациента можно снизить проявление выраженных симптомов:

Умная и деловитая женщина пришла на последний сеанс трехлетнего курса психотерапии со следующим резюме:

«Мне бы хотелось подвести итог тому, чего я достигла в процессе лечения... Моя сексуальность находится на уровне, которого никогда не достигала раньше. Сей­час я могу достигать оргазма несколько раз в неделю и, по правде говоря, хотела бы еще чаще. Мне нравится это, и я чувствую такое облегчение... Развод для меня больше не является проблемой... Я смогу перенести гнев своего мужа, его депрессию и все его срывы. Я даже думаю, что понимаю его лучше, чем себя... Как пре­красно иметь ребенка. Я чувствую это как мать... Меня не так уж обременяет чувство вины. Я могу спорить с мужем и потом не ощущать особой тревоги... И несмот­ря на то, что я по-прежнему испытываю горечь по отно­шению к своей матери, я чувствую, что понимаю ее луч­ше и могу пережить некоторое мое сходство с ней... хотя по-прежнему ощущаю себя почти опустошенной из-за ее холодного отношения и неприятия».

В этом кратком подведении итогов нашей работы она не нашла для меня практически никакого места. Когда я указал ей на это упущение, мы объяснили его тем, что па­циентка до сих пор страдала тем же недугом, которым была поражена ее мать: страхом зависимости, склонно­стью изолировать чувства любви и благодарности и уста­навливать «прохладную» социальную дистанцию. Паци­ентка очень хорошо ощущала это качество своей личности в своем переносе на меня; оно глубоко запало в ее ха­рактер, и она подозревала, что проведет остаток жизни в борьбе зато, чтобы как-то с ним справиться. Хотя ее ост­рый ум замечал очевидные внешние изменения, перенос выявил для нас оставшуюся часть работы, которая должна была быть сделана.

Терапия этой женщины была сконцентрирована боль­шей частью на ее женском образе: заботливая жена, сек­суальная жена, мать новорожденного ребенка, дочь своей матери и женщина, имеющая профессию. Теперь она чув­ствовала значительные сдвиги в этих весьма различных сферах жизни, вызванных пониманием и изменениями, ко­торых она достигла в терапии. Она почувствовала уверен­ность, что могла бы продолжить работу самостоятельно

и справиться с конфликтами, центрированными вокруг ее женской сути, опираясь на собственные силы и желания.

В этом примере наглядно представлены три важные перспективы и возможности для обоснованного заверше­ния лечения. Первая из них — изменение симптоматики. Вторая — изменение характера. Многие из наших клиниче­ских примеров относятся ко второй категории. Несмотря на очевидную важность такого изменения в работе с нару­шениями невротического характера, я постоянно под­черкивал значимость характерологического изменения Эго, подверженного психозу. Для людей, подверженных психотической регрессии, усиление их способности лю­бить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться от кого-либо и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений.

возрастной рывок: возвращение на свою дорогу

Третьим возможным результатом лечения является возвращение человека к нормальному ходу его возраст­ного развития. Развитие этой пациентки как женщины было остановлено в период ранней взрослости, хотя причины этого нужно искать в более раннем возрасте. Терапевтическое лечение в таких случаях очень похоже на терапию, проводимую с детьми и подростками. Когда пациент молод, то значительно легче определить, какие препятствия, относящиеся, как правило, к отдалению от дома и семьи, встают перед ребенком или подростком на пути их развития. Сходным образом можно описать трудности и жизненные препятствия, возникающие у лю­дей преклонного возраста. Пациентка, о которой только что шла речь, подошла к той стадии жизни, на которой оказываются многие женщины, приближающиеся к трид­цати годам. Они вынуждены противостоять трудностям, характерным для той многогранной роли, которую долж­на выполнять взрослая женщина. Эти столкновения происходят постоянно и продолжаются всю жизнь. Из разговоров с женщинами, которым сорок, пятьдесят, шестьдесят и больше лет, становится ясно, что они по­стоянно сравнивают себя с матерью, бабушкой, детьми

и внуками и другими значимыми людьми в своей жизни. Нечто подобное происходит и с мужчинами.

Итак, мы можем оценить лечение по тому, в какой степени оно позволяет человеку «вернуться на свою до­рогу». Тридцатишестилетний мужчина, известный своей способностью к лаконичным выводам при обсуждении сложных вопросов, так сформулировал на своем послед­нем сеансе итог интенсивной терапии длительностью в пять с половиной лет: «Забыть маму! Жениться!» И вско­ре он довольно успешно сделал и то, и другое.

развитие и человеческая природа

Обсуждение перспективы развития вновь возвращает нас к выражению «постигать природу». Проведенная с пользой психотерапия возвращает блокированному в своем развитии человеку тот естественный потенциал, который позволяет ему продолжать жить. Некоторые люди приходят к терапевту с надеждой получить то, чего у них нет. По иронии судьбы терапевт может «дать» только то, что пациент уже имеет. Это часть природы, которой следует терапевт. Пациент, который не чувствует себя в состоянии любить, может прийти к осознанию, что он любит терапевта. Эта любовь свойственна самому пациен­ту; по существу, терапевт является заботливым садовни­ком, культиватором, который, как и пациент, чувствителен к воздействию ветра, погоды и солнца, определяющих судьбу терапевтической работы. Даже при наличии самого лучшего лечения какие-то катастрофы могут перевесить недавние достижения. Смерть ребенка или супруга или приводящая к инвалидности болезнь часто заставляют увидеть эфемерность достигнутого терапевтического успеха. С другой стороны, иногда нам помогает Судьба, и удачное стечение обстоятельств оказывает поддержку в нашей терапевтической деятельности.

Возвращение на магистральную дорогу развития име­ет очень большое значение. Когда пациенты чувствуют, что жизнь для них скорее открыта, чем закрыта, что они могут расширять свои границы и взрослеть, испытывая при этом чувство преемственности вкупе с ощущением

изменения, жизнь приобретает для них спонтанную привлекательность. Говоря иными словами, во взгляде на жизнь и в человеческих ожиданиях возрождается надежда. Часто в состоянии застоя существует безнадеж­ность, которая приводит людей к терапевту. Позитивный результат терапии по-разному объясняется разными тера­певтическими школами. Одни называют его самоактуали­зацией, другие — развитием самости, третьи — какими-то другими терминами и понятиями, выражающими способ­ность личности к интеграции и одновременно — к про­грессивному развитию.

Сложно обсуждать эту точку зрения, не ссылаясь при этом на трезвое и глубокое замечание Фрейда относительно возможностей лечения: «Мы исходим из того, что все то, что невротик приобретает в анализе, здоровый человек достигает без этой помощи» (1937а, р. 225). Несколько лет клинического опыта помогут оценить это как совсем нема­лое достижение.

Во время завершающей фазы очень длительного лечения женщина прокомментировала замечание Фрейда следу­ющим образом: «Одну вещь этот процесс уже сделал: он перевел трагедию в обычное несчастье... Я всегда считала, что это замечание является пародией, но я боль­ше так не чувствую. Моя жизнь изменилась — и измени­лась к лучшему!»

Жизнь после лечения: текка хмсосшта

Значительная часть результатов лечения всегда оста­ется неизвестной терапевту. Такую неясность только час­тично можно объяснить недостаточной широтой нашего видения. Более важно то, что многие изменения проис­ходят уже после завершения терапии. Реальная сепарация от терапевта позволяет пациенту более рационально спра­виться с печалью, связанной с переносом. Она приводит к развитию личности