Симптоматическая терапия диспепсического синдрома. Показания к назначению прокинетиков, спазмолитиков, слабительных и обстипирующих средств

В целом лечение пациентов с ФД строится по традиционному плану для пациентов с патологией ЖКТ: диетические рекомендации, рекомендации по режиму и образу жизни, медикаментозная и немедикаментозная терапия.

В настоящее время на основании принципов доказательной медицины разработана стратегия ведения больных, которые впервые обратились с диспепсическими жалобами, предопределяющая соблюдение следующих пунктов:

· необходимость получения доказательств связи симптомов с верхними отделами ЖКТ;

· исключить «симптомы тревоги», которые требуют добросовестного дообследования пациентов, с целью выявления более тяжелой скрытой патологии;

· исключить прием ацетилсалициловой кислоты или других НПВП;

· при наличии типичных рефлюксных симптомов необходимо поставить предварительный диагноз ГЭРБ и назначить лечение;

· целесообразным является неинвазивное определение Н. pylori, и при положительном ответе необходимо провести эрадикацию пилорического хеликобактера — стратегия «test and treat»;

· больным с «симптомами тревоги» или в возрасте старше 40-45 лет обязательна ФГДС.

Указанные принципы легли в основу последних алгоритмов ведения пациентов с ФД, которые были разработаны международной группой экспертов с участием российских специалистов, обсужденных и предложенных к использованию на международной конференции по вопросам гастроэнтерологии и гепатологии, проходившей в январе 2010 г. в Таиланде. Так, для врачей общей практики был предложен несколько упрощенный алгоритм ведения больного ФД.

В первую очередь при регистрации у пациента диспепсических жалоб необходимо исключать так называемые симптомы тревоги, которые включают немотивированное похудание, повторяющуюся рвоту, кровотечение (рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, гематохезия), дисфагию, лихорадку. Это связано прежде всего с тем, что ФД при наличии симптомов тревоги маловероятна, а недооценка их важности крайне опасна для прогноза. Данным пациентам независимо от возраста необходимо безотлагательное проведение эндоскопического исследования (ФГДС) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с прицельной биопсией и морфологическим изучением биопсийного материала. В случае обнаружения органической причины диспепсии (эрозивно-язвенные или опухолевые изменения) устанавливается соответствующий диагноз. При отсутствии таковых формулируется диагноз ФД и проводится лечение в зависимости от клинического варианта синдрома в соответствии с указанным алгоритмом.

Несмотря на то, что накопленные на сегодняшний день данные не дают основания считать хеликобактерную инфекцию значимым этиологическим фактором в развитии диспепсических явлений, проведение эрадикационной терапии способствует исчезновению симптомов ФД у 25% пациентов. В регионах с высокой инфицированностью Н. pylori, к которым относится и Россия, оправдана стратегия «test and treat», когда производится неинвазивное определение Н. pylori и последующая эрадикация. Если и после данных процедур эффект не достигнут, необходимо повторное проведение ФГДС с последующей переоценкой результатов, что и отражено в алгоритме для гастроэнтерологов и других специалистов, занимающихся больными ФД.

В соответствии с указанным алгоритмом при подозрении на ФД и отсутствия симптомов тревоги, а также данных за наличие какой-либо органической патологии необходимо начало фармакотерапии заболевания.

В СНГ в качестве медикаментозной терапии ФД в основном назначают антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, реже Н2-блокаторы рецепторов гистамина), антациды, прокинетики либо их комбинации. При этом следует отметить, что положительный ответ на прием ИПП наблюдается чаще у пациентов с явлениями эпигастральной боли.

Учитывая, что основным патогенетическим механизмом возникновения симптомов ФД является дискинезия желудка и двенадцатиперстной кишки, в основном по гипокинетическому типу, обязательным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии (а при постпрандиальной диспепсической форме терапией выбора) являются современные прокинетики. Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распространение получили антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон (депрокин)), стимуляторы 5НТ4-рецепторов (мозаприд) и новый прокинетик с двойным комбинированным механизмом действия итоприда гидрохлорид (Ганатон). Ганатон — новый препарат с двойным комбинированным механизмом действия представляет собой антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы. Препарат активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации. Итоприда гидрохлорид обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала QT и не взаимодействует с лекарственными препаратами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р-450, в том числе ингибиторами протонной помпы I поколения, часто применяемыми при ФД. Итоприда гидрохлорид оказывает также выраженное противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Безусловно, использование итоприда при ФД предпочтительнее из-за минимального спектра побочных эффектов в терапевтическом диапазоне доз (50 мг, 3 раза/сут.), а лечение ФД должно быть длительным, не менее месяца. Все это делает итоприда гидрохлорид препаратом выбора при ФД, что и подтверждено многочисленными мультицентровыми исследованиями эффективности данного препарата у больных ФД.

.Фармакологические эффекты антагонистов допаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона связаны с блокадой допаминовых рецепторов. Препараты повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают сократительную способность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, а также оказывают противорвотный эффект, который обусловлен подавлением активности хеморецепторных триггерных зон. Однако при применении метоклопрамида достаточно часто встречаются побочные эффекты (до 10-20%), которые проявляются в виде экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии, галактореи, нарушения менструального цикла и гинекомастии. При применении домперидона данные побочные эффекты встречаются реже и выражены в меньшей степени.

При отсутствии ответа на проводимую терапию прокинетиками необходимо проведение повторного исследования желудочной эвакуации с последующей переоценкой результатов. При отсутствии патологии, согласно рекомендациям J. Tack., 2010, возможно начало терапии трициклическими антидепрессантами. При наличии эвакуаторных нарушений, например при диабетическом гастропарезе, и отсутствии эффекта от прокинетиков возможно применение ботулотоксина или проведение процедур электростимуляции желудка.

При ФД. с преобладанием болей назначают препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом: метеоспазмин по 1 капсуле Зраза в день в течение 2 нед.; бускопан по 10 мг 3 раза в день; спазмомен по 40 мг 3—4 раза в день; реже но-шпа, папаверин по 0,04 г или тримебутин, мебеверин по 1 капсуле 3 раза вдень.

Терапия обстипации (запоров) этапы:

1. Первая консультация у специалиста, во время которой происходит подробная беседа с пациентом о его проблеме, сбор данных анамнеза, получение общих рекомендаций, включающих:

- рекомендации по поводу особенностей питания;

- продление либо приостановление приема медикаментов;

- рекомендации относительно физической активности.

В процессе сбора анамнестических данных пристальное внимание уделяется продолжительности заболевания, частоте испражнений и качеству каловых масс. Учитываются время акта дефекации, наличие либо отсутствие болезненных ощущений, ощущение неполного испражнения, примеси к каловым массам. Кроме того, устанавливается, какие сопровождающие заболевания могут протекать в организме.

2. Этап диагностирования причины явления, при котором происходит подтверждение либо опровержение каких-либо конкретных причин хронической или острой обстипации:

- онкологические заболевания кишечника;

- образование полипов (наростов) в толстой кишке;

- сужение (стеноз) просвета толстой кишки;

- камни в каловых массах или так называемые завалы;

- выпячивания в проходе толстой кишки;

- варикозные расширения в толстом кишечнике;

- спайки в области брюшной полости;

- кишечный заворот или грыжи.

Подтверждение либо опровержение неврологических, психогенных причин. Эти нарушения должен проанализировать квалифицированный невропатолог либо психотерапевт.

Подтверждение либо опровержение нарушений работы эндокринной системы, которые устанавливает врач-эндокринолог в процессе лабораторных исследований.

3. Назначение конкретного индивидуального лечения, которое может носить медикаментозный или хирургический характер.

■ Купирование запоров чаще всего достигается за счет увеличения клетчатки в пище. При тяжелых запорах показано назначение цизаприда (координакса) по 20 мг 2 раза в день внутрь в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки, форлаксом до 3 пакетиков в день, лактулозу (дюфалак) по 15 мл. утром натощак. Применяются также другие послабляющие средства; магния сульфат или натрия сульфат по 1—2 чайные ложки на 1/2 стакана теплой воды утром натощак, карловарская или моршинская соль по 1-2 чайные ложки на 1 стакан воды до еды, фенолфталеин по-0,01 г, изафенин по 0,01 г, изаман по 1—2 табл.-2—3 раза в день, вазелиновое, миндальное или касторовое масло по 1—2 столовые ложки в день. Усилению моторики кишечника способствует реглан (церукал) по 0,01г 3>раза в день перед едой. Применяют также таблетки ревеня по 0,5 г, экстракт коры крушины по 20—40 капель, сенаде, глаксен, изаман, бисакодил, оксифеназатин по I драже 2 раза в день. Весьма популярны свечи регуваль, эдуктил., свечи бисакодила.

При неэффективности монотералии запоров применяют комбинацию с 2-3 препаратов; особенно комбинации магния сульфата (2 чайные ложки на 1/2 стакана воды натощак) с ксилитом или сорбитом (2 чайные ложки на 1 стакан воды через 30 мин после приема магния сульфата). Необходимо проводить лечение при: воспалительных заболеваниях других органов брюшной полости (аппендикса, желчного пузыря, придатков).

Оперативное вмешательство при проблеме обстипации требуется лишь после подробнейшего разностороннего исследования пациентов в специализированных на проктологии медицинских учреждениях.

Date: 2016-05-18; view: 1472; Нарушение авторских прав