Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
I. Этиология и факторы риска
|
|
Таблица 1. Этиология ТЭЛА
| Причины ТЭЛА |
| тромбоз глубоких вен |
| тромбоз большой подкожной вены |
| тромбы правого предсердия при его дилатации или фибрилляции предсердий |
| катетеризация верхней полой вены |
Таблица 2. Факторы риска
| Сильные факторы риска (OP*>10) | Промежуточные факторы риска (OP=2-9) | Слабые факторы риска(OP<2) |
| •Перелом (бедро или голень) •Замена тазобедренного или коленного суставов •Большая операция •Большая травма •Повреждения спинного мозга | •Артроскопическая операция на бедре •Центральный венозный катетер •Химиотерапия •Хроническая сердечная недостаточность •Заместительная гормонотерапия •Онкологические заболевания •Противозачаточные оральные препараты •Инсульт с параличами •Беременность/послеродовый период •ТЭЛА в прошлом •Тромбофилия | •Постельный режим > 3 дней •Неподвижное сидение (длительная автомобильная поездка или перелет) •Возраст •Лапароскопическая хирургия •Ожирение •Беременность/дородовый период •Варикозные вены |
*ОР-относительный риск
II. Классификация
Таблица 3. Классификация ТЭЛА (ЕОК,2008)
| Вариант | Проявления |
| Массивная ТЭЛА | Быстрое (в течение 15 мин) развитие коллапса (снижение САД в пределах 40 мм рт. ст.), либо шока при отсутствии аритмии, гиповолемии, сепсиса |
| Субмассивная | Остро развившаяся правожелудочковая недостаточность, подтвержденная при ЭХОКГ |
| Немассивная | Клинические, рентгенологические и ЭКГ- признаки ТЭЛА без расстройств гемодинамики и подтверждений ЭХОКГ |
Таблица 4. Оценка риска в зависимости от частоты смертности
| Ранний риск смерти | Шок/ гипотония | Дисфункция ПЖ | Повреждение миокарда | Тактика |
| Высокий > 15% | + | + | + | ТЛТ или эмболэктомия |
| Невысокий (промежуточный риск) | _ | + + | + _ | Госпитализация |
| Невысокий (низкий риск) | _ | _ _ | + _ | Ранняя выписка или амбулаторное лечение |
III. Диагностика
Таблица 5. Задачи при подозрении на ТЭЛА
| № | Cодержание |
| Оценить клиническую вероятность наличия у больного ТЭЛА | |
| Оценить риск смерти, связанной с ТЭЛА и её осложнениями во время госпитализации или в ближайшие 30 дней |
Таблица 6. Оценка вероятности ТЭЛА (M.Rodger, P.Wells,2001)*
| Признак | Оценка в баллах |
| Клиника тромбоза глубоких вен (отечность, боли по ходу вен и пр.) | |
| При диф. диагностике ТЭЛА наиболее вероятна | |
| Тахикардия | 1.5 |
| В анамнезе ТЭЛА и\или ТГВГ | 1.5 |
| Кровохарканье | |
| Онкопроцесс (сейчас или давность 6 мес.) | |
| НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2 балла УМЕРЕННАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - 2-6 баллов ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ - > 6 баллов |
* Для оценки вероятности развития ТЭЛА по клиническим данным могут использоваться табл. 6 и 7: количественный анализ различных симптомов, предложенный Rodger M. и Wells P.S. (2001), а также обновлённый прогностический индекс Geneve (2008).
Таблица 7. Прогностический индекс Geneve
| Фактор | Баллы |
| Предшествующий фактор | |
| Возраст > 65 лет | +1 |
| ТЭЛА или ТГВ ранее | +3 |
| Операция или перелом в течение 1 мес. | +2 |
| Активное онкозаболевание | +2 |
| Симптомы | |
| Односторонняя боль в ноге | +3 |
| Кровохарканье | +2 |
| Клинические признаки | |
| ЧСС =75-95/мин. | +3 |
| ЧСС> 95/мин. | +5 |
| Болезненность одной ноги или односторонний отек | +4 |
| Вероятность | НИЗКАЯ - 0-3 балла ПРОМЕЖУТОЧНАЯ - 4-10 баллов ВЫСОКАЯ ≥ 11 баллов |
Таблица 8. Основные маркеры, используемые для оценки риска при ТЭЛА
| Клинические маркеры | Шок, гипотония (САД<90 или падение АД на.40 мм.рт.ст.) |
| Маркеры дисфункции ПЖ | · Дилатация ПЖ · Нарушения его сократимости или перегрузка давлением при ЭХО-КГ · Увеличение ПЖ при спиральной КТ · Повышение BNP или NT-pro BNP * · Повышение давления в ПЖ при катетеризации правых отделов · |
| Маркеры повреждения миокарда | Повышение тропонинов I или T |
* BNP – мозговой натрийуретический пептид, NT-pro BNP-его предшественник - концевой
мозговой натрийуретический пептид
Таблица 9. Симптомы и признаки ТЭЛА
| Жалобы | Частота % |
| Нарушения дыхания | 80% |
| Боль (плевральная) | 52% |
| Кашель | 20% |
| Синкопальное состояние | 19% |
| Боль (загрудинная) | 12% |
| Кровохарканье | 11% |
| Симптомы | Частота % |
| Тахипноэ. 20/мин | 70% |
| Тахикардия > 100/мин | 26% |
| Признаки тромбоза глубоких вен | 15% |
| Цианоз | 11% |
| Лихорадка (>38.5ºC) | 7% |
Таблица 10. Классические электрокардиографические признаки ТЭЛА *
| ЭКГ-признаки |
| SI, |
| QIII |
| QIII,, aVF |
| T (-) III |
| T (-) V1-3 |
| P pulmonale |
| отклонение ЭОС в право |
| смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5–V6) |
| развитие блокады правой ножки пучка Гиса |
*изменения ЭКГ характерны для массивной ТЭЛА, могут отсутствовать при поражении мелких ветвей, а с другой стороны явиться следствием других (не связанных с ТЭЛА) причин легочной гипертензии. Таким образом, отсутствие изменений на ЭКГ не должно служить поводом для несомненного исключения ТЭЛА.
Таблица 11. Рентгенографические признаки лёгочной эмболии
| Симптом Вестермарка («просветление» легочного рисунка) |
| Высокое стояние купола диафрагмы |
| Острое легочное сердце (дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии) |
| Расширение корня легкого |
| Плевральный выпот |
| Дисковидные ателектазы |
| Горб Хемптона - клиновидный инфильтрат, обращенный основанием к периферии |
| Инфарктная пневмония |
Таблица 12. Типичные признаки массивной ТЭЛА при Эхо-КГ
| Расширение и гипокинез правого желудочка (ПЖ) |
| Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек |
| Расширение проксимальной части легочной артерии |
| Увеличение скорости трикуспидальной регургитации |
| Нарушение спектральных характеристик потока в выходном тракте ПЖ |
| Расширение нижней полой вены и ее колабирование на вдохе менее чем на 50% |
Таблица 13. Определение в плазме D-димера
| Значение D –димера | Заключение |
| менее 0.5 мкг\мл | Норма |
| < 0.5 мкг\мл | диагноз ТЭЛА исключен |
| > 0.5 мкг\мл | диагноз ТЭЛА вероятен |
Таблица 14. Диагностические методы, используемые при подозрении на ТЭЛА
| Электрокардиография |
| Эхокардиография |
| Рентгенография органов грудной клетки |
| Спиральная компьютерная томография легких |
| Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с технецием-99m |
| Ангиопульмонография |
| Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей, Флебосцинтиграфия с технецием-99m |
| Контрастная флебография |
Таблица 15. Алгоритм диагностики при подозрении на немассивную ТЭЛА у пациентов невысокого риска
| Этап диагностики | Действия |
| Установление клинического подозрения на немассивную ТЭЛА | |
| Определение D –димера: значения D –димера < 0.5 мкг\мл – нет ТЭЛА значения D –димера > 0.5 мкг\мл – возможна ТЭЛА | |
| Оценка вероятности ТЭЛА* + данные вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии легких | |
| Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей | |
| Ангиопульмонография |
* использование приведённых выше индексов Geneve и Wells
Таблица 16. Алгоритм диагностики при подозрении на массивную ТЭЛА у пациентов высокого риска
| Этап диагностики | Действия |
| Установление клинического подозрения на массивную ТЭЛА | |
| ЭХОКГ | |
| Признаки ТЭЛА + ОПН* – начать лечение | |
| Признаков ОПН нет - при нестабильной гемодинамике осуществить АПГ | |
| Признаков ОПН нет - при стабильной гемодинамике ВПСЛ и СКТ |
* ОПН-острая правожелудочковая недостаточность
IV. Лечение
Таблица 17. Основные направления лечения ТЭЛА
| Направления лечения | Содержание |
| Восстановление кровотока по окклюзированному сосуду | Тромболитическая терапия (ТЛТ), эмболэктомия |
| Профилактика тромбобразования | Нефракционированный гепарин (НФГ), низкомелекулярный гепарин (НМГ), фондапаринукс, оральные антикоагулянты |
| Борьба с острой правожелудочковой недостаточностью (ОПН) | Инотропная поддержка, вазопрессоры, плазмозаменители |
| Ликвидация гипоксемия | Кислород, респираторная поддержка |
| Ликвидация рефлекторных реакций | бронхолитики, стероиды |
| Симптоматическая терапия | Ликвидация боли, страха, возбуждения и пр. |
| Профилактика повторных эмболий | Венозный фильтр, антикоагулянты |
Таблица 18. Показания для применения тромболитиков при ТЭЛА
| Содержание показаний | |
| массивная ТЭЛА с гипотонией – быстрое (в течение 15 мин) снижение САД на 40 мм рт. ст., либо до уровня менее 90 мм рт. ст. при отсутствии аритмии, гиповолемии,сепсиса | |
| массивная ТЭЛА с шоком |
Таблица 19. Особенности ТЛТ при ТЭЛА
| Критерии | Содержанинне |
| эффективность | в первые 3-7 суток болезни |
| продолжительность | от 12 до 72 часов* |
| контроль | с помощью ангиопульмонографии |
| сопровождение | Антикоагулянты** |
*при достижении лизиса тромба процедуру продолжают ещё до 24-48 часов
** по окончании применения фибринолитика внутривенное введение НФГ начинается, когда АЧТВ достигает уровня менее удвоенного нормального значения.
Таблица 20. Рекомендованные режимы тромболизиса
| Тромболитик | Режимы |
| Стрептокиназа | 250 000 ЕД за 30 мин., далее–100 000/час в течение 12-24 час. Ускоренный режим-1 500 000 ЕД за 2 часа |
| Урокиназа | 4 400 ЕД/кгза10 мин., далее–4 400 ЕД/кг/час в течение 12-24 час. Ускоренный режим: 3 000 000 ЕД за 2 часа |
| ТАП (Альтеплаза) | •100 мг за 2 часа •0,6 мг/кг за 15 мин. (макс. доза–50 мг) |
Таблица 21. Противопоказания к тромболитической терапии
| Вариант | Содержание |
| Абсолютные | · Предполагаемое расслоение аорты · Кровотечение (активное) · Предшествующее субарахноидальное кровоизлияние или геморрагический инсульт · Ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев |
| Существенные | · Крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы в течение двух предыдущих недель · Повреждения головы или нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих двух месяцев · Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение в пределах двух предыдущих недель · Тяжелое маточное кровотечение |
| Менее существенные | · Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев · Возможная беременность · Лечение антикоагулянтами, наличие геморрагического диатеза · Возможная аллергическая реакция на препараты, которые предполагаются использовать · Гипертония с САД выше 180 мм.рт.ст., устойчивая к введению по крайней мере трех гипотензивных средств · Геморрагическая диабетическая ретинопатия · Язвенная болезнь в стадии обострения (наличие характерной клинической картины, несмотря на проводимое лечение) · Продолжительные реанимационные мероприятия (>10 мин) · Острый панкреатит · Варикозное расширение вен пищевода · Тяжелое поражение печени · Пункция сосуда, неподдающегося компрессии |
Таблица 22. Рекомендации по использованию венозных фильтров
| Рекомендации | Уровень доказательности |
| Постоянный венозный фильтр в нижней полой вене может быть использован при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам и высоком риске повторения ТЭЛА | II B |
| Рутинное использование венозного фильтра у больных с ТЭЛА не рекомендовано | III B |
Таблица 23. Тактика лечения ТЭЛА высокого риска
| Направления терапии | Уровень доказательности |
| Антикоагуляция (НФГ) должна быть начата без промедления | I А |
| Системная гипотония должна корректироваться для профилактики нарастания недостаточности ПЖ и смерти | I С |
| При гипотонии рекомендуются вазопрессоры | I С |
| Добутамин и допамин могут быть использованы при низком сердечном выбросе и нормальном АД | I В |
| Агрессивное введение жидкости не рекомендуется | IIIB |
| Кислород должен быть назначен при гипоксемии | IС |
| ТЛТ должна быть выполнена при ТЭЛА высокого риска при наличии кардиогенного шока и/или артериальной гипотонии | I А |
| Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как альтернатива в случае, если ТЛТ противопоказана или не эффективна | I C |
| Катетерное удаление или фрагментация сгустка могут быть рассмотрены как альтернатива хирургического лечения в случае, если ТЛТ противопоказан или неэффективна | IIb С |
Таблица 24. Тактика лечения ТЭЛА невысокого риска
| Направления терапии | Уровень доказательности |
| Антикоагуляция должна быть начата без промедления у больных c высокой и промежуточной вероятностью ТЭЛА даже если диагностические мероприятия еще продолжаются | IС |
| Использование НМГ или фодапаринукса - метод рекомендуемый для начального лечения большинства больных с ТЭЛА невысокого риска | IА |
| НФГс целевым АЧТВ в 1,5-2,0 раза > N рекомендуется в качестве начального лечения больным с высоким риском кровотечений или с тяжелой почечной дисфункцией | I С |
| Лечение НФГ, НМГ или фондапаринуксом должно продолжаться минимум 5 дней | IА |
| Переход на варфарин возможен только после МНО превышающего 2,0 в течение последующих 2-х дней | IC |
| Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА невысокого риска не рекомендовано, но может быть рассмотрено у отдельных больных промежуточного риска | IIb B |
| ТЛТ не должна быть использована у больных низкого риска | III B |
Таблица 25. Особенности антикоагулянтной терапии при ТЭЛА
| Параметры | Содержание |
| Начало | Антикоагулянтная терапия ТЭЛА начинается с в/в струйного введения НФГ в дозе 5–10 тыс. ЕД |
| Вариант введения | инфузии со скоростью 1000-2000 МЕ \час |
| Скорость | Скорость инфузии определяется в зависимости от массы тела больного и в среднем составляет 1300–1400 Ед/ч (соответственно в сутки до 31–33 тыс. Ед). |
| Контроль | Определение АЧТВ (целевой уровень – в 1,5–2,5 раза > нормального значения), необходимо проводить каждые 6 часов после начала инфузии НФГ с последующей вероятной коррекцией скорости его введения. После двукратной регистрации искомого уровня АЧТВ (рост в 1,5–2,5 раза), можно ограничиться однократным определением в сутки |
| Длительность | от 5 суток с последующим переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.) до 10 суток при массивной ТЭЛА с последующим переходом на подкожное введение (по 5000 МЕ п\к через 6 часов или 10-12.5 тыс. ЕД через 12 час.)* |
* Следует обратить внимание на то, что срок введения НФГ (без параллельного назначения варфарина) не может быть менее 7-10 суток (времени, необходимого для организации или лизиса тромба). При обеспечении комбинации с непрямым антикоагулянтом отмена НФГ целесообразна через 4-5 суток сочетанного приёма, так как стойкий эффект варфарина наступает через 96 часов.
Таблица 26. Рекомендованные режимы подкожного введения антикоагулянтов
| Препарат | Режимы |
| Эноксапарин | 1,0 мг/кг каждые12 часов 1,5 мг/кг* 1 раз в сутки* |
| Фондапаринукс | 5 мг (вес <50 кг) 1 раз в сутки 7,5 мг (вес 50-100 кг) 1 раз в сутки 10 мг (вес >100 кг) 1 раз в сутки |
* одобрено в США, но не во всех странах Европы
Таблица 27. Длительное лечение антикоагулянтами после выписки из стационара
| Рекомендации | Уровень доказательности |
| У больных с обратимой причиной ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются в течение 3-х.мес. | IА |
| У больных с “неспровоцированной ” ТЭЛА антагонисты Вит.К (варфарин) рекомендуются мининум в течение 3-х. мес. | IА |
| У больных с первым эпизодом “неспровоцированной” ТЭЛА и низким риском кровотечений может быть рассмотрена длительная антикоагуляция | IIb C |
| У больных со вторым эпизодом “неспровоцированной ”ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагуляция | IА |
| У больных получающих длительную антикоагуляцию соотношение риск/польза должно оцениваться регулярно через равные промежутки времени | IC |
| У больных с ТЭЛА и раком должна быть рассмотрена возможность применения НМГ в течение первых 3-6 мес. Лечение антагонистами Вит. К (варфарином) продолжается неопределенно долго или до того момента, когда рак будет считаться излеченным | IIa B IC |
| Независимо от продолжительности лечения доза антагониста Вит. К (варфарином) должна быть такой, чтобы поддерживать целевое МНО было 2,5 (2,0-3,0) | IА |
Date: 2016-05-13; view: 645; Нарушение авторских прав