Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Цитомегаловирусная инфекция. Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом
Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими поражениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим полиморфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптоматики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль. • Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает активность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скрининге лишь сам факт инфицирования ЦМВ. • Установлена обратная зависимость между уровнем специфических IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максимальной их высоте. • Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не несут протективной функции и не защищают плод от внутриутробного инфицирования во время беременности, а инфицированных детей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний. • Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаружены только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровнями анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксировалось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспорный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результатах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего обследования. —------------------------------------ Глава 18 ------------------------------------------------ • Лабораторными критериями активной репликации вируса является обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2. • Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополнительно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии. • Показанием для проведения противовирусной терапии при В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной тактики ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически безальтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, прежде всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотипный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неоднократно приходилось убеждаться на практике. Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и другую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без достаточно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят- ----------------------------------- '— Глава 18 ------------------------------------------- ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных медикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает. Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клинической симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария). Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных проявлений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беременным, но и всем пациентам. В качестве триединого условия для принятия решения о применении антивирусной терапии могут служить результаты адекватной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, которая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного неоправданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения. Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать репликативную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролируемый с длительной клинической ремиссией. То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независимо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом в период подготовки к беременности. --------------------------------------- Глава 18 ------------------------------------------ Токсоплазмоз Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабораторной наиболее частыми проявлениями в виде органических поражений глаз и нервной системы. В домах-интернатах для незрячих и слабовидящих детей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и другими поражениями глаз, развившимся в результате врожденного токсоплазмоза, В монографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблюдениями, а именно: • высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает активности специфического инфекционного процесса, не является показанием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента; • обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку в 16,5% случаев у взрослых и в 7,8% У детей не сопровождается репликативной активностью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция сохраняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизненно; • обнаружение IgA к токсоплазме у 3% взрослых носит ложно- --------------------------------------- Глава 18 ------------------------------------------- только при остром токсоплазмозе в случае зафиксированной серо-конверсии при наличии клинических симптомов заражения или угрозы инфицирования плода у беременных; • основным лабораторным критерием назначения и проведения противопротозойной терапии, а также угрозы инфицирования плода во время беременности является обнаружение методом ПЦР-анализа ДНК токсоплазм в крови и моче, что позволило исключить активную форму инфекции у всех 133-х серопозитивных женщин (в том числе у 52-х — во время беременности) и у 93,8% серопози-тивных детей, несмотря на наличие в 14-16,5% всех случаев серологически активного профиля токсоплазмоза; • серологическая диагностика токсоплазмоза, также, как изолированное проведение ПЦР-анализа, не имеет самостоятельного диагностического значения для выработки лечебной тактики и прогноза заболевания и должна быть учтена одновременно и в комплексе с клиническими и (по показаниям) инструментальными данными; • серопозитивные IgG женщины с наличием Igl к токсоплазме, независимо от обнаруженного уровня/титра антител, при отрицательных результатах однократного тестирования на IgM к токсоплазме, анти-Tox.g.-IgA и в ПЦР-анализе на ДНК к токсоплазме в крови и моче, а также при отсутствии характерных жалоб и клинических симптомов могут быть в дальнейшем исключены во время беременности из группы наблюдения по поводу токсоплазмоза; • группу риска по внутриутробному инфицированию плода Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекциям с высоким уровнем поражения населения (63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемостью, что обусловлено оппортунистическим характером возбудителя, который вызывает клинически манифестные проявления, как правило, у иммунокомпрометированных лиц, а также у новорожденных в результате их внутриутробного инфицирования. ------------- —---------------------- Глава 18 ------------------ —--------------------- Краснуха Известно, что внутриутробное заражение плода может происходить во время беременности у матери. Последствия зависят от срока гестации, при котором произошло инфицирование вирусом краснухи, Таблица 18.1. Частота инфицирования плода и эмбриопатий при первичном инфицировании беременной, %
После 20 недель беременности риск возникновения врожденных пороков развития плода снижается, однако остается риск поражения нервной системы и органов чувств. Большую тревогу беременные женщины испытывают по поводу возможного инфицирования вирусом краснухи. На основе здравых размышлений, а также в результате опыта зарубежных, отечественных коллег и нашего личного опыта, был разработан следующий алгоритм тактики врача при обследовании беременной на краснуху (рис. 18.4). Выводы 1. Инфекции у матери в период беременности, включая вирус 2, Плацента в большинстве случаев защищает плод от инфици
Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху ------------- —---------------------- Глава 18 ————------------------------------- 3. Первичная инфекция в период беременности представляет более серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели рецидивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уровнем воздействия на организм возбудителя. 4. Сходство клинической картины при различных внутриутробных инфекциях не позволяет окончательно расшифровать этиологию заболевания без проведения специальных лабораторных исследований. Достоверность этиологической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (А.Г. Базаламах, Ф.Е. Серебур, 1988). 5. Диагностика специфических перинатальных инфекций во 6. Лечение виростатиками, назначенное в латентную фазу любой из TORCH-инфекций, клинически неэффективно, способствует формированию фармакорезистентных штаммов вируса, сопровождается неоправданными побочными действиями препаратов, не говоря уже о бессмысленном бремени материальных затрат для пациентов и их семей. 7. Вероятность «прицельного попадания» этиотропных препаратов, назначенных без определения репликативнои активности возбудителей, колеблется (с учетом установленной Марковым частоты реактивации хронических инфекций) от 0,5-2,0:10 при гер-песассоциированных заболеваниях до 0-0,6:10 при токсоплазмозе. 8. Определение «диагностического» уровня /титра специфических антител класса IgG и динамика его колебания в парных сыворотках при хронических герпетических инфекциях и ранее перенесенном инфицировании токсоплазмозом утратило свой смысл в качестве критерия активной формы заболевания и показания для назначения соответствующей этиотропной терапии и может быть использовано лишь для назначения соответствующего скрининга серопозитивных лиц и выявления случаев сероконвер-сий у первично инфицированных пациентов. 9. Понятие «серологически активный профиль» при герпетических инфекциях и токсоплазмозе достаточно редко (с учетом продолжительности циркуляции тестируемых антител классов IgM и IgA) совпадает с истинной (репликативнои) активностью инфекционного процесса, может носить как ложнопозитивный, так и ложнонегативный (в плане наличия в момент тестирования репли- --------------------------------------- Глава 18 ------------------------------------------- кативных форм возбудителя) характер и не имеет самостоятельного диагностического значения для назначения этиотропной терапии. 10. Единственным лабораторным критерием назначения, 11. Большое значение для профилактики внутриутробного ин ЛИТЕРАТУРА Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМУ им. М. Горького. — Донецк, 2005. — 186 с. Дяденко Л.В., Коломейцева А.Г., Скрипниченко Н.Я., Лисяна ГА. и др. Коррекция микробиоценоза половых путей у беременных с лейомиомами с использованием тержинана,// Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — №2. —С. 17-22. К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В., Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 3. — С. 16-20. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — 5-е изд. — СПб.: Омега, 2000. — 572 с. Марков И.С., Маркова Е.И. Сравнительный анализ современных методов лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) TORCH-инфекций // Лаб. диагностика. — 1999. — № 3. — С. 43-47. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза: Сб. статей — К.: «Арт ЭК», 2002, — 192 с, ил, 16 с. Невынашивание беременности: проблемы и тактика лечения / Под ред. В.К. Чайки, Т.Н. Деминой. — Севастополь-Донецк: Вебер, 2001. — 262 с. Орехов К.Ц. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 148 с. ------------- —-------------- Глава 18 ~ ---------------------------- Чайка В.К., Квашен ко В.П. Современное направление амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. — Донецк: 000 «Лебедь», 2008. -С. 282-317. Чайка В.К., Остапенко О.И., Могилевкина ИЛ. Диагностика, терапия, профилактика: Метод, рекомендации. — 2004. — 32 с. Шабалова Н.П. Современная терапия в неонатологии. — М.: Медпресс, 2000. Jorge E. Tolosa Praktical aspects of trating asymptomatic bacteria during preynancy — WHO Reproductive Heals Librari, № 6 Geneva, World Health Onganizathion 2003 [WHO/RHRO 35], Congenital and perinatal infection: Prevention, diagnosis and treatment // Editedby M.L. Newell and J. Mcintyre. — London, 2000. — 442 p. O'Brien J.J., Campoli-Richards D.M. Acyclovir. An updated review of its antiviral octiviti, pharmacokinetic properties and therapoutic offieacy. Drugs. — 1989. — N 37 (3). — P. 233-309. Smaill F. Antibiotics forasymptomatic bacteria in pregnancy [Cochran Revien] In: The Cochran Librari Issueu, 2002, Oxford: Update Seftware. Перечень сокращений, используемых в книге
------------ ——-------------- Перечень сокращений -------------------------------------- ИСД — инсеминация спермой донора ИСМ — инсеминация спермой мужа ИФА — иммуноферментный анализ (ELISA) КОЕ /мл — колониеобразующая единица ЛГ — лютеинизирующий гормон ЛМ — лактационный мастит ЛУ — лимфатические узлы МВТ — микобактерия туберкулеза МЖ — молочная железа ОТ — озонотерапия ОФР — озонированный физиологический раствор ОСА — отягощенный соматический анамнез ОЦП — объем циркулирующей плазмы ПА — плазмаферез ПАСК — парааминосалициловая кислота ПБ — пиелонефрит беременных ПЛ — плацентарный лактоген ПМЛР — пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс ПРЛ — пролактин ПЦР — полимеразно-цепная реакция ПЭ — перенос эмбриона РИА — радиоиммунный анализ РИФ — реакция иммунофлюоресценции РН — реакция нейтрализации РИГА — реакция непрямой гемаглютинации РОВОАК — рентгеноблученная вне организма аутокровь РСК — реакция связывания комплемента СМЖ — спинномозговая жидкость СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПКЯ — синдром поликиетозных яичников СПОН — синдром полиорганной недостаточности СРВ — С-реактивный белок СЭИ — синдром эндогенной интоксикации ТМГ — трансфузиологические методы гемокоррекции ТТГ — тиреотропный гормон УВМП — уродинамика верхних мочевых путей УГИ — урогенитальные инфекции --------------------------------- Перечень сокращении ------------------------------------ УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ФПН — фетоплацентарная недостаточность ЦИК — циклические иммунные комплексы ЦМВ — цитомегаловирусная инфекция ЧЛС — чашечно-лоханочная система ЭАТ — экстракорпоральная антибиотикотерапия ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение ЭКО-ПЭ — экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона в полость матки ЭФТ — экстракорпоральная фармакотерапия Date: 2016-05-15; view: 414; Нарушение авторских прав |