Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ
Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют обследование перед проведением лечения бесплодия супружеской пары методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры инфекции следующие: — ВИЧ1; — ВИЧ 2; — вирус гепатита В и С; — сифилис у обоих членов семьи. Эти исследования необходимо проводить перед первой попыткой, а также перед последующими попытками, если после последнего исследования прошло более 12 месяцев. Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супружеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения. ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с проблемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консультируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеминаций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здоровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опубликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды применяют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом --------------------------------------- Глава 16 ------------------------------------------- ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицательных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их детям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в журнале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью градиента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ. Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при сочетании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у беременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепатита С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверсированной транскриптазы. Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца маловероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необходимо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить активную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоколах с наличием специальных разрешений. Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной безопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Выявление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс- ———------------------------------ Глава 16 --------------------------------- —------ миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от активности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устойчив к вакцинации. Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказанием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных результатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характеризуются острым течением и не угрожают хронизации процесса. Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфекционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриутробного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы. Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности. Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимостью выбора тактики ведения этапов программы. Основные принципиальные положения этой тактики: 1. Обязательное предварительное обследование супружеской 2. Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары. 3. Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпидемиологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов. 4. Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по параметрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходимости проведения профилактических мероприятий. --------------------------------------- Глава 16 --------------------------------------------- При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской паре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реализацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контрольного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания. ЛИТЕРАТУРА Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000. — 256 с. Долгушина Н.В., Макацария АД. Вирусные инфекции у беременных: Руководство для врачей. — М.: «Триада-Х», — 2004. — 144 с. Кузъмичев Л.Н., Кулаков В.И., Киндарова Л.Б., Алексеева МЛ. Предварительное инфекционное исследование репродуктивной системы и коррекция инфекций у супружеских пар программы ЭКО-ПЭ /'/ Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. Марков И.О. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо-плазмоза: Сб. статей. — К.: «АртЭк», 2002. — 192 с. Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблема и тактика лечения. — Севастополь: Вебер, 2003. — 261 с. Adjiman M. Les traitements actuels de la sterilite masculine. — Ed. John LIBBEY, 1998. Ammar-Keskes et al. Retentissement de l'infection genitale a Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommos cosultant pour infertilite du couple. — Andrologie. — 1998. — Vol 8, N 1. — P. 25-35. Dp Geyter C, De Geyter M., Benre HM. and al. Peroxidase-positive round cells and microorganisms in human semen together with antibiotic treatment adversely influence the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer // Int. J. Androl. — 1994. — N 17. — P. 127-134. Egbase P.E., Al-Sharpan M„ Al-Othman el al. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfert catheter after embryo transfer! in relation to clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert // Hum Reprod. — 1996. — N 8. 1- P. 1687-89. Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse: le point sur lesuivi serologique // Gynecol. Obstet. Fertilite Mars. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 236-243. Mleusset R. L'inflammation de l'appareil genital masculin et reproduction traitements in vivo /./ Andrologie. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 259-268. Noel A.M. La flore vaginale normale in infections gynecologiques. — Delcrios Masson Paris, 1994. — P. 75-78. Taylor S„ Frydman R. Hysteroscopie et infectioin du sperme /,/ Contracept Fertil Sex. — 1996. — N 24. — P. 549-551. ГЛАВА 17 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, В.Ю. Яцеико Воспалительные заболевания половой сферы являются одними из доминирующих в структуре гинекологической патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. На фоне снижения социально-экономического уровня жизни населения, увеличения общей и гинекологической заболеваемости у девочек, снижения рождаемости, ухудшения демографической ситуации проблема воспалительных заболеваний половых органов, особенно вызванных УГИ, приобретает особую значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой патологии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья. Наиболее часто детские гинекологи сталкиваются с воспалением наружных половых органов — вульвовагинитом. Вульвоваги-нит составляет от 56,2 до 84,8% гинекологической патологии, выявляемой у девочек во время профилактических медицинских осмотров. Пик заболевания приходится на возраст 3-8 лет, что обусловлено многими предрасполагающими факторами. В нейтральном периоде развития девочки и в фазу раннего пубертата вследствие физиологической гипоэстрогении эпителий влагалища тонок, имеет 5-8 слоев, защитные механизмы слущива- --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- ния и цитолиза поверхностных клеток отсутствуют. Клетки эпителия не ороговевают, не содержат гликогена, следовательно, во влагалище девочки нет условий для развития палочки Додерлейна, среда влагалища щелочная. Основной механизм защиты — фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. В то же время автономные механизмы защиты (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, которые продуцируются эндоцервиксом шейки матки, система фагоцитоза у девочек) в этом периоде находятся в стадии становления, их защитная роль минимальная (И.Б. Вовк, 2004). Для детского возраста характерно несовершенство общего иммунитета. Любое снижение реактивности организма, которое чаще всего возникает после какого-нибудь острого или хронического заболевания, приводит к нарушению равновесия микрофлоры влагалища, развитию воспалительного процесса. В таких условиях условно-патогенная микрофлора может приобретать патогенные свойства. Развитию вульвовагинитов могут способствовать также эндогенные факторы: анемия, сахарный диабет, экссудативный диатез, инфекции мочевыводящих путей, энтеробиоз. Важную роль в развитии воспалительного процесса играет нарушение микрофлоры кишечника. Вульвовагинит всегда сочетается с воспалительными заболеваниями слизистых оболочек других органов и систем, особенно респираторного, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Развитию и поддержанию воспалительного процесса способствуют некоторые индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение уретры, синехии малых половых губ, аномалии наружных гениталий. Важную роль в развитии вульвовагинита играют нарушения гигиены, термические (перегревание, переохлаждение), химические (ношение синтетического белья, средства для подмывания), механические (мастурбация) факторы. Остановимся подробнее на характеристике микрофлоры влагалища в разные периоды полового развития. Микробный пейзаж организма человека условно делится на две группы: — постоянно живущие полезные агенты; — постоянно живущие потенциально опасные или условно-патогенные микроорганизмы, при снижении иммунологической резистентности организма они становятся патогенными (Ю.А. Гур-кин, 1999). ----- ——--------------------------- Глава 17 ---------------------------------------- — Микрофлора половых органов девочек по видовому составу соответствует тому же делению, но с одним существенным различием — постоянная вегетация лактофлоры в половом канале отсутствует. Это обусловлено низкой эндокринной функцией яичников. В период «полового покоя», в среднем до 10 лет, реакция влагалищной среды щелочная или нейтральная. Слизистая преддверия и стенок влагалища розового цвета, нежная, без макроскопически видимого секрета. В мазках определяются эпителиальные клетки в скудном количестве, мало лейкоцитов, флора кокковая в минимальном или умеренном количестве. Лактобациллы в описываемом периоде отсутствуют. В препубертатном периоде, с повышением секреции половых гормонов, влагалище заселяется лактобактериями, количество которых значительно увеличивается в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой, усиливаются физиологические пубертатные бели. В состав лактофлоры влагалища входит 11 штаммов лактоба-цилл, которые составляют грамположительную палочковую флору полового канала. Доминирующим штаммом (42,9%) являются палочки Додерлейна. Роль лактофлоры многогранна. Она обеспечивает колонизационную резистентность полового канала и проявляет ферментативную функцию, обусловливающую кислую среду влагалища, пагубно действующую на патогенную флору. Часть лактобацилл является индукторами местного иммунитета. Кокковая флора, вегетирующая в половом канале девочек, относится к условно-патогенной флоре, вместе с тем часть штаммов кокков входит в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта и половых органов. Из рода стафилококков в половом канале чаще всего вегетируют золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и микрококк (сапрофитный стафилококк). Из рода стрептококков: зеленящий, гемолитический стрептококк, энтерококк (фекальный стрептококк), пневмококк (стрептококк пневмонии), имеющий форму диплококка. Экологическая ниша пептострепто-кокков (анаэробные кокки) — ротовая полость, кишечник, половые органы. Биологическая особенность кокков в том, что молодые кокки интенсивно окрашиваются по Граму, а при старении они становятся грамотрицательными. Условно-патогенная палочковая флора также вегетирует в половом канале. Она представлена дифтероидами, грамположительными палочками (род Corynebacterium). Некоторые виды дифтероидов --------------------------------------- fJam 11 ---------------------------------------------------- являются представителями нормальной флоры дыхательный путей, слизистых оболочек кожи, половых путей. Enterobactriaceae — грамотрицательные палочки: кишечная палочка, протей, энтеробактер (синегнойная палочка), клебсиелла. Они составляют значительную часть нормальной флоры кишечника, участвуют в обеспечении его нормального функционирования. Проникая за пределы своей экологической ниши, они становятся патогенной флорой. Гарднереллы- (представители рода Gardnerella, вида Gardnerella vaginalis) — мелкие грамотрицательные палочки (могут быть в форме коккобацилл), являющиеся факультативными анаэробами. Гарднереллы обнаруживают у практически здоровых женщин с частотой от 47 до 68%, а также у девочек в возрасте от 2-х месяцев до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений вульво-вагинита. В силу подобного феномена гарднереллы рассматривают как комменсалы (сожители) полового канала. Вопрос о патогенності! гарднерелл до настоящего времени остается открытым. Leptotrix — грамвариабельные палочки, могут иметь форму коккобацил, являются факультативными анаэробами и вегетиру-ют в половых путях человека. В природе являются постоянными обитателями медленно текущих вод, загрязненных стоками бумажной или молочной промышленности. Acinetobacter — аэробные, грамотрицательные толстые короткие палочки, имеют форму диплококков, сходны в мазках с гонококками и менингококками. Среда их обитания в организме человека — кожа, слизистые оболочки, дыхательные пути, мочеполовые пути. При иммунодефицитах у детей в ассоциации с другими микроорганизмами могут вызвать сепсис. Представление о биоценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий девочек и девочек-подростков (табл. 17.1). Для изучения микроэкологии влагалища желательна комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого. С этой целью мы предлагаем классификацию, в которой выделяются три типа влагалищного мазка: нормоциноз (I тип), промежуточный (II тип), выраженный вульвовагинит (III тип). Воспаление проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными, защитными изменениями клеточного состава (табл. 17.2). Таким образом, при изучении вагинального микроценоза у девочек и девочек-подростков диагностика должна быть клинико- --------------------------------------- Глава 11 ----------------------------------------------------- микробиологической, а среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан цитологической диагностике. Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталий в детском возрасте является неспецифический вульвоваги-нит. В качестве инфекционных причинных факторов выявляются: стафилококки — эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки — пиогенный, энтерококк, зеленящий; протей — вульгарный, мирабилис; кишечная палочка; клебсиелла;. сине-гнойная палочка; микрококки. Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического исследования отделяемого влагалища. В анамнезе необходимо обратить внимание на начало и течение данного заболевания, связь с патологическими состояниями других органов и систем, возможное наличие глистной инвазии. Лечение вульвовагинита всегда комплексное. Основа терапии — устранение этиологического фактора: при первично-неинфекционных вульвовагинитах — инородного тела, глистной инвазии, повышение реактивности организма и т. д.; в случае инфекционных вульвовагинитов — местная или общая антимикробная терапия. Особо необходимо остановиться на специфических вульвовагинитах у детей, вызванных инфекциями, передающимися половым путем. Урогенитальные воспалительные заболевания на современном этапе во многих случаях утратили специфичность клинических особенностей, как утратил свою значимость постулат Р. Коха: «Один микроб — одна болезнь». Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфекции (предметы обихода, места общего пользования, нарушение правил гигиены). В России и в Украине за последние 10 лет количество больных заболеваниями, передающимися половым путем (ЗПШТ), увеличилось в 10 раз. Среди молодых людей в возрасте до 19 лет заболеваемость возросла более чем в 35 раз (И.И. Гребешева, 1997). По данным ВОЗ, но уровню заболеваемости ЗППП на первом месте — группа 20-24-летних, на втором — лица в возрасте 15-19 лет. Анализ структуры гинекологической заболеваемости у девочек Донецкого региона показал неуклонный рост гинекологической патологии за последние годы. В настоящее время ее выявляют у Окончание табл. 17.1
Примечание. * — дегенеративно и реактивно измененные клетки.
Таблица 17.2. Экссудативные изменения клеток
Таблица 17.1. Биоценоз влагалища в детском и подростковом возрасте (Коршунов М.Л., 1990; в модификации Матыциной Л.А., Кузнецовой Я.И., 2004)
--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------------ каждой третьей девочки-подростка. Тенденция к росту гинекологической заболеваемости, в том числе УГИ, отмечается повсеместно, В структуре гинекологической заболеваемости среди девочек и девочек-подростков воспалительные заболевания наружных и внутренних гениталий занимают первое место (50,5%). На фоне тотальной бесконтрольной антибиотикотерапии они зачастую имеют стертую клиническую картину и рецидивирующее течение. Заметное место в этиологии воспаления стали занимать хламидии, мико-плазмы, уреаплазмы, гарднереллы, вирусы. Анализ структуры гинекологической патологии девочек и девочек-подростков, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД, показал, что за период с 1999 по 2003 год в отделении пролечено 4610 пациенток, из них с воспалительными заболеваниями гениталий (ВЗГ) — 2082 (45%). Удельный вес этой патологии имеет устойчивую тенденцию к росту, за последние 10 лет зарегистрировано ее увеличение более чем в 2 раза (табл. 17.3), Самым распространенным ЗППП в настоящее время является хламидиоз. И тут мы сразу сталкиваемся с противоречием: в главе, посвященной детям, говорим о половом пути передачи инфекции. Возможно, поэтому длительное время опровергалось существование «детского хламидиоза». Однако в печати одно за другим стали появляться сообщения о том, что у девочек с хроническим вульво-вагинитом при использовании высокочувствительной и специфи- Таблица 17.3. Структура гинекологической заболеваемости по стационару
Глава П ------------------------------- ческой ПЦР во влагалище и цервикальном канале обнаружены инфекционные агенты, вызывающие ЗППП. По данным О.В. Ро-мащенко (1998), мочеполовой хламидиоз выявляют у 32,7% девочек в возрасте от 13 до 18 лет. В структуре гинекологической заболеваемости девочек, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД с 1999 по 2003 год, удельный вес воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии составил 14,5% (301 случай). В 51% случаев хламидиоз встречался как моноинфекция, в остальных — выявлены микробные ассоциации. Смешанная инфекция была обусловлена сочетанием: хламидки + уреаплазма; хламидии + гарднереллы; хламидии + кишечная палочка; хламидии + стафилококк; хламидии + гарднереллы + уреаплазма; хламидии + гарднереллы + кандида; хламидии + гарднерелла + стафилококк. Наличие микробных ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидии к внутриклеточному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации, что приводит к усилению сопротивляемости микроорганизмов к внешним вредным воздействиям, в том числе к антибиотикам. В наших наблюдениях частота возникновения хламидийной инфекции увеличивалась с возрастом пациенток и чаще диагностировалась у девочек старше 13 лет. В процентном соотношении выявляемость урогенитального хламидиоза распределялась следующим образом: от 13 до 15 лет — наиболее часто (в 70%), а в возрасте менее 13 и старше 15 лет — значительно реже (11% и 18% соответственно). Пик заболеваемости приходился на возраст 15 лет. Хламидийная инфекция приводила к различным осложнениям со стороны внутренних гениталий. В наших наблюдениях в 83% случаев хламидиоз носил осложненный характер: хронические заболевания внутренних гениталий, ретенционные кисты яичников, нарушения менструального цикла, в том числе пубертатные маточные кровотечения. Хламидии — это облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития. Основой цикла развития хламидии является закономерная смена вегетативных репродуцирующих неинфекционных клеток (ретикулярных телец — РТ) спороподобны-ми инфекционными клетками (элементарными тельцами — ЭТ). Промежуточные формы, выделяемые в цикле развития, определяются как промежуточные тельца (ПТ), они образуются на двух стадиях цикла развития хламидии: на ранней, при преобразовании ЭТ в РТ, и на поздней, при реорганизации РТ в ЭТ. --------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------- Антибиотики практически не действуют на инфекционные ЭТ, в то время как РТ высокочувствительны к ним. При неблагоприятных условиях на этапе функционирования РТ могут образоваться так называемые L-формы. Такая трансформация возникает при использовании малых доз и непродолжительных курсов антибактериальных препаратов с антихламидийной активностью, инертных в отношении к хламидиям антибиотиков (пенициллина) и сульфаниламидов, при дисбактериозе кишечника и снижении иммунитета. Это может явиться основой персистенции хламидийной инфекции. Все изложенное необходимо учитывать при диагностике и лечении урогенитального хламидиоза. Среди нескольких видов хламидий в основном Ch1. trachomatis вызывает развитие урогенитальной патологии. Существуют следующие пути заражения урогенитальным хламидиозом: трансплацентарный, контактный и половой. Инфицирование новорожденных зависит от длительности безводного периода и способа родоразрешения, при аспирации околоплодных вод и длительном контакте слизистых оболочек с инфицированной средой. Инфицирование хламидиями может происходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса у женщины. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки — антенатально в результате аспирации или попадания возбудителя на слизистые оболочки, в том числе вульвы, уретры. Примерно у 50-75% детей, рожденных от инфицированных матерей, развивается поражение одного или нескольких органов. Как правило, развитие хламидиоза у новорожденных во влагалище и прямой кишке протекает бессимптомно, у 15% детей, рожденных от инфицированных матерей, обнаруживают субклинически протекающую инфекцию. Мы часто сталкиваемся с тем, что на консультацию к детскому гинекологу направляют девочек в возрасте до 3-4-х лет, получавших или получающих лечение по поводу инфекции мочевыводящих путей. Иногда к моменту обращения они уже прошли не один курс антибиотикотерапии, в том числе препаратами пенициллинового ряда, которые способствуют образованию L-форм хламидий. У таких пациенток не всегда имеется клиническая картина вульвовагинита, но при сборе анамнеза можно найти подтверждение наличия хронического воспалительного процесса влагалища и вульвы (периодическую гиперемию, высыпания, дискомфорт при мочеиспускании, выделения на белье; при --------------------------------------- Глава 17 ----------------------------------------- — этом мамы лечили детей самостоятельно, не обращаясь к гинекологу). Помня о том, что хламидии поражают урогенитальный тракт, рекомендуем пройти обследование. У каждой 4-5-й девочки подтверждается наличие хламидийной инфекции. Вторым путем заражения хламидиозом является бытовой (при использовании общих предметов туалета, постели и т. п). При обследовании родителей девочек с урогенитальным хламидиозом в 75% инфекция обнаруживается у отцов и в 90% — у матерей (Э.Б. Яковлева, 1995). Около 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, переносят хламидийную инфекцию. В настоящее время введен термин «семейный хламидиоз», поскольку обследование семьи позволяет выявить инфицирование не только детей и их родителей, но и родственников двух-трех поколений. Инфицированность хламидиями увеличивается с возрастом ребенка, что может быть связано с расширением бытовых контактов, а также нейроэндокринной перестройкой у подростков. В нашей практике были случаи обращения девочек младшего школьного возраста с энурезом. Все они неоднократно получали лечение у разных специалистов без особого эффекта. После обследования было установлено, что причиной энуреза являлся хламидиоз. Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные подростки. Этому способствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее время: ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, незнание и пренебрежительное отношение к барьерным средствам контрацепции и т.д. Если у virgo хламидиоз констатирован в 12% от общего количества вульвовагинитов (Л.А. Матыцина, 1996), то с началом половой жизни этот показатель возрастает до 33% (О.В. Ромащенко, 1998), т. е. увеличивается почти в 3 раза. Дебют заболевания у сексуально-активных подростков связан, как правило, с началом половой жизни, сменой полового партнера. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями, достигает 80%. Причем 30-40% девочек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2-5 лет после заражения. Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет — от 40 до 70%. При этом подросткам свойствены случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах контрацепции, профилактики ЗППП. Около 80% девочек-подростков Украины одобряют половые отно- --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- шения до брака, около 1/3 из них уже имели сексуальные контакты, не имея достаточного представления о способах предупреждения беременности и ЗППП. Сотрудниками отделения «Молодежная клиника» ДРЦОМД совместно с городским центром «Здоровье» было проведено анкетирование 286 подростков в возрасте 14-18 лет, учащихся общеобразовательных школ, ПТУ, техникумов г. Донецка. В анкетировании приняли участие 78 (27,3%) юношей и 208 (71,7%) девушек. Целью программы было изучение уровня знаний подростков г. Донец-к, связанных с вопросами сексуального здоровья. 3,1% респондентов считают, что половую жизнь следует начинать с 12-13 лет; 11,9% -с 14-15 лет; 49,7% — с 15-17 лет; 35% — старше 18 лет. Вместе с тем наличие опыта половой жизни признали 119 (41,6%) опрошенных (по данным профилактических осмотров эта цифра значительно ниже — до 20%). Наши исследования показали, что 86% подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3% — о презервативах, 62,9% — о ВМС, 19,2% — о химических средствах контрацепции. Большинство подростков (81,5%) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2%, вагинальные свечи — 0,8%, прерванный половой акт — 1,0%; 5,9% респондентов не применяют контрацепцию. 60,8% опрошенных утверждают, что используют презерватив в целях контрацепции постоянно, среди причин отказа от этого способа 64,9% ответили «не хочу», 10,8% — «не получаю удовольствия», 21,6% — не всегда есть в наличии, 2,7% — хочу иметь ребенка. При незащищенном половом контакте инфицирование хлами-диозом происходит в 30-40% случаев. Поскольку хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания свидетельствует о временном равновесии между паразитом и организмом человека в условиях, ограничивающих размножение патогенного микроорганизма, но не препятствующих ему. Хламидии выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма. Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточной репликации хламидии, а также воспалительной реакцией в ответ на Ch1. trachomatis и разрушенные в процессе ее размножения собственные клетки. В основе повреждающего действия могут --------------------------------------- Глава 11 ---------------------------------------- — быть иммунные реакции, которые возникают при хронической или персистирующей хламидийной инфекции. Возможны как острая, так и хроническая формы заболевания, рецидивирование или носительство инфекции, причем в 80% случаев она протекает бессимптомно. При нарушении иммунологических функций заболевание может переходить в глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоцировать аутоиммунные процессы. Для «детского хламидиоза» характерно разнообразие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение. Длительная персистенция хламидий в организме способствует переходу заболевания в преимущественно субклинические формы, имеющие незначительное количество клинических симптомов или их отсутствие. Затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса способствует тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители хламидиоза, что создает условия для реинфицирования, а формирующаяся у детей иммуносупрес-сия способствует развитию различных хронических заболеваний. Клиническая картина Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведенном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Trachomatis: у 4 — только в уретре (24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах (45%). Наличие клинических проявлений вульвовагинита хламидийной этиологии (гиперемия слизистой наружных гениталий, слизи-сто-гнойные выделения) наблюдаются у 31% девочек. Появление гнойных выделений свидетельствует о сочетанном поражении или присоединении вторичной инфекции. Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встречаются редко, поскольку хламидий не способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Вне клеток они высокочувстви- --------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------- тельны к кислой среде влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек. Получить более полную информацию о клинической картине хламидиоза у девочек возможно при проведении вагиноскопии. Вагиноскопия — это эндоскопический метод диагностики заболеваний нижних отделов половых путей с помощью специального прибора — вагиноскопа. При проведении вагиноскопии оцениваются состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, складчатость, наличие разрастаний или дефектов слизистой), растяжимость, длина влагалища, состояние сводов, характер выделений (молочные, творожистые, крошковидные, пенистые, слизистые, кровянистые); состояние шейки матки (гипоплазия, гипертрофия, гиперемия слизистой оболочки); наличие цервицита, эктопий эпителия, псевдоэрозий; состояние наружного зева шейки матки (щелевид-ный, точечный, наличие полипов цервикального канала, отделяемого из зева). О высокой информативности вагиноскопии свидетельствует тот факт, что воспалительные изменения влагалища и шейки матки выявлены у 651 (74,6%) из 873 пациенток, которые находились на лечении в отделении детской и подростковой гинекологии с различными диагнозами, такими как задержка полового созревания, первичная и вторичная аменорея, хронический сальпингоофорит, и предъявляли жалобы на периодические выделения из половых путей. У 280 девочек при проведении вагиноскопии произведен забор материала (соскоб эпителия из цервикального канала) для определения урогенитальной инфекции. С биологической точки зрения шейка матки у физически зрелой женщины создает механизм, предупреждающий восходящую инфекцию и последующие заболевания тазовых органов. У подростков риск таких осложнений высок, поскольку цервикальная слизь и гуморальный иммунитет до появления овуляции отсутствуют. Таким образом, выявление воспалительных изменений шейки матки у девочек является показанием для обследования на УГИ, в первую очередь — хламидиоз, что способствует своевременному назначению адекватной терапии, профилактике развития патологического процесса внутренних гениталий. Инкубационный период заболевания составляет 7-30 дней. Клинические симптомы генитального хламидиоза в основном не отличаются от клиники неспецифического вульвовагинита. В наших наблюдениях пациентки обращались с жалобами на выделения из половых путей длительностью свыше 6 месяцев и неэф- --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- фективность проводимой терапии по поводу неспецифического вульвовагинита. Генитальный хламидиоз у девочек, по-видимому, может длительные сроки протекать стерто или бессимптомно, активизируясь под влиянием различных неблагоприятных факторов и других патогенных агентов. Восходящая хламидийная инфекция развивается следующими путями: — каналикулярно — через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости; — лимфогенно — по лимфатическим капиллярам; — гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки); — при половом контакте посредством сперматозоидов; — при использовании внутриматочных средств, медицинских манипуляциях, абортах. При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки, труб, яичники, околоматочные связки, брюшина. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления этой инфекции. Девочкам с хламидийной инфекцией часто ставят диагноз «неспецифического» воспаления. При отсутствии своевременной терапии заболевание принимает хронический характер. Длительно и вяло текущая инфекция приводит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Основная жалоба пациенток — непостоянные боли внизу живота без четкой локализации, усиление белей перед менструацией (неспецифическое проявление хронического воспалительного процесса). В таких ситуациях помогает использование дополнительных методов исследования — УЗИ внутренних гениталий. Наличие в эхокартине участка ограниченной жидкости позволяет предположить существование воспаления в маточной трубе, назначить обследование на хламидиоз. Распознавание хламидиоза и других урогенитальных инфекций на основании жалоб, осмотра, результатов бактериоскопии затруднительно. Стертая клиническая картина, отсутствие симптомов, специфичных для этих инфекций, тяжесть осложнений при отсутствии адекватного лечения определяют важность диагностики ЗППП и правильной трактовки результатов обследования. Достаточно высокая его стоимость, возможность выполнения только в крупных специализированных лабораториях делают невозможным скрининговое обследование. Поэтому нам кажется важным --------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------ выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП и в первую очередь — на хламидиоз. Это: — девочки с хроническим вульвовагинитом и инфекцией моче-выводящих путей; — девочки с хроническими, часто рецидивирующими воспалительными заболеваниями наружных и внутренних гениталий, которые не поддаются традиционной терапии; — девочки с гинекологической патологией, у которых при УЗИ выявлены признаки воспалительного процесса в области маточных труб; — сексуально активные подростки; — девочки-подростки, у которых диагностирована эктопия шейки матки. Диагностика основана на выявлении возбудителя и обнаружении хламидийных антител в сыворотке крови больного. Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. У девочек дошкольного возраста для исследования используется первая порция утренней мочи в количестве 15 мл. У более старших пациенток взятие материала для исследования производится из уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), слизистой преддверия влагалища, а в отдельных случаях — из цервикального канала при вагиноскопии. Принципы иммунологической диагностики у детей не отличаются от таковых у взрослых. Следует особо отметить, что у новорожденных гораздо чаще обнаруживают IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило, быстро снижается к 4-5-месячному возрасту, если ребенок не инфицировался. Лечение Лечение хламидийной инфекции у детей представляет значительную проблему, т. к. необходимо учитывать возрастные особенности, из-за которых сужается спектр используемых препаратов. Ни в коем случае нельзя превышать разовые и суточные дозы для достижения излеченности у детей. Больным урогенитальным хла-мидиозом назначают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Принципы лечения основаны на двухфазном цикле развития хламидий, чувствительности к антибиотикам внутриклеточных форм и нечувствительности внеклеточных форм хламидий. ---------------------------- - Глава 11 ----------------------------------------------------- Основные принципы комплексной терапии сводятся к следующему: — применение антибиотиков, обладающих высокой антихлами-дийной активностью и способностью проникать внутрь клетки, обеспечивая в ней бактерицидную концентрацию; — курс лечения должен перекрывать не менее 3-х циклов развития хламидий (10-14 дней); — использование препаратов, повышающих эффективность антибиотиков (индукторы интерферона, ферменты); — восстановление системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (ПОЛ-АОВ); — снятие побочного действия антибиотиков (витамины Е, С, В, эубиотики, антимикотики). Учитывая хламидиостатическую активность пенициллина, его полусинтетических аналогов и производных, а также цефалоспо-ринов, мы рекомендуем при любых проявлениях вульвовагинитов у девочек не применять пенициллин и его производные до получения результатов полного обследования. К числу наиболее активных препаратов относятся макроли-ды/азалиды, тетрациклины, фторхинолоны, клиндамицин. Из перечисленных групп антибиотиков рекомендуем определенные препараты с учетом возраста. 1. Макролиды: — рокситромицин (рулид) дважды в сутки 10-14 дней; дети ве —спирамицин (ровамицин): дети — 1,5 млн/МЕ на 10 кг массы тела в сутки, 2-3 р/день, 10-14 дней; — эрик (эритромицин в виде микрокапсулированного основа — кларитромицин (клацид, клабакс) — 7,5 мг/кг в сутки 2. Тетрациклины: — доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, тетрадокс): 3. Азалиды (препараты, у которых макроциклическое лактон- — азитромицин (сумамед) — назначают детям старше 12 меся --------------------------------------- Глава 17 ------------------------------------------- По массе тела: 1 день со 2 дня 10-14 кг — 100 мг 50 мг 15-24 кг— 200 мг 100 мг свыше 25 кг— 250 мг 125 мг 4. Фторхинолоны (не назначаются детям в возрасте до 14-15 лет). Эти препараты обладают широким спектром действия, что важно при лечении хламидиоза с микробными ассоциациями, а также способны в высоких концентрациях накапливаться в тканях половых органов и проникать внутрь клетки. При наличии трихомонад за 3 дня до лечения этиотропными препаратами необходимо назначить метронидазол в возрастной дозировке курсом 5-7 дней. Всем больным рекомендован пероральный и/или местный прием противогрибковых препаратов, эубиотиков. Лечение хламидиоза без коррекции иммунных нарушений малоэффективно, поэтому терапию антибиотиками дополняют им-муномодулирующими препаратами интерферонового ряда (цикло-ферон), иммунотропным препаратом многоцелевого воздействия при внутриклеточных патогенах (протефлазид), иммуноглобулинами. Иммуноглобулин антихламидийный (ЗАО «Биофарма») назначается по схеме: по 1,5 мл (1 доза) в/м один раз на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 21-й день лечения. Детям с 4-летнего возраста циклоферон назначают по 6-10 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно один раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 11,14, 17,20, 23-й день. Этиотропную терапию антибиотиками начинали в день второй инъекции циклоферона. Протефлазид применяется по стандартной схеме: первая неделя — по 5 капель; вторая, третья — 10 капель; четвертая — 8 капель три раза в день. Детям в возрасте 3-4-х лет назначается 1/4, 7-8 лет — 1/2 взрослой дозы; с 14 лет девочкам назначается полная доза препарата. Немаловажную роль в лечении урогенитального хламидиоза играют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) и энзимы (вобэнзим), способствующие разжижению гнойных очагов и проникновению антибиотиков вглубь очага и клетки тканей. Энзимы оказывают мягкое иммуностимулирующее действие (стимулируют и регулируют уровень функциональной активности интерфе-ронов, моноцитов-макрофагов — естественных киллерных клеток). Детям не рекомендуется назначение пирогенала и продигиоза-на. Направленные на определенные звенья патогенетической цепи, ----------------- —------------------ Глава 11 ----------------------------------------------- они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую инфекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические реакции и даже развитие септического шока. Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вуль-вовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разведении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, содержащих антибиотик, обладающий антихламидийной активностью. При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах. После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища. Важной составной частью комплексной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнеотерапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В период стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабилитацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск). По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повысить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму количество курсов противохламидийной терапии. Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против». Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента. Date: 2016-05-15; view: 484; Нарушение авторских прав |