Клинические проявления. Пути передачи инфекции и патогенез.Источником инфекции является человек, больной гонореей

Пути передачи инфекции и патогенез. Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происхо­дит половым путем при естественном или извращенном половом акте. Инфицирование возможно также через предметы бытового обихода, губки, полотенца и др.

Передача инфекции наблюдается при гомосексуальных контак­тах, при этом у пассивных гомосексуалистов происходит первичное вовлечение в патологический процесс слизистой прямой кишки. Путь орогенитальных контактов сопровождается первичным пора­жением слизистых оболочек полости рта, глотки и миндалин.

Инфицирование новорожденных возможно во время прохожде­ния через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фаринги­та). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции, так как описаны случаи развития у новорожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита. В организм плода возбудитель, как предполагают, проникает гематогенным путем или через около­плодные воды. Гонорейные конъюнктивиты у взрослых чаще яв­ляются следствием случайного заноса возбудителей из гениталий. Однократный контакт с инфицированным половым партнером приводит к заражению в 20-30% случаев.

Различают генитальную, экстрагенитальную и метастатичес­кую гонорею. Гонококк паразитирует преимущественно на слизис­тых, выстланных цилиндрическим эпителием. Это объясняется тем, что он легче проникает через один ряд неплотно прилегающих клеток цилиндрического эпителия. Поражение слизистых оболо­чек, покрытых многослойным плоским эпителием, и кожи наблю­дается крайне редко.

С поверхности слизистой оболочки возбудитель по межклеточ­ным пространствам через 3-4 дня проникает субэпителиально в со­единительную ткань и вызывает воспалительную реакцию. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции, определяет продолжи­тельность инкубационного периода. Он колеблется от 2-х дней до 1 месяца, в основном 4-7 дней.

Гонококки, попав на слизистую оболочку, постепенно распрост­раняются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отда­ленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Та-

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

кой путь распространения возбудителя подтверждается развитием пахового аденита у мужчин, быстрым развитием аднекситов у жен­щин, быстрым переходом воспаления на задний отдел уретры у мужчин, очаговым поражением уретральных желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.

Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонокок­ковых метастазов в различных органах. Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникновение инфекции в полость матки при анти­перистальтических движениях, а затем в маточные трубы и в брюшную полость и яичники). Антиперистальтические сокраще­ния семявыносящих протоков, возникающие при раздражениях семенного бугорка, могут привести к ретроградному попаданию возбудителя в придаток яичка.

Инкубационный период длится от 2 до 8 дней, после чего появ­ляются гнойные выделения, явления дизурии. Острые формы забо­левания сопровождаются сильной болью, жжением, при этом могут быть положительными симптомы раздражения брюшины. При восходящей инфекции наблюдается бесплодие.

Гонорея у женщин имеет свои отличительные особенности. Вследствие анатомо-физиологического своеобразия мочеполовых органов она в подавляющем большинстве случаев даже при остром течении почти или совсем не вызывает заметных болевых ощуще­ний, хотя и является многоочаговым заболеванием.

Исходя из длительности заболевания (до 2-х или свыше 2-х ме­сяцев), особенностей течения, а также локализации процесса, вы­деляются следующие формы гонореи женщин:

1) свежая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, тор-пидная, асимптомная);

2) свежая восходящая гонорея;

3) хроническая гонорея нижних мочеполовых путей (активная, торпидная, асимптомная);

4) хроническая восходящая гонорея в стадии обострения, отно­сительной стабилизации и стабилизации.

Стадия обострения определяется по ярким симптомным пораже­ниям матки и придатков (повышение температуры тела, изменение формулы крови, появление боли, уплотнение и болезненность внут­ренних половых органов). В стадии относительной стабилизации как субъективно, так и объективно, изменения во внутренних по­ловых органах менее заметны. В стадии стабилизации больные жа­лоб не предъявляют, но объективно отмечаются изменения матки и придатков.

Глава 13 ------------------------------------------

Кроме формы заболевания в диагнозе указываются особенности течения процесса и его локализация. Примерный диагноз будет та­кой: свежая восходящая гонорея, гонорея нижних мочеполовых путей торпидная (уретрит, эндоцервицит, правосторонний аднек-сит); хроническая восходящая гонорея в стадии стабилизации, го­норея нижних мочеполовых путей активная или торпидная (урет­рит, парауретрит, двусторонний каналикулярный бартолинит, эн­доцервицит, правосторонний аднексит).

В последние годы гонорея у женщин протекает вяло, незаметно, без выраженных объективных расстройств, поэтому длительное время она остается нераспознанной. При несвоевременной и запоз­далой диагностике гонореи нижнего отдела мочеполовых органов у некоторых больных развивается восходящий процесс. Кроме того, у женщин довольно часто гонорея протекает как смешанная ин­фекция (ее диагностируют у 70-80% женщин, больных гонореей).

Вульвовестибулит (Vulvovestibulitis) — гонорея нижних отде­лов мочеполовой системы. Вульвовестибулярная область в воспа­лительный процесс вовлекается редко, так как она, в основном, покрыта многослойным плоским эпителием. Гонорейные вульвиты и вестибулиты чаще диагностируются у беременных и инфантиль­ных женщин, у которых покровный эпителий сочный и разрыхлен или нежен, как у девочек, а также в климактерический период, когда эпителий также истончен.

Клинически вульвит и вестибулит в острой стадии проявляются диффузной гиперемией, отечностью слизистой оболочки и выделе­ниями из крипт желтовато-белесоватого гноя, который, засыхая, образует корочки, под которыми могут быть изъязвления. Малые губы отекают и склеиваются.

При катаральной форме вестибулита на гиперемированном фо­не выделяются еще более яркие кратерообразные углубления крипт, при гипертрофической форме крипты представляют собой возвышения величиной с булавочную головку, при суппуративной форме эти возвышения становятся размером с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются.

Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных поло­вых органов, обильные выделения, которые раздражают кожу промежности и соприкасающейся поверхности бедер. При хрони­ческом процессе все явления выражены слабо.

Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5-4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской). Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления же­лез и глубины их залегания.

При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроничес­ком уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвы­шаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненная. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает отделяемое желтоватого цвета, содержащее гонококки.

При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается, появляют­ся императивные позывы и болезненность в конце мочеиспуска­ния.

Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы отмечаются редко, вы­делений значительно меньше.

Если не провести своевременного лечения, то острый уретрит переходит в хронический и в большинстве случаев не вызывает не­приятных ощущений у пациента. Через переднюю стенку влагали­ща пальпируется инфильтрированная уплотненная уретра, иногда после массажа из нее выдавливается небольшая мутная или бело­ватая капля.

Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление пара-уретральных ходов возникает как первично (одновременно с урет­ритом), так и вторично, и в результате инфицирование проявляется стекающими сверху выделениями. По данным разных авторов, ча­стота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55%.

Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, по­тому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки — многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие параурет­рального хода находится экстра- или интрауретрально в виде точ­ки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показы­вается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяе­мым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и ре­цидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.

Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг парауретральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

мутной слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун сохраняют вирулентность многие меся­цы и даже годы. Поэтому парауретрит может существовать доль­ше, чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи.

Бартолинит (Bartholinitis) — воспаление больших вестибу­лярных желез, чаще возникает вторично, через 2-3 недели с мо­мента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь вывод­ной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникно­вения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.

1. Поверхностный каналикулит развивается в результате про­никновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается перифе­рическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья вы­водных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выда­вить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в ви­ду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом.

2. Каналикулит, или каналикулярный бартолинит, поражает весь выводной проток железы. Проток утолщается за счет пери-гландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки.

3. Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плот­ной соединительной тканью. На месте железы и ее протока прощу­пывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.

4. Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после заку­
порки устья выводного протока и скопления позади устья гнойно­
го секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не
разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, по­
движная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, рас­
положенная в нижней трети большой половой губы, выступающая
из половой щели в виде округлого тугоэластического образования
размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием
гиперемирована. Довольно часто наблюдается субфебрильная тем­
пература тела. Больные жалуются на болезненность в области
наружных половых органов. Ложный абсцесс может самопроиз­
вольно вскрываться, гнойное содержимое прорывается через

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

выводной проток или через истонченную слизистую оболочку на внутреннюю поверхность малых половых губ. После этого отеч­ность, гиперемия и деформация половых губ исчезают. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать: вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болез­ненность. При ложном абсцессе требуется хирургическое вмеша­тельство.

5. Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонокок­кам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляет­ся смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются ги­перемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состоя­ние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной проры­вается наружу, как и при ложном абсцессе.

6. Киста выводного протока образуется в результате облитера­ции наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается сек­ретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолино­вой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэласти-ческой консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается.

Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивает­ся у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной ре­акции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реак­ция влагалищного содержимого слабощелочная.

Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области на­ружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны. Иногда при пальпа-торном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена воспалительной инфильтрацией сосочко-вого слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяе­мого.

Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89% при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечная, гиперемированная. Из наружного зева шейки мат­ки стекают в виде ленты выделения слизисто-гнойного характера.

--------------------------------------- Глава 13 -----------------------------------------------

Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цер­викального канала цилиндрическим эпителием. В хронической стадии шейка матки менее отечная, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выраже­ны, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке по­являются выпячивания.

Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружения гонококков в отделяемом из цервикального канала.

Восходящая гонорея

Обычно развивается в течение первого или второго менструаль­ного цикла после инфицирования, а также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гоно­реи способствует введение внутриматочного контрацептива.

Эндометрит. Гонококковая инфекция распространяется на слизистую оболочку матки из цервикального канала чаще всего вслед за менструацией, во время родов, аборта. Проникновение гонококков в полость матки и развитие эндометрита могут прояв­ляться симптомами поражения всего организма (повышение тем­пературы тела до 38-39 "С, появление ознобов, возникновение режущих болей внизу живота, в крестце, ногах). Выделения из по­ловой щели становятся обильными, жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструации появляются раньше положенного срока, они обильные, длительные. При дву­ручном гинекологическом исследовании определяется болезнен­ная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. Иногда изменение менструаций отмечается только на про­тяжении одного цикла. В ряде случаев появляются небольшие кро­вотечения в дни овуляции (на 12-14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются менструальными болями.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли внизу живота менее интенсивные и чаще возникают во время дви­жения, при половых сношениях. Месячные появляются также раньше обычного срока, они обильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который постепенно становится прозрачным.

--------- —------------------ Глава 13 -----------------------------------

Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем гинекологическом исследовании отмечается неко­торое увеличение матки, но консистенция ее плотная.

Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки, возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения об­щего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегуляр­ные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненная. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести внизу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результа­те разрастания соединительной ткани матка сильно уплотнена.

Сальпингоофорит (Salplngoophoritls). Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение ин­фекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Призна­ки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпинго-офорите, ухудшается общее состояние: отмечаются высокая темпе­ратура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При двуручном ги­некологическом исследовании с обеих сторон определяются утол­щенные, отечные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудша­ется: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральной в ме-зогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии ост­рые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаях довольно ча­сто отмечается полное восстановление функций маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попа­дает в брюшную полость, и тогда возникает картина острого забо­левания.

При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон от антефлексированной матки обнаруживаются направленные кза-

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------------

ди, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные опухоли размером с кулак и более.

У части больных, которые перенесли гонорейный сальпинго-офорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишеч­ника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репро­дуктивной функции. Кроме того, могут наблюдаться явления интоксикации: бессонница, головная боль. При поражении яични­ков нарушается менструальная функция, появляются тупые боли в пояснично-крестцовой области. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно по­движные, болезненные при смещении придатки.

Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболоч­ке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярныи конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперито-нит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза — нижнего и верх­него этажей брюшной полости, соответствующее распространенно­му перитониту.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как пра­вило, заканчивается выздоровлением. Ему способствуют половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напря­жение, пониженная сопротивляемость организма. Перитонит начинается с появления резких болей в животе, высокой темпера­туры (до 40 °С и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько учащается, но не соответствует температуре. Ап­петит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при пальпа­ции резко болезненный во всех отделах, но особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положитель­ный симптом Щеткина-Блюмберга. При двуручном гинекологиче­ском исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического пере­утомления.

Такое состояние продолжается недолго, дней 5-7, затем насту­пает улучшение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненная. Через 2-3 недели от момента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего боль­шинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при свое-

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------

временно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благо­приятный, но может развиться диффузный перитонит,

Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота выражены слабее, чем при других септических воспалениях брю­шины. Перитонеальные явления продолжаются не более 7 дней (в среднем 2-3 дня) и быстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессировании процесса отмечаются сердечная недостаточ­ность, падение артериального давления, парез кишечника. Может наступить летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное вмешательст­во. В более легких случаях показано консервативное лечение.

Лечение гонореи

Препараты пенициллиновой группы являются основными анти­биотиками для лечения гонореи, а остальные — антибиотиками ре­зерва.

Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина. При свежих торпидных случаях неосложненной гонореи, хронической гонорее, восходя­щей гонорее у женщин курсовая доза бензилпенициллина должна быть 4 200 000-6 800 000 ЕД в зависимости от тяжести заболева­ния. Лечение начинают с ударной дозы для создания более высо­кой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600000 ЕД, а при последующих — по 400 000 ЕД в физиологическом растворе с интервалом 3 часа без ночного пе­рерыва.

При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользо­ваться регионарным введением бензилпенициллина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят од­нократно 200 000 ЕД препарата. Одновременно с этим делаются внутримышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и кур­совых дозах, рекомендуемых при хронической гонорее.

Полусинтетические антибиотики: ампициллин, ампиокс, ауг-ментин. Тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрацик-лин, окситетрациклин. Макролиды: эритромицин, макропен. Аминогликозиды: канамицин. Рифампицины: рифампицин. Це-фалоспорины: цефалексин (цепорекс), клафоран, кетоцеф, цефт-риаксон. Азалиды: азитромицин (сумамед). Фторированные хинолоны: ломефлоксацин (максаквин), офлоксацин (таривид,

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

заноцин, флобоцин), ципрофлоксацин (ципробай, ципринол, квин-тор, цифран), пефлоксацин (абактал). Другие антибиотики: спек-тиномицин (тробицин), левомицетин.

Комплексное применение антибактериальных препаратов. Комплексное лечение, т, е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело протекающих формах за­болевания, при осложненной н восходящей гонорее, гонорее пря­мой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками. Курсовые дозы и методика при од­новременном применении антибиотиков такие же, как и при раз­дельном их назначении.

Критерии излеченности гонореи у женщин:

— отсутствие гонококков при исследовании выделений из моче­
испускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки;

— благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2-3-х менструальных циклов;

— отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутрен­них половых органов, нормальный менструальный цикл.

Излеченность определяют через 7-10 дней после окончания лечения антибиотиками. Выделения из мочеиспускательного ка­нала, канала шейки матки, прямой кишки подвергают лаборатор­ному исследованию на наличие гонококков. При отсутствии их в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн. микробных тел) или пирогенала (200 МИД), смазывание мочеиспускательного канала и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шейки матки — 2-5% -ным раствором нитрата серебра. Через 24, 48, 72 часа иссле­дуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на на­личие гонококков. Во время очередной менструации снова берут мазки, а после ее окончания повторяют провокацию с исследовани­ем отделяемого в течение 3-х дней. Такие обследования проводят в течение 2-х менструальных циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследований больную снимают с учета. В течение 3-х менструальных циклов следует на­блюдать женщин после лечения восходящей гонореи и женщин, переболевших гонореей во время беременности.

Больная гонореей после окончания лечения находится под на­блюдением врача для установления излеченности: при свежей го­норее — в течение 2-х месяцев, при хронической — 3 месяца.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------