Диагностика у новорожденных

У новорожденных с выраженными поражениями предположи­тельный диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. При выделении паразита из ткани плаценты диагноз врожденной инфекции становится весьма вероятным, но отрица­тельные результаты исследования не исключают этого диагноза. Выделение Т.gondii из крови новорожденного имеет диагностичес­кое значение, но, как и при культивировании ткани плаценты, отрицательные результаты могут быть получены при наличии врожденной инфекции, особенно если проводилось пренатальное лечение.

Серологическое обследование ребенка осложняется при нали­чии у него пассивно приобретенного материнского иммуноглобули­на IgG. Титр материнских антител, выявленных в крови младенца после родов, прогрессивно снижается. Если не считать случаев об­наружения чрезвычайно высоких титров, то материнские антитела обычно исчезают из крови ребенка к 10-месячному возрасту. Со­хранение специфических IgG к токсоплазме на протяжении более 10 месяцев указывает на врожденную инфекцию.

Наличие специфических IgM-антител свидетельствует о врож­денной инфекции, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной ин­фекцией вырабатываются IgM-антитела в выявляемых уровнях. У IgG-позитивного и в тоже время IgM-негативного младенца можно исключить врожденную инфекцию, если при ретроспективном ис­следовании сывороток матери, взятых при первичном обращении и после родов, не обнаружены IgM-специфические антитела.

Лечение беременных

Лечение начинают сразу после подтверждения острой инфек­ции. При этом снижается, но не устраняется полностью риск врож­денного токсоплазмоза и различных поражений плода. При лече­нии токсоплазмоза риск развития осложнений составляет 3-5%. В ранние сроки беременности (до 15 недель) при необходимости про­водится лечение в течение 4-х недель спирамицином, а с 16-й неде­ли — комбинацией пириметамина и сульфаниламида. Несмотря на то, что схемы и дозировки лечения в литературе различны, доказа­на необходимость и действенность терапии. При адекватной и ран­ней терапии число врожденной инфекции и тяжелых осложнений снижается на 50%.

--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------

Спирамицин (ровамицин) — макролид, полученный из Strep-tomyces ambofaciens с антибактериальной активностью, близкой к эритромицину. Спирамицин в высоких концентрациях обнаружи­вается в плаценте, откуда в основном и осуществляет свою деятельность. Он практически не проникает через плаценту, ослаб­ляет паразитемию в организме беременной и предотвращает про­никновение токсоплазмы в плаценту, что и приводит к снижению врожденного инфицирования. Не выявлено его тератогенного дей­ствия ни на животных, ни на человека. Спирамицин обычно назна­чают в суточной дозе 9 млн. ЕД.

Пириметамин оказывает тератогенное действие (при изучении его действия на животных), поэтому препарат противопоказан при беременности в первом триместре, а сульфаниламид может назна­чаться без пириметамина. Пириметамин применяется в дозе 50 мг/сут, сульфадимезин — 3 г/сут. С помощью комбинированной терапии одновременно происходит и лечение плода; кроме того, одновременно рекомендуется профилактическое использование фо-лиевой кислоты, чтобы предупредить побочные действия на гемо-поэтическую систему. На сегодняшний день побочные действия, которые могут привести к прерыванию курса лечения, встречают­ся очень редко. Если появляется аллергия на сульфаниламид, то рекомендуется его замена на спирамицин, что и практикуется в не­которых странах в конце курса лечения.

Прерывание беременности во втором или первом триместре про­изводится только по настоянию пациентки при подтверждении ди­агноза острого токсоплазмоза.

Лечение новорожденных проводится теми же препаратами, что и беременной женщины: пириметамином, сульфадимезином, спи-рамицином. Во Франции инфицированным детям назначается лечение пириметамином (3 мг/кг — 3 дня) и сульфадимезином (75 мг/кг/день в течение трех недель) с последующим назначением спирамицина (0,375 млн ЕД/кг/день) в течение 5 недель, затем пириметамин (6 мг/кг/10 дней) с фолиевой кислотой. Продолжи­тельность лечения различна. В некоторых центрах лечение назнача­ется до двух лет жизни. Проводится оно под постоянным контролем анализов крови и мочи.

Профилактика

По данным ученых Франции и Австрии, применение мер про­филактики и пренатальной терапии приводит к снижению числа инфицированных детей с тяжелыми формами заболевания. Даже

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

если риск врожденной токсоплазменной инфекции при своевремен­ном медикаментозном лечении не достигнет уровня 0, риск заболе­вания детей значительно снижается. В этом случае можно избе­жать прерывания беременности при постановке диагноза острого токсоплазмоза.

Кроме того, существует возможность пренатальной диагности­ки, которая позволяет снизить риск инфицирования плода.

Нет единого алгоритма обследования женщин на токсоплазмоз во время беременности. Идеальным считается определение состоя­ния специфического иммунного статуса женщины до наступления беременности, чтобы в дальнейшем можно было определить разницу между острой и текущей токсоплазменной инфекцией (схема 5.1).

Отсутствие антител предполагает возможность острого инфи­цирования во время беременности, поэтому такой женщине следу­ет предпринять профилактические меры: не контактировать с кошками, подвергать полной кулинарной обработке мясо и мясо­продукты, избегать посещений тех мест, где можно встретиться с инфекцией. Таким образом, серонегативные пациентки должны быть информированы о профилактике этого заболевания.

Схема 5.1. Алгоритм обследования беременных на токсоплазмоз

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

В последнее время речь идет о профилактической вакцинации серонегативных к токсоплазме женщин до беременности. С этой целью можно использовать иммуноглобулин человеческий против Toxoplazma gondii — по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в три дня, на курс — 7 инъекций с последующим обследованием женщины на наличие специфических антител. При необходимости курс лече­ния можно повторить.

Выводы

1. Toxoplazma gondii встречается во всем мире и является одной из самых распространенных паразитарных инфекций человека.

2. Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых ово­щей или зараженной воды, или непосредственно от кошек.

3. Целью пренатального скрининга является раннее выявление и лечение матери с целью снижения риска развития неврологичес­ких нарушений и повреждения зрения у ребенка в результате врожденного токсоплазмоза.

4. Инфицирование плода возможно только при наличии фазы паразитемии, что имеет место при первичном инфицировании ма­тери или при рецидиве заболевания (редко).

5. Частота токсоплазмоза у беременных, по данным авторов, — 6 на 1000.

6. Первичная токсоплазменная инфекция протекает, как пра­вило, бессимптомно, поэтому инфицированные женщины могут быть выявлены с помощью серологических методов.

7. Лечение токсоплазменной инфекции у беременных проводит­ся с целью снижения трансмиссии инфекции плоду специфически­ми препаратами.

8. Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.

9. Целью неонатального скринига является идентифицирова­ние новорожденных с врожденным токсоплазмозом для проведе­ния лечения и клинического наблюдения.

10. Диагностика врожденного токсоплазмоза базируется на об­
наружении паразитов Toxoplazma gondii в крови человека, в фе-
тальной крови при кордоцентезе, в амниотической жидкости, при
наличии IgM в крови плода.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

КРАСНУХА

Краснуха — повсеместно распространенная инфекция. До на­ступления эры широкого применения вакцины являлась эндеми­ческим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно, с интервалом 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подрост­ков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины ре­продуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. При естественном инфицировании разви­вается длительный иммунитет к краснухе.

Сероэпидемиологические исследования, проводившиеся в стра­нах с умеренным климатом до введения вакцинации, показали, что процент людей, имеющих антитела к краснухе, повышается с воз­растом: эти антитела выявляются у 50% детей в возрасте 9-11 лет.

Примерно 5% женщин детородного возраста в странах Запада являются серонегативными, в восточных странах это число состав­ляет 10%. Эти женщины подвержены инфицированию краснухой во время беременности. При беременности краснуха опасна с точки зрения риска развития краснухоэмбриопатии, поэтому важно оп­ределить инфицирование в этот период и установить возможные последствия для плода.

Этиология

Возбудителем краснухи является рубелла-вирус — маленький РНК-вирус, у которого существует только один серотип, поража­ющий только человека. Вирус попадает в организм воздушно-ка­пельным путем при прямом контакте. Заражение, как правило, происходит в школьном возрасте.

Инкубационный период — 14-16 дней. Вирус проникает через носоглотку в шейные лимфоузлы. Оттуда на 8-9-й день происхо­дит распространение вируса по всему организму. Длительность ви-ремии — 5 дней. Инфицированные индивидуумы распространяют инфекцию в период от 7 дней до и двух недель после появления сы­пи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма и является важным ис­точником болезни в течение года и более после рождения.

--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------

Клиническая картина

У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или проявляется незначительными симптомами, сопровождаю­щимися непродолжительными высыпаниями, на которые часто не обращают внимания. У взрослых инфекция обычно протекает в легкой форме. Характерными симптомами краснухи у взрослых являются наличие сыпи, лимфоаденопатия и артропатии. Продро­мальный период составляет от 1 до 5 дней, проявляется невысокой температурой, головной болью, общим недомоганием, конъюнкти­витом и предшествует появлению сыпи.

Лимфаденопатия имеет генерализованный характер; чаще всего поражаются подзатылочные, заушные и задние шейные лим­фатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут возни­кать за неделю до появления сыпи и сохраняться в течение 12-14 дней, после чего они исчезают.

Во многих случаях сыпь бывает кратковременной и исчезает через 3 дня. Сыпь имеет вид диффузных макулопапулярных высы­паний и локализуется в области головы и шеи, затем распространя­ется на нижние участки тела. Зуд не характерен.

Артрит (или артралгия) обычно проявляется скованностью сус­тавов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается обычно после вакцинации против краснухи.

К другим редким осложнениям краснухи относятся энцефалит и тромбоцитопения.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не отли­чается от таковой у других взрослых.

Важно иметь в виду, что сходную клиническую картину дают неинфекционные заболевания (такие, как аллергическая сыпь) и инфекционные (человеческий парвовирус В19, энтеровирусы, осо­бенно ECHO и Коксаки, арбовирусы и корь).