Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты и свищи шеи представляют собой остатки несращенного загрудинно-гортанного протока. Они локализуются на медиальном крае грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поднимаясь вверх, огибают m. digastricus и впадают в боковую стенку горла в области миндалин.

Срединные кисты и свищи шеи

Срединные кисты и свищи шеи представляют собой остатки несращенного щитовидно-язычного протока, который в эмбриональном периоде пролегает от перешейка щитовидной железы до корня языка. Они могут возникать по ходу несращенных участков протока. Кисты заполнены серозным содержимым, поэтому в случае их инфицирования они могут нагнаиваться. Хирургическое лечение данных патологий заключается в полном удалении свищей и кист вместе с их капсулой. В случае неполного удаления свищей и кист, как правило, происходит их рецидив.

Кривошея

Кривошея обусловлена укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для кривошеи характерны следующие признаки: голова повернута в сторону укороченной мышцы, что создает больному определенные неудобства; ограничение движения головы и асимметрия лица. Врожденная мышечная кривошея - одно из наиболее распространенных ортопедических заболеваний у детей. По частоте мышечная кривошея занимает третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости. В общей структуре ортопедических заболеваний у детей врожденная мышечная кривошея составляет около 25 %.

Ведущим элементом патогенеза кривошеи являются патологические изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вызывающие ее фиброзное перерождение. Результаты электронно-микроскопических исследований показали, что причиной такого перерождения мышцы является ее врожденная дисплазия. Темпы роста диспластически измененной мышцы отстают от темпов роста здоровой мышцы.

Напряжение укороченной мышцы обусловливает сближение мест ее прикрепления, что приводит к формированию наклона головы в сторону локализации патологии и одновременному ее повороту в противоположную сторону. Так возникает основной признак данного заболевания - ложное положение головы. Такая последовательность развития мышечной кривошеи объясняет бедность симптоматики у новорожденных в первые дни жизни. В большинстве случаев первым признаком данного заболевания становится "псевдоопухоль" мышцы в ее средней или нижней части, возникающая в конце 2-й недели жизни ребенка. Постепенно уменьшаясь, "псевдоопухоль" через 2-3 нед. исчезает, поскольку мышца становится более плотной, менее эластичной и поэтому отстающей в росте. Большинство авторов объясняют возникновение "псевдоопухоли" микротравмами во время движений и развитием асептического воспаления в местах диспластических изменений мышцы.

Классическое положение головы в случае мышечной кривошеи можно легко распознать начиная со 2-го месяца жизни ребенка. При кривошее возможны и вторичные деформации - асимметрия черепа и лица. В шейном отделе позвоночника постепенно формируется кифоз или сколиоз. Своевременно не диагностированная и не излеченная мышечная кривошея в возрасте 3-6 лет вызывает заметную гемигипоплазию скелета лица. В процесс деформации вовлекаются все кости черепа, особенно нижняя челюсть, вследствие чего развивается так называемый сколиоз лица. Компенсация ложного положения головы осуществляется как за счет поднятия надплечья со стороны локализации данной патологии, так и за счет бокового смещения головы в направлении дефектной мышцы.

Дифференциальная диагностика кривошеи

Трудности дифференциальной диагностики мышечной кривошеи и других форм кривошеи могут возникать при следующих патологиях:

• костных формах кривошеи, развившейся в результате врожденного нарушения сегментации в шейном отделе позвоночника, наличия дополнительных шейных ребер, патологических изменений (остеомиелита, опухолей) в позвонках шейного отдела;

• десмогенных формах кривошеи, развившейся в результате воспалений мягких тканей (лимфаденита, флегмоны и др.);

• неврогенных формах кривошеи, развившейся в результате родовой черепно-мозговой травмы, спастического паралича, энцефалита;

• компенсаторных формах кривошеи, развившейся в результате нарушения зрения и слуха. Следует помнить о возможном возникновении двусторонней мышечной кривошеи. Для двусторонней мышечной кривошеи характерна поза человека, который к чему-то принюхивается, - голова выдвинута вперед, наблюдается резко выраженный шейный лордоз, движение головой ограничено. Неодинаковая степень изменений мышц может стать причиной ошибки, приводящей к постановке диагноза только односторонней кривошеи.

Лечение кривошеи

Лечение мышечной кривошеи производится как консервативными, так и хирургическими методами. Консервативное лечение начинают сразу после постановки диагноза кривошеи. В отношении пациентов 1-го года жизни сначала применяют консервативные методы. Постоянное и продолжительное их применение позволяет вылечить до 80 % пациентов. Хирургические методы лечения кривошеи применяются только в том случае, когда все возможности консервативного лечения исчерпаны или сроки, в которые возможно их эффективное применение, прошли.

Консервативное лечение кривошеи включает в себя корректирующие укладки, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Ведущими в лечении данной патологии являются упражнения лечебной гимнастики, выполняемые ребенку в течение первых 2-3 мес. после его рождения. Наиболее целесообразно выполнять их перед каждым кормлением ребенка в течение 5-10 мин (по 20-30 плавных поворотов головы ребенка в сторону локализации патологии и столько же наклонов в противоположную сторону, фиксируя на несколько секунд голову в положении предполагаемой коррекции). После того как ребенок уже держит головку, эти движения активно выполняет он сам. Для того чтобы ребенок совершал самостоятельные движения головкой, используются различные внешние раздражители (игрушки, голос матери и др.). Активные и пассивные упражнения в этот период направлены на растягивание укороченной и укрепление здоровой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Хирургическое лечение, как и консервативное, направлено на устранение основного симптома заболевания - укорочения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что позволяет предотвратить развитие в ней вторичных изменений. Оптимальный срок хирургического вмешательства ограничивается возрастом ребенка от одного до трех лет. Однако основным показанием к хирургическому вмешательству является не возраст больного ребенка, а прогрессирование деформации мышцы на фоне полноценного консервативного лечения. Наиболее распространенным является метод открытого разреза обеих ножек нижнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы, дополненный резекцией ее доли и разрезом фасции в боковом треугольнике шеи.

При тяжелых формах кривошеи можно выполнять разрез мышцы с обоих концов (биполярная миотомия). Данная хирургическая методика технически достаточно простая, эффективная и малотравматичная.

В послеоперационный период для обеспечения диастаза между концами разрезанной мышцы голову прооперированного ребенка необходимо удерживать в положении гиперкоррекции с помощью мягкого воротничка Шанца в течение 2-3 нед. Впоследствии воротничок Шанца заменяют на съемный пластиковый головодержатель, который удерживает голову ребенка до 3 мес. В этот период ребенку проводят различные физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Могут также проводиться операции по миопластическому удлинению грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Среди пороков развития органов грудной полости особое место занимают врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, диагностика и хирургическое лечение которых в последние годы значительно усовершенствовано и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Среди пороков развития пищеварительного канала чаще всего наблюдаются пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга и атрезия заднего прохода.

При врожденном пилоростенозе у ребенка имеет место постоянная рвота, приводящая к его истощению. Лечение данной патологии оперативное. Суть операции заключается в продольном осторожном иссечении мышц привратника до подслизистого слоя (чтобы не повредить слизистую оболочку).

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга представляет собой врожденное увеличение и расширение толстой кишки или ее части. Главными ее симптомами является запор, возникающий с момента рождения ребенка, и прогрессирующее увеличение размеров живота.

Лечение этой болезни оперативное.

Атрезия заднего прохода

Атрезия заднего прохода наблюдается в одном случае на 10 тыс. новорожденных. Она вызывает у ребенка кишечную непроходимость. При атрезии заднего прохода необходима срочная операция.

Врожденные пороки мочевыводящих путей составляют большинство детских урологических заболеваний и имеют разнообразные клинические формы при относительном однообразии симптоматики. Последнее обусловлено тем, что данные пороки вызывают воспаление почек и мочевого пузыря, признаки которых в большинстве случаев являются первыми симптомами врожденных пороков мочевыводящих путей и существенным фактором, ухудшающим общее состояние больного.

Основными клиническими формами врожденных пороков мочевыводящих путей являются:

- пороки верхних мочевыводящих путей:

• гидронефроз;

• мегауретер;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

- пороки нижних мочевыводящих путей:

• экстрофия мочевого пузыря;

• гипоспадия;

• клапаны в задней части мочеиспускательного канала у мальчиков.

Гидронефроз

Гидронефроз - врожденный порок, состоящих из трех составных элементов:

органической обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, дисплазии паренхимы почки различной степени и снижения функции последней. В пренатальном периоде причиной развития гидронефротической трансформации у плода являются два патологических процесса, протекающие параллельно: повышение внутрилоханочного давления за счет дисплазии прилоханочного отдела мочеточника и неправильное формирование структурно-клеточных элементов нефрона.

Лечение гидронефроза

Радикальное удаление дисплазированных тканей области обструкции. Оценка результатов данной операции может осуществляться с учетом особенностей необратимых патологических изменений в паренхиме почки, поскольку после операции почка, как правило, не возвращается в нормальное анатомо-функциональное состояние. Основной задачей данной операции является предотвращение полного разрушения паренхимы почки в дальнейшем, определенное улучшение ее функции за счет роста в условиях нормализации внутрилоханочного давления, а также уменьшение вероятности развития осложнений (пиелонефрита, почечной гипертонии и др.).

Мегауретер

Мегауретер - термин, обобщающий различные по происхождению варианты врожденного расширения мочеточника по всей длине или в его тазовой части. Мегауретер может развиться вследствие врожденного стеноза мочепузырно-мочеточникового сегмента, пузырно-мочеточникового рефлюкса или идиопатического расширения мочеточника. Морфологической основой всех вариантов врожденного мегауретера у детей является уменьшение количества неисчерченных (гладких) мышечных элементов и одновременное увеличение количества соединительнотканных структур мочеточника.

Во время выбора тактики лечения мегауретера в случае нарушения уродинамики мочеточниково-пузырного сегмента следует учитывать наличие разных по происхождению клинических типов обструктивного мегауретера у детей:

• мегауретер I типа является результатом органического стеноза тазовой части мочеточника и в патогенезе обструкции функциональное состояние мочевого пузыря может иметь второстепенное значение;

• мегауретер II типа (функционально-обструктивный) является результатом неполной адаптации мочеточника к объему мочи, проходящей через мочепузырно-мочеточниковый сегмент, даже при отсутствии его органического стеноза. Последнее подтверждается с помощью стимуляционного теста с лазиксом.

Мегауретер I типа нуждается в хирургической коррекции, заключающейся в резекции дистального отдела мочеточника с антирефлюксной уретероцистонеостомией.

Постановка диагноза мегауретера II типа свидетельствует об отсутствии органической обструкции, поэтому восстановление функционального состояния мочевого пузыря производится с помощью консервативного лечения (применения холинолитиков, интермиттирующей катетеризации и т. п.). При мегауретере II типа показанием к хирургической коррекции является неэффективность консервативного лечения пиелонефрита, являющегося частым осложнением данной патологии. В этом случае производится резекция дистального отдела мочеточника с антирефлюксной уретероцистонеостомией.