Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. &:%=4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины ⁴⁰

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

1. повторные движения кисти или запястья

2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов

3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья

4. прямое давление на запястный канал

5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызывающим нейропатии при сдавлении, указанным на с.534 (особенно РА и СД):

1. ожирение

2. местная травма

3. может временно проявляться во время беременности

4. мукополисахаридоз V

5. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:

1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения

2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Жалобы и симптомы

Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен.

Возможные жалобы и симптомы:

1. дизестзии:

A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезненного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча

B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, телефонную трубку или при вождении автомобиля

C. распространение симптомов:

1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ладонная сторона 1^-го пальца, 2^-ой, 3^-ий и лучевая сторона 4^-го пальцев)

2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее проксимальных интерфаланговых суставов

3. лучевая сторона ладони

4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5^-го пальца

2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выраженная атрофия встречается редко). Иногда больные могут обращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний на предшествующую боль

3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в основном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д.

4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности

5. тест Фалена: сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев

6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над запястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние

7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК

Дифференциальный диагноз

ДД включает (с изменениями⁴²):

1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропатиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что компрессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессионному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения ⁴³). Хотя наличие таких состояний оспаривается⁴⁴, но оно не было опровергнуто

2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные нарушения на локтевой стороне кисти и предплечья (см. с.546)

3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал, см. с.539)

4. синдром де Квервена: теносиновиит сухожилий мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезненность в области запястья около 1^-го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1^-го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштейна: пассивное отведение 1^-го пальца при одновременной пальпации мышц, отводящих 1^-ый палец; считается положительным, если боль при этом усиливается⁴⁵

5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде (см. с.622)

6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, постепенное течение. Может быть накопление жидкости

Диагностические тесты

Электродиагностика

Электромиография (ЭМГ) и скорость нервного проведения (СНП) могут помочь разграничить СЗК от поражения шейных корешков и тендинитов.

СНП: нормальная в 15-25% случаев СЗК. Чувствительные латентные периоды более чувствительны, чем двигательные (показатели см. табл. 17-12). В неопределенных случаях полезно сравнить СНП по срединному нерву с локтевым нервом. В норме СНП по срединному нерву должна быть по крайней мере на 4 м/сек быстрее, чем по локтевому. Обратное соотношение указывает на повреждение срединного нерва. Наоборот, чувствительная латентность ладонной ветви срединного нерва не должна превышать таковую локтевого нерва более чем на 0,3 мсек.

Табл. 17-2. Латентные периоды дистальнее запястного канала (предполагается, что проксимальнее имеется нормальная СНП)

* по указательному пальцу

† по короткой мышце, отводящей большой палец

ЭМГ: нормальная вплоть до 31% случаев СЗК. При достаточно выраженном СЗК может быть повышенная полифазность, положительные волны, потенциалы фибрилляции и уменьшение кол-ва двигательных единиц при мах сокращении мышц тенара. Помогает определить шейную радикулопатию, если она имеется.

Лабораторные данные

Рекомендуются в тех случаях, когда происхождение остается неясным (напр., молодые люди без указаний на повторные движения кисти).

1. гормоны щитовидной железы [Т4 (общий и свободный) и ТТГ]: для исключения микседемы

2. общий анализ крови: анемия часто наблюдается при миеломной болезни, также для исключения амилоидоза

3. электролиты:

A. для исключения хронической почечной недостаточности, которая может вызывать уремическую нейропатию

B. сахар крови: для исключения СД

4. при подозрении на миеломную болезнь (подробнее см. с.489):

A. анализ 24 час мочи на каппа-белок Бенс-Джонса

B. анализ крови: электрофорез белков плазмы и иммуноэлектрофорез (пик каппа ИгG)

C. рентгенологическое исследование скелета

D. анемия при общем анализе крови

Консервативное лечение

Рекомендуется при недавно начавшихся случаях, умеренном вовлечении срединного нерва или если предполагается коррекция усиливающих моментов (напр., коррекция гипотиреоидизма)^46(с.1776):

1. покой

2. НПВС

3. шины с нейтральным положением: при незначительном или умеренном вовлечении нерва улучшение наблюдается в 50% случаев. Возможны рецидивы. Рекомендуется пробное лечение по крайней мере в течение 2-4 нед

4. инъекции стероидов: рецидив в 33% случаев в течение 15 мес. Возможны повторные инъекции

A. используют 10-25 мг гидрокортизона. Не следует пользоваться м/а (может замаскировать симптомы интраневрального введения)

B. вводят в запястный канал (глубже ПЗС) по локтевой стороне длинного сгибателя для того, чтобы избежать попадания в срединный нерв (в тех случаях, когда нет длинного сгибателя, инъекцию проводят по линии 4^-го пальца)

C. при использовании этой методики описаны повреждения срединного нерва⁴⁷, в основном в результате инъекции в сам нерв (все стероиды обладают нейротоксическим действием при интрафасцикулярном введении, также как и некоторые растворители)

Хирургическое лечение

Название операции – невролиз срединного нерва в запястном канале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лечению или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, связанных с миеломной болезнью.

При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным оперировать сначала на «лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон⁴⁸.

Техника операции

Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом⁴⁹) и эндоскопические методики (через один или два разреза). {Далее описан транспальмарный разрез (см. рис.16-6).

Рис. 16-6. Разрез при синдроме запястного канала

Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).

Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3^-им и 4^-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).

Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.

Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.

ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.}

Осложнения при операциях на запястном канале ⁵⁰

1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва

· ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку

· можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки

· лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)

2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва

· возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально

· лечение состоит в невролизе невромы

3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва

· в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее

· можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии

4. прямое повреждение срединного нерва

5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС

6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва

· обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку

· можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45° в направлении локтевой стороны⁵⁰

7. отсутствие улучшения симптомов

· неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]

· неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение

8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев

9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»

10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей

11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4^-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1^-м – 2^-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение»2 нед

12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность

13. гематома: также обычно достаточно болезненна