Глава 1. Общий осмотр

Общий осмотр включает оценку общего состоя­ния больного, его сознания, положения, телосложе­ния, измерение температуры тела, определение ха­рактерных для некоторых заболеваний особенно­стей выражения лица, а также оценку состояния ко­жи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизи­стых, подкожной жировой клетчатки, лимфатиче­ских узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полу­ченные врачом при общем осмотре, имеют важней­шее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и не­специфические) признаки болезни, а с другой — дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.

1.1. Общее состояние больного

Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследо­вания больного, хотя во многих случаях такая оцен­ка может быть дана при первом же взгляде на паци­ента.

1.2. Сознание

Сознание может быть ясным и спутанным. Раз­личают три степени нарушения сознания:

1) Ступор - состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разго­вором с ним. Больной плохо ориентируется в окру­жающей обстановке, отвечает на вопросы медлен­но, с запозданием (рис.1.1);

Рис. 1.1. Внешний вид пациента с хроническим гломерулонефритом, циррозом печени и почечно-печеночной недостаточностью. Больной в состоянии оглушения (ступора), медленно и с запозданием отвечает на вопросы.

2) Сопор (спячка) — более выраженное наруше­ние сознания. Больной не реагирует на окружаю­щих, хотя чувствительность, в том числе болевая, со­хранена, на вопросы не отвечает или отвечает одно­сложно («да - нет»), реагирует на осмотр (рис. 1.2);

Рис. 1.2. Внешний вид больной с раком молочной железы, множественными метастазами рака, раковой интоксикацией.

Реакции резко замедлены, лицо амимично, на вопросы не отвечает, но реагирует на осмотр (сопор).

3) Кома: больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к не­му, на осмотр врача. Отмечается снижение или ис­чезновение основных рефлексов (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Внешний вид больной с интоксикацией и отеком мозга.

Больная находится в коме, на вопросы не отвечает, на осмотр не реагирует. Рефлексы снижены.

■

1.3. Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение — это возможность активно передвигаться по крайней мере в пределах больнич­ной палаты, хотя при этом больной может испыты­вать различные болезненные ощущения.

Пассивное положение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить при­данное ему положение.

Вынужденным называют такое положение, кото­рое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т. п.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на рас­стоянии поставить правильный диагноз.

При приступе бронхиальной астмы (удушье, со­провождающееся резким затруднением выдоха) больной занимает вынужденное положение сидя, упираясь руками о спинку стула, край кровати, ко­лени (рис. 1.4). Это позволяет фиксировать плече­вой пояс и подключать дополнительную дыхатель­ную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох.

При приступе сердечной астмы и отеке легких (рис. 1.5), обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить малый круг кровообращения (положение orthopnoe).

Рис.1.5. Вынужденное положение больной с митральным пороком сердца, хроническим, застоем крови в малом круге кровообраще­ния и приступами сердечной астмы. Отмечается положение ортопноэ, выра­женный цианоз губ.

Рис.1.6. Вынужденное положение больного с сухим плевритом

Больные с воспалением листков плевры (сухим плевритом, плевропневмонией) и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужден­ное положение лежа на больном боку или сидят, прижимая руками грудную клетку на стороне пора­жения (рис1.6). Такое положение ограничивает ды­хательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способствует уменьше­нию болей.

Многие больные с односторонними заболевани­ями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэк-тазы) стараются лежать на больном боку (рис.1.7). Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызываю­щее мучительный кашель.

Рис. 1.4. Вынужденное положение больного во время приступа бронхиальной астмы.

Рис. 1.7. Вынужденное положение больного с абсцессом в верхней доле правого легкого.

1.4. Телосложение

На рис. 1.8 схематически изображены признаки нормостенического, астенического и гиперстениче-ского типов конституции (по М.В. Черноруцкому).

Нормостенический тип (а) характеризуется пра­вильным телосложением с пропорциональным со­отношением частей тела, хорошо развитой скелет­ной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к пря­мому.

Астенический тип (б) отличается преимуществен­ным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка уз­кая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает.переднезадний), эпигастральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилега­ют к грудной клетке.

Лица гиперстенического типа (в) отличаются пре­имущественным развитием тела в ширину; среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея ко­роткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигаст-

ральный угол тупой (больше 90°), ребра расположе­ны более горизонтально, межреберные промежутки узкие.

Оценка конституционального типа имеет оп­ределенное диагностическое значение. У людей ас­тенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, пече­ни, желудка, почек нередко опущены. Для астени­ков характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щи­товидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они ча­ще болеют язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберку­лезом.

У людей гиперстенического типа относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина, холе­стерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожире­нием, ишемической болезнью сердца, гипертониче­ской болезнью, сахарным диабетом, обменно-дис-трофическими заболеваниями суставов.

Рис. 1.8. Внешний вид больных с различными конституциональными типами: а - нормостенический тип; б – астенический тип; в - гиперстеническии тип. Схема.

1.5. Температура тела

У здорового человека температура тела колеблет­ся в небольших пределах: от 36,4°С до 36,9°С. В за­висимости от суточных колебаний температуры те­ла и ее изменения на протяжении болезни различа­ют несколько температурных кривых:

1) Постоянная лихорадка (febris continua): дли-­
тельное повышение температуры с суточными ее
колебаниями, не превышающими 1°С (рис. 1.9).

2) Послабляющая лихорадка (febris remittens):
длительное повышение температуры тела с суточ-­
ными колебаниями, превышающими 1°С
(рис.1.10).

3) Перемежающаяся лихорадка (febris intermit-
tens): высокая лихорадка, на 1-2 дня сменяющаяся
нормальной температурой тела (ниже 37°С), а затем
вновь повышающаяся до 38-40°С (рис.1.11).

4) Истощающая лихорадка (febris hectica): значи­
тельное повышение температуры тела до 39-41°С
(чаще к вечеру) в течение суток утром сменяется
нормальной температурой. Повышение температу­
ры сопровождается выраженными ознобами, а её
снижение - изнуряющим потоотделением
(рис.1.12).

5) Возвратная лихорадка (febris reccurens): дли­
тельная лихорадка сменяется коротким периодом
нормальной температуры тела, после чего наступа-­
ет новый ее подъем (рис. 1.13).

6) Волнообразная лихорадка (febris undulans): пе­
риоды постепенного повышения температуры тела
в течение нескольких дней сменяются периодами
плавного её снижения (рис. 1.14).

Запомните:

1) Для гнойных воспалительных и септических
процессов в организме наиболее характерны: ремитти-
рующая (послабляющая) и гектическая (истощающая)
лихорадки со значительными суточными колебаниями
температуры тела, превышающими 1°С.

2) Перемежающаяся (интермиттирующая) лихо­-
радка характерна для малярии.

3) Возвратная лихорадка чаще встречается при воз-­
вратном тифе.

4) В остальных случаях чаще наблюдается лихорад­
ка постоянного типа или различные варианты лихо­
радки неправильного типа с разнообразными (непра-­
вильными) суточными колебаниями.

1.6. Осмотр лица

Лицо больного нередко отражает многие харак­терные особенности его заболевания и иногда поз­воляет ориентировочно выявить основной патоло­гический процесс, которым страдает больной.

Fades febris (лицо лихорадящего больного) обыч­но возбужденное, кожа гиперемирована, характе­рен лихорадочный блеск глаз.

Fades nephritica (лицо больного с заболеваниями почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами (рис. 1.15).

Fades mitralis (лицо больного с декомпенсиро-ванными митральными пороками сердца) отличает­ся выраженным цианозом губ, цианотичным ру­мянцем на щеках в виде так называемой митраль­ной бабочки (рис. 1.16).

Лицо Корвизара характерно для больных с выра­женной сердечной недостаточностью (рис.1.17). Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со зна­чительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.

Fades Basedovica (лицо больного с тиреотокси­козом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расши­рены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячи­вание глазных яблок или экзофтальм (рис.1.18).

Fades micsedemica — лицо больного с гипофунк­цией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение ми­мики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным.

Лицо больной с системной красной волчанкой с характерными эритематозными или другими высы­паниями на спинке носа и щеках (рис.1.19).

Лицо больной с гирсутизмом, развившимся вслед­ствие избытка тестостерона в организме, обуслов­ленного поликистозным перерождением яичников (рис. 1.20). Отмечается оволосение лица по мужско­му типу.

Fades Hippocratica (лицо Гиппократа) характер­но для больных с разлитым перитонитом, перфора­цией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми гла­зами и заостренным носом, на лице заметны ка­пельки пота.

1.9.

1.10.

1.11.

1.12.

1.13.

1.14.

Рис.1.9. Постоянная лихорадка (febris continua).

Рис. 1.10. Послабляющая лихорадка (febris remittens).

Рис.1.11. Перемежающаяся лихорадка (febris mtermitlens).

Рис.1.12. Истощающая лихорадка (febris hectica).

Рис. 1.13. Возвратная лихорадка (febris reccurens).

Рис.1.14. Волнообразная лихорадка (febris undulans).

Рис. 1.15.

Fades nephritica. Заметна бледность кожи, отеки под глазами, одутловатость лица.

Рис.1.IS. Fades Basedovica.

Рис. 1.16.

Fades mitraiis. Заметен цианоз губ, цианотический румянец щек

(митральная бабочка).

Рис. 1.17.

Лицо Корвизара.

Рис. 1.19.

Лицо больной

с системной красной

волчанкой

(волчаночная бабочка )

Рис.1.20.

Лицо больной с гирсутизмом. Заметно оволосение по мужскому типу.

1.7. Кожа

При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние воло­сяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлия­ний, сосудистых изменений, рубцов и т. д.

Окраска кожи. Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, ги­перемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.

Бледность может быть обусловлена двумя основ­ными причинами:

1) анемиями любого происхождения с уменьше­-
нием числа эритроцитов и содержания гемоглоби­-
на в единице объема крови (рис. 1.21 и 1.22);

2) патологией периферического кровообращения:

а) склонностью к спазму периферических арте-
риол у больных с аортальными пороками сердца,
гипертоническим кризом, некоторыми заболевани­-
ями почек (рис.1.15 и 5.26);

б) перераспределением крови в организме при
острой сосудистой недостаточности (обморок, кол-­
лапс) в виде депонирования крови в расширенных
сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, со­
ответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и
некоторых внутренних органов.

Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим кон­ституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, ко­торые встречаются даже у здоровых людей.

Запомните:

Бледность кожи, обусловленная анемией, обяза­тельно сопровождается бледностью видимых слизи­стых и конъюнктив, что не характерно для случаев кон­ституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.