| Областная научно – практическая конференция молодых исследователей «шаг в будущее»
Тюменская область, г. Тюмень,
30 октября -1 ноября 2008г.
|
| |
| заявка
на участие в конференции
от молодых исследователей
| Служебная зона, заполняется Секретариатом
____________________
регистрационный номер
__________________
трассировка
| |
Регистрационная форма 1А
|
| Заполните, пожалуйста, машинописью либо печатными буквами на русском языке
Авторам из стран, имеющих визовый режим с Россией, необходимо заполнить анкету,
расположенную на обороте
|
Мы (я) планируем участвовать в конференции с докладом
МОДЕЛИРОВАНИЕ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
название доклада
3F. Медицина.
индекс и название научного направления конференции
Городской информационно-методический центр Управления по образованию города номер по реестру и название организации-официального участника программы «Шаг в
Тюмени_______________________________________
будущее», направляющей работу на конференцию
| |
| |
|
Оргкомитет принимает только оригиналы или копии официальных бланков заявок
|
| Почтовый адрес
автора работы
| 625000_Россия Тюменская область г. Тюмень ул. Садовая д. 45
почтовый индекс
Малышева Ксения Алексеевна
указать фамилию получателя
| | |
Контакты
| телефон (+код) 8(3452)25-14-23 _________ факс (+код) ______________________________
электронная почта ks@mail.ru
| | |
сведения об авторах доклада
| Первый автор
| Второй автор
| | |
Фамилия
| Малышева _______________
| _____________________
| | |
Имя
| Ксения _________________
| _____________________
| | |
Отчество
| Алексеевна _____________
| _____________________
| | |
Дата рождения
например: 01/12/84
| _11_ / _12__ / __1994_
день месяц год
| ______ / ______ / ______
день месяц год
| | |
Место учебы (+класс, курс)
|
класс, курс
Лицей ТюмГНГУ_________________________________
полное название учебного заведения
625000 Тюменская область г.Тюмень ул. Комсомольская 42
почтовый индекс, почтовый адрес
| ______________
класс, курс полное название
_____________________
учебного заведения
_____________________
почтовый индекс, почтовый адрес________________
| | |
Паспортные данные/свидетельство о рождении (необходимо приложить ксерокопию первого листа паспорта (хорошего качества)).
| 7104 № 585036 выдан УВД Калининского округа г.Тюмени 11.01.2008_________________________________
| _____________________
_____________________
| | |
| |
| |
| |
Российское молодежное политехническое общество (отметить знаком “+”, наличие членского билета и дипломов)
|
член РМПО член-коррес- действи-
пондент РМПО тельный
член РМПО
|
Член РМПО член-коррес действит
пондент РМПО член
РМПО
| |
| |
|
| Согласие одного из родителей или
опекунов на участие в конференции
| _____________________
подпись дата
| ______________________
подпись дата
| _____________________
подпись дата
| | |
|
| Декларация руководителя
направляющей организации
| О направлении заявок извещен, сведения, указанные в заявке подтверждаю
Директор ______________________ _ Зайцева Л.И. ___________ __________________
должность руководителя фамилия и.о. подпись, дата
место печати
| | |
| | | | | | | | | | |