Стационарный этап реабилитации больных

Задачи ЛФК:

• предупреждение и устранение осложнений, ограничиваю­щих восстановительные мероприятия;

• нормализация или достижение оптимального для данного бального состояния;

• стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

• формирование адекватной психологической реакции боль­ного;

• формирование такого уровня физической активности боль­ного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и совершать прогулки до 2-3 км в 2—3 при­ема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных с острым ин­фарктом миокарда строится с учетом их принадлежности к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и осложнении — кардиогенного шока, отека легких, тяжелых аритмий.

В основе классификации тяжести состояния больных с инфарк­том миокарда (ИМ) — сочетания основных показателей:

• обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетранс муральны й. трансмуральный или цирку­лярный субэндокардиальный);

• наличие и характер осложнений;

• выраженность коронарной недостаточности, определяюща­яся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стено­кардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стено­кардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя).

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных меропри­ятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы:

1. Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасис- толия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфарк­те миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообра­щения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечнос­тях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

2. Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше Т степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрику­лярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключе­нием желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция води­теля ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или по­литоп ная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточ­ность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертони­ческий криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт. ст.).

3. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состоя­ние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше Г степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно- кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикар­дия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния бальных определяется не столько ха­рактером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с нали­чием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).

Весь период восстановительного лечения пред усматривает четыре ступени (I- IV) двигательной активности на станионарном (табл. 5.3) и три ступени (V—VII) на саиаюрном лапах реабилта- нин. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их нарашивш-птя каждая ступень условно делится на полступени (всего их 9),

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безуслов­но, ориентировочные I ступень характеризует пребывание больно­го на посгсльном режиме. Физическая активность в объеме полступени «А» разрешается после купирования болевою синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «5». сохране­ние приступов стенокардии (до 2—4 в сутки): выраженных призна­ков недостаточности кровообращения в видг синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малей­шем движении; большого количества застойных хрипоп в легких; приступов сердечной астмы или отека легких: сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Примечание: * У больных 60 лет и старше, иди страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2—3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полу­постельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с типокинезией, продолжитель­ность 10—12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении часто­ты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима (см. табл. 5.3). Эта ступень активное- та разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формиро­ваться «коронарный* зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая трени­ровка кардиореспираторной системы, подготовка больного к сво­бодной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не воз­никало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повтор­ных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давле­ние. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ш ступень включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообра­щения (IIA стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или кол- лаптоидньгми состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозирован­ной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продол­жительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоя­тельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде УГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контро­лем телемониторирования, дающего возможность выявить не толь­ко реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV ступень назначается больным при появлении на электрокар­диограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения 1ГБ стадии и выше, нарушения атриовентрикуляр- ной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа - предусмат­ривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70—80 шагов/мин — 500—900 м в 1— 2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, по и усложнения отдельных упраж­нений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может до­стигать J20— 130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздей­ствие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б»> и «В» отличаются от подступени «А» наращива­нием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80—90 шагов/мин, по 1—1,5 км два раза вдень).

В комплексе Л Г №4 увеличивается число повторений упражне­ний, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и вы­бора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: гест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А. Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

» физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МП К, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложнен- ном — постепенное увеличение интенсивности физических нагру­зок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмакси­мальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопока­заний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭТТ) с целью более дифференцированного построения программ реа­билитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэр- гометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контро­лем телемониторирования, которая позволяет определить индиви­дуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие- либо существенные осложнения и состояние больного ухудшает­ся, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активиза­ции, не прекращая полностью мероприятий по физической реаби­литации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового ком­плекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориен­тировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активно­сти необходимо решать индивидуально, с учетом не только клини­ческих и лабораюрных данных, но и реакции больного на расшире­ние режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, осо­бенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, инфор­мативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение час­тоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в пер­вые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давле­ния — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, сниже­ние АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы допол­няются электрокардиографическим мониторированием или теле- м ониторированием ЭКГ.

Date: 2015-12-13; view: 430; Нарушение авторских прав