Торакоабдоминальные ранения

Из всех сочетанных повреждений, торакоабдоминальные ранения являются наиболее тяжелыми и, нередко, трудно диагностируются. Характерным для всех торакоабдоминальных ранений является обязательное повреждение диафрагмы.

Частота торакоабдоминальных ранений колеблется от 6 до 20% по отношению к проникающим ранениям груди и живота. Наружное отверстие раны может располагаться, как справа, так и слева, но особенно опасными являются так называемые центральные раны, расположенные под мечевидным отростком, из - за возможности повреждение перикарда и сердца.

При левостороннем повреждении в брюшной полости чаще повреждается селезенка, желудок, толстая кишка справа, как правило, поражается печень, в которой, нередко, раневой канал и заканчивается.

Наибольшую опасность для повреждения двух полостей представляют раны, расположенные в трех ближайших от реберной дуги межреберьях и раны брюшной стенки в непосредственной близости от реберной дуги, в пределах анатомического расположения диафрагмы.

Торакоабдоминальные ранения могут быть огнестрельными и нанесенными холодным оружием.

Огнестрельные повреждения могут быть слепыми и сквозными; правосторонними, левосторонними и двухсторонними; по расположению раневого канала: фронтальными, парасаггитальными, косыми и продольными. Кроме того, торакоабдоминальные ранения делятся по характеру повреждения органов груди, живота, позвоночника и забрюшинного пространства. При огнестрельном ранении возможно повреждение не только мягких тканей, но и костей: ребер, грудины, позвоночника.

Торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием, могут быть только с повреждением органов груди, только с повреждением органов живота, с повреждением органов груди и живота, а также они могут сочетаться с повреждением органов забрюшинного пространства.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений сопровождается рядом тяжелых расстройств, обусловленных с повреждением двух и более полостей и ранением органов, находящихся в них.

У большинства больных с торакоабдоминальным ранением наблюдается шок, отягощенный легочно-сердечной недостаточностью, кровотечением и перитонитом.

В зависимости от преобладания симптомов повреждения органов груди, или живота все торакоабдоминальные ранения разделяются на 4 группы.

Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения груди: ранение легкого, гемоторакс, пневмоторакс и т.п., при слабо выраженных симптомах со стороны брюшной полости. Эти ранения чаще трактуются как торакальные, а повреждение брюшной полости не распознается.

Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов брюшной полости. Ранения легкого может и не быть, ранение диафрагмы небольшое, а повреждение органов брюшной полости тяжелое, нередко с кровотечением и перитонитом.

Третья группа ранений характеризуется одинаковой выраженностью повреждений со стороны груди и живота. Диагностика торакоабдоминального повреждения у такого больного не представляет трудностей.

К четвертой группе относятся больные с повреждением спинного мозга, у которых торакоабдоминальное повреждение нередко не диагностируется и они поступают в нейрохирургическое отделение.

Клиника торакоабдоминальных ранений очень сложна, тем не менее, можно выделить три группы симптомокомплексов: 1. Симптомы общего порядка / шок, нарушение дыхательной функции, анемия в результате кровопотери /; 2. Симптомы повреждения органов груди / пневмоторакс, гемоторакс и др./; 3. Симптомы повреждения органов брюшной полости / полых, паренхиматозных/.

Для ранений грудной клетки характерны одышка, кашель, кровохарканье, признаки открытого, клапанного или закрытого пневмоторакса, подкожная эмфизема, гемоторакс или гемопневмоторакс, выпадение органов брюшной полости через грудную рану, выпадение внутренних органов в плевральную полость.

Ранения живота характеризуются болью, напряжением мышц, симптомами раздражения брюшины, отсутствием печеночной тупости, притуплением в отлогих отделах, тошнотой, рвотой.

Перечисленные симптомы могут быть выражены различно, в зависимости от степени тяжести повреждения. Они могут быть выражены одинаково ярко при тяжелых повреждениях обеих областей, или могут преобладать симптомы ранения груди при более тяжелой травме этой области, или, наоборот, живота при более тяжелом повреждении органов брюшной полости.

Симптомы повреждения диафрагмы в остром периоде чаще стерты и проявляются только в случае пролабирования органов брюшной полости в плевральную, или появления из раны груди содержимого желудка, кишечника, желчи, мочи. В дальнейшем, когда сформируется диафрагмальная грыжа можно выявить симптомы характерные для нее.

Диагностика торакоабдоминальных ранений трудна как в легких случаях, при удовлетворительном состоянии больного из-за не выраженности симптомов, так и при тяжелом, когда симптомы торакоабдоминального ранения маскируются тяжестью состояния.

Обследовать больного необходимо быстро с обязательным рентгенологическим исследованием, лучше сидя /если возможно/ или лежа. О торакоабдоминальном ранении могут свидетельствовать признаки повреждения диафрагмы: наличие инородного тела в брюшной полости при ранении груди и, наоборот, наличие органов живота в плевральной полости /острая диафрагмальная грыжа/. Косвенными признаками являются деформация купола диафрагмы и ограничение ее подвижности.

Из других, менее информативных методов исследования могут быть использованы: УЗИ, лапароцентез, плевральная пункция. Лапароскопию производить нецелесообразно из-за увеличения пневмоторакса при введении газа.

Лечебные мероприятия должны начинаться с оказания первой помощи. На месте происшествия на рану накладывается окклюзионная повязка и, если диагноз торакоабдоминального ранения ясен, показаны обезболивающие. Транспортировка больного производится в положении Фовлера - Федорова /полусидя, с подушкой под коленями/.

Больные с торакоабдоминальным ранением госпитализируются в реанимационное отделение, где одновременно проводятся диагностические мероприятия и мероприятия по выведению больного из шока, одновременно он готовится к операции.

В реанимационном отделении проводится весь комплекс инфузионной терапии, новокаиновые блокады, а в ряде случаев выполняется интубация трахеи с переводом больного на ИВЛ.

Все пострадавшие с торакоабдоминальным ранением подлежат оперативному лечению, по срочности выполнения которого выделяются три группы:

1. Раненые, у которых имеют место тяжелые расстройства дыхания или продолжается кровотечение, должны быть оперированы в течение первого часа после поступления.

2. Раненые, у которых имеются признаки перитонита, оперируются через 2-3 часа с момента поступления.

3. Раненые, у которых ведущим является травматический шок без признаков массивного кровотечения и нарастающего перитонита, оперируются по выведении из шока и достижении стойких показателей гемодинамики.

Большое значение имеет оперативный доступ. Хирургический доступ должен обеспечивать сравнительно быструю ревизию и устранение повреждений, представляющих опасность для жизни, например, кровотечения. Универсального доступа для торакоабдоминальных ранений нет. Существуют торакальный, абдоминальный и комбинированный доступы, нередко, по принципу расширения раны или соединения входного и выходного раневого отверстия. Все названные доступы могут быть использованы, но предпочтение отдается тому, который позволяет с наименьшей травмой устранить повреждение органов.

Торакальный доступ применяется при необходимости остановить кровотечение в плевральную полость, при обширных повреждениях легких, с тяжелым гемопневмотораксом, при повреждении сердца. Наилучшими считаются разрезы в седьмом, восьмом и девятом межреберьях, так как открывают широкие возможности для ревизии плевральной полости, легкого, диафрагмы. Из этих разрезов при правосторонней торакотомии доступна осмотру печень, при левосторонней – часть печени, селезенки, желудка, часть толстой кишки.

В тех случаях, когда преобладает клиническая картина повреждения органов брюшной полости, операцию начинают с лапаротомии. Перед лапаротомией, если позволяет состояние больного, производят торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Из лапаратомного доступа можно не только ликвидировать повреждение органов брюшной полости, но и ушить разрыв диафрагмы.

Дефект диафрагмы следует ушивать нерассасывающимся шовным материалом. Шов должен быть двухрядным и абсолютно герметичным.

При тяжелых повреждениях живота и груди производится тораколапаротомия, которая обеспечивает широкий доступ, как к органам брюшной полости, так и к органам груди.

Во время операции, прежде всего, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов и паренхиматозных органов, а уже затем производят ревизию внутренних органов.

Повреждение печени при торакоабдоминальных ранениях наблюдается примерно в 55,1% /Шапошников Ю.Г. с соавт., 1986 г./. Раны печени ушиваются после удаления инородных тел и нежизнеспособных участков с использованием сальника при обширных повреждениях. К области повреждения подводятся дренажи.

При ранениях селезенки, из - за обширности повреждения, показана спленэктомия с дренированием левого поддиафрагмального пространства.

Ранения желудка наблюдается в 25-35% случаев. Основным методом оперативного лечения является ушивание ран.

Раны толстой кишки /19,5%/ при небольших повреждениях ушиваются, при больших ранах показана резекция или выведение кишки в виде колостомы. При обширных ранениях показана операция наложения противоестественного заднего прохода.

Ранениях почек наблюдаются в18,1% торакоабдоминальных ранений и часто сочетаются с повреждением других органов /тонкой и толстой кишки, селезенки/. Небольшие раны почек необходимо ушить. При обширных повреждениях и отрывах от почечной ножки показана нефрэктомия.

Ранения тонкой кишки наблюдается редко /8,7%/. Основным видом вмешательства при такой травме является наложение шва на рану кишки. Только при обширных повреждениях производится резекция.

Ранения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наблюдаются редко. Хирургическая тактика не отличается от таковой при закрытых повреждениях.

Хирургическую обработку раны легкого необходимо производить максимально бережно и экономно. Небольшие раны легкого ушиваются, при более обширных повреждениях производят атипичные резекции с использованием аппаратов УКЛ, УО и т.п.

В послеоперационном периоде назначается инфузионная и антибактериальная терапия, для детоксикации используются гемодез и другие препараты. Устранению сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений способствует своевременное расправление легкого, что достигается дренированием и активной аспирацией, а также герметизмом шва грудной клетки. Общая летальность при торакоабдоминальных ранениях – 29,1%.

Глава 5