Лимфовенозная недостаточность

Основным признаком лимфовеноз-ной недостаточности (ЛВН) нижних конечностей является хронический стойкий отек. Внешне это заболева­ние часто сходно с первичной и вто­ричной формой лимфедемы, поэтому точный диагноз часто требует прове­дения дифференциальной диагнос­тики.

У подавляющего числа больных ЛВН развивается как осложнение хронического заболевания глубоких магистральных вен нижних конеч­ностей: посттромбофлебитический синдром (тромбоз, неполная рекана-лизация, склеротическая клапанная недостаточность на разных уровнях либо сочетание этих изменений); об­струкция магистральной вены (опу­холь, механическая или операционная

травма); врожденная аплазия клапа­нов. Изменения в лимфатической системе развиваются вторично.

Одновременно недостаточность вен и лимфатической системы может раз­виться реже, у пожилых людей при возрастной форме ЛВН в связи со склерозом вен, лимфопутей, их кла­панов.

Начало исследования заболевания относится к 1786 г. Впервые в экспе­рименте был установлен отек, кото­рый следует за перевязкой или об­струкцией вены [Haller A., 1786]. В 1810 г. J.Ferriar представил описа­ние отека ноги при венозном тром­бозе у человека.

Современное понимание этиоло­гии и патогенеза заболевания начало складываться после внедрения в

ми, неподвижное положение челове­ка стоя или сидя усиливает отек у здо­ровых людей. В норме скопление жидкости в тканях устраняется бла­годаря мышечно-венозной помпе, которая уменьшает давление как в венах, так и в капиллярах. При застое венозной крови нормальный меха­низм транскапиллярного обмена на­рушается. Капилляры переполняют­ся кровью, они растягиваются, удли­няются, становятся извитыми, меж­клеточные "поры" их стенок, через которые проходят потоки жидкостей, увеличиваются в размерах. В тканях скапливается избыточный объем ин-терстициальной жидкости, в кото­рой, помимо воды, повышается уро­вень белка. Формируется и прогрес­сирует отек тканей.

В последние годы приведенное классическое описание патогенеза отеков, данное Старлингом, было дополнено. Так, установлено [Brow­se N.L. et al, 1999], что усиление про­ницаемости капилляров при хрони­ческой венозной недостаточности со­провождается фильтрацией в ткань белков, в частности фибриногена, который преобразуется в фибрин и откладывается вокруг капилляров, снижая их проницаемость и вызывая ишемию и склероз тканей. Было по­казано также, что при хроническом венозном застое "выход" значитель­ной части лейкоцитов в межклеточ­ное пространство сопровождается их распадом и выделением в ткань аг­рессивных химических соединений, которые способны усиливать дист­рофический процесс.

Застой жидкости в тканях при хро­нической недостаточности в началь­ной стадии болезни компенсируется усилением резорбционной функции лимфатической системы больной конечности. По мере развития забо­левания лимфоотток декомпенсиру-ется. Снижаются насосная функция лимфатических капилляров и транс­портная способность лимфатических сосудов, нарушается пропускная функция регионарных лимфатичес-

ких узлов. В этот период появляются и прогрессируют непроходящие оте­ки, которые либо в небольшой мере уменьшаются за ночь, либо вовсе не меняются, несмотря даже на дли­тельное пребывание больного в го­ризонтальном положении.

Клиническая картина ЛВН меняет­ся в зависимости от стадии заболева­ния. Для начального периода харак­терны жалобы на умеренное чувство тяжести в ногах, незначительные отеки стопы и в лодыжечном сегмен­те, которые появляются к концу дня и полностью исчезают за ночь. Боль­ные в этот период мало уделяют вни­мания отекам, к врачам не обраща­ются. Начальный период болезни может длиться многие годы, усили­ваясь летом в жаркое время и осла­бевая зимой.

С течением времени отеки без ви­димой причины или после рожистого воспаления начинают нарастать. Уве­личение отеков в некоторых случаях происходит на протяжении несколь­ких месяцев. Избыточная окружность дистальных сегментов конечности может увеличиться на 3—9 см и бо­лее. Кроме того, отек распространя­ется в проксимальном направлении, доходя до уровня коленного сустава и выше. Отек бедра — неблагоприят­ный прогностический признак. Дру­гим опасным симптомом заболевания являются повторные вспышки ро­жистого воспаления. Постепенно за­болевание инвалидизирует больного. Качество жизни быстро снижается.

Варикозное расширение подкож­ных вен при ЛВН в этот период поч­ти незаметно из-за выраженного отека. Патологическая пигментация кожи голени обычно слабо выраже­на. Липодерматосклероз в виде бо­лезненного инфильтрата подкожной клетчатки по внутренней поверхнос­ти голени в ее дистальной части, гнездный склероз кожи голени, де­рматит, экзема и трофические язвы при ЛВН наблюдаются редко.

Для диагностики ЛВН используют ряд инструментальных методов. В час-

тности, для исследования функции мышечно-венозной помпы пользу­ются плетизмографическими мето­дами (фотоплетизмография, воздуш­ная плетизмография). Несложным, но информативным плетизмографичес-ким методом является измерение ме­няющегося объема стопы при подъ­еме на носки. Информативность всех перечисленных плетизмографических методик была проверена разными ав­торами и подтверждена сравнением с "золотым стандартом" исследования функции мышечно-венозной пом­пы, прямым измерением колебаний давления непосредственно в венах стопы во время пробы с подъемом на носки.

Реже используют реоплетизмогра-фию, импедансную плетизмографию, изотопную плетизмографию, а также флюоресциновый тест.

Наиболее информативным мето­дом диагностики заболеваний вен нижних конечностей, в частности, при ЛВН остается нисходящая и вос­ходящая флебография. В последние годы широкое распространение по­лучили ультразвуковые методы диа­гностики заболеваний вен: ультра­звуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС).

УЗДГ позволяет определять на­правление кровотока по следующим венам: общей бедренной, поверх­ностной бедренной, подколенной, а также по венам голени. Кроме того, УЗДГ дает возможность оценивать кровоток по большой и малой под­кожным венам, позволяет диагности­ровать недостаточность венозных кла­панов. На это указывает появление патологического рефлюкса в ретрог­радном направлении при пробе Вальсальвы и при сдавливании сег­мента конечности, расположенного проксимальнее исследуемой вены. УЗДГ используют также для выявле­ния расширенных перфорантных вен голени и бедра. Диагностическим признаком патологического расши­рения перфоранта является ретрог­радный кровоток при пробе Валь-

сальвы, кашлевом толчке или сдав-лении проксимального сегмента.

Еще более информативным явля­ется дуплексное сканирование. Этот метод позволяет визуально оценить направление и скорость кровотока, расположение вены, диагностиро­вать экстравазальное сдавление ее, а также тромбоз и его протяженность, диаметр вены выше и ниже тромба, изучить уровень, локализацию, про­тяженность венозных сегментов с неполной реканализацией тромба, определить число, диаметр и локали­зацию перфорантов на голени и бед­ре. С помощью ДС исследуют магис­тральные глубокие и поверхностные вены конечности, а также нижнюю полую вену и подвздошные вены.

Систематические исследования лимфатической системы при ЛВН стали выполнять после того, как с по­мощью рентгенолимфографии было установлено, что практически любая форма заболевания вен нижних ко­нечностей сопровождается патоло­гическими изменениями лимфоотто-ка [Покровский А.В. и др., 1974; Ва-хидов В.В., Кадыров Р.Ю., 1976; Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976]. Было показано, что в подобных слу­чаях наблюдаются расширение или, наоборот, сужение и извитость ма­гистральных лимфатических сосу­дов, плохое контрастирование или от­сутствие клапанного аппарата в лим­фатических сосудах, их сегментарная облитерация, выраженная сеть пато­логических коллатералей, множест­венные анастомозы между лимфати­ческими сосудами, расширенная сеть лимфатических сосудов кожи, депо­нирование контрастного вещества с образованием лакун, особенно в об­ласти язв и тромбов, регургитация лимфы по лимфатическим сосудам, увеличение или, наоборот, уменьше­ние размеров паховых лимфатичес­ких узлов. Выявлены также замедле­ние времени эвакуации и изменение характера резорбции радионуклид-ных препаратов на стопе.

Позднее изменения лимфооттока

в нижних конечностях были изучены с помощью радионуклидной лим-фографии [Золоторевский В.Я. и др., 1999]. При ЛВН было выделено две группы нарушения лимфооттока. У больных первой группы застой лимфы имел функциональный харак­тер. Радиофармпрепарат (РФП) про­двигался по неравномерно расши­ренным лимфатическим сосудам го­лени и бедра. Часто РФП в связи с застоем лимфы был виден в тканях бедер. Паховые и подвздошные лим­фатические узлы увеличены. Орга­нических нарушений проходимости лимфатических сосудов не отмеча­лось. Такая форма лимфостаза ха­рактерна для ЛВН с функциональ­ной перегрузкой системы лимфоот­тока при венозном застое.

У больных с более тяжелым забо­леванием (вторая группа) застой лимфы в магистральных, коллате­ральных лимфатических сосудах и в тканевых щелях сопровождался ор­ганической сегментарной непрохо­димостью лимфатических сосудов конечности на разных уровнях голе­ней и бедер. У этих больных на сторо­не пораженной конечности отмечали снижение контрастирования паховых и особенно подвздошных лимфати­ческих узлов. Их тромбирование, а затем склероз при лимфостазе про­исходят в результате воспаления при флебите вследствие застоя в них бел­ков лимфы и образования лимфати­ческих тромбов. Ослабление или от­сутствие накопления РФП в лимфа­тических узлах через 1 — 1,5 ч после начала исследования связано с замед­лением продвижения лимфы. В даль­нейшем возможно развитие фиброза узлов. Генез изменения лимфатичес­ких узлов при ЛВН окончательно не установлен.

Инструментальные исследования в диагностике ЛВН приобрели важ­ную, а иногда решающую роль. И все же главное значение в практической работе имеют правильное клиничес­кое обследование больного и наблю­дение в процессе лечения.

Вопросам диагностики и диффе­ренциальной диагностики заболева­ний, осложненных стойкими отека­ми нижних конечностей, с помощью клинических и инструментальных методов исследования посвящена на­ша отдельная работа [Золоторевский В.Я. и др., 1999].

Наиболее часто возникает необхо­димость дифференцировать ЛВН в стадии непроходящих отеков от лим-федемы нижних конечностей. В от­личие от лимфедемы при ЛВН отеки впервые появляются в лодыжечном сегменте на 4 — 5-м десятилетии жиз­ни и вначале длительное время носят преходящий характер. При лимфе-деме отеки начинаются на стопе в более раннем возрасте и быстро при­обретают непреходящий характер. В отличие от ЛВН для лимфедемы характерны частые изнурительные вспышки рожистого воспаления, все более утяжеляющие заболевание. Ко­жа при лимфедеме резко утолщена и имеет бледно-восковидную окраску; при ЛВН кожа часто истончена и имеет цианотичный оттенок, осо­бенно в вертикальном положении.

При пальпации отечных тканей у больных ЛВН отмечается болезнен­ность. Пальпация больной конечнос­ти при лимфедеме безболезненна. Клинические данные позволяют ста­вить верный предварительный диа­гноз у 95 % больных. Диагноз уточня­ют с помощью дуплексного сканиро­вания и радионуклидной лимфогра-фии. При лимфедеме глубокие вены не изменены; при ЛВН выявляются признаки поражения глубоких ма­гистральных вен (клапанная недо­статочность, тромбоз, неполная ре-канализация или различные сочета­ния этих признаков). Поверхност­ные вены при ЛВН также изменены: стволы и их притоки, а также перфо-рантные вены расширены. Варикоз поверхностных вен обычно выражен умеренно. При радионуклидной лим-фографии лимфатические узлы в па-хово-подвздошном сегменте и транс­портные лимфатические сосуды ко-

нечности гипоплазированы, иногда отсутствуют при лимфедеме. Гипер­плазия элементов лимфооттока при лимфедеме наблюдается редко. При ЛВН отсутствия регионарных лим­фатических узлов не наблюдается, нередко отмечается их увеличение на лимфограмме за счет застоя. Гипоп­лазия регионарных лимфатических узлов при ЛВН, по нашим данным, наблюдается очень редко, обычно в пожилом возрасте при длительности заболевания 10—20 лет и более.

Лечение ЛВН включает хирургичес­кие вмешательства на венах; хирурги­ческую коррекцию лимфооттока; ле­чение консервативными средствами.

Задачей хирургического вмеша­тельства на венах является устране­ние патологического рефлюкса по венам нижних конечностей. Обычно производят удаление (стриппинг) расширенных большой и малой под­кожных вен при их клапанной недо­статочности, а также перевязку рас­ширенных перфорантных вен на бедре и голени, устраняющую пере­ток крови из глубоких вен в поверх­ностные. Эти вмешательства улуч­шают состояние больных. Редко од­номоментно выполняют коррекцию клапанов глубоких вен путем экстра-вазальной коррекции по А.Н.Веденс­кому. Еще реже производят шунтиру­ющие операции на венах (операция Пальма при тромбозе подвздошного венозного сегмента, операция Мэйо— Хусни при тромбозе бедренной ве­ны) и пластику клапанов.

Главным противопоказанием к уда­лению большой подкожной вены яв­ляется окклюзия поверхностной бед­ренной вены, поскольку большая подкожная вена в этих случаях может играть роль основного пути венозно­го оттока на бедре. Подобная ситуа­ция наблюдается у 5 % больных [Browse N.L. et al., 1999].

Перевязка расширенных перфо­рантных вен с недостаточностью клапанов и обратным кровотоком не имеет противопоказаний, хотя у ряда больных после операции появляются

новые перфоранты с ретроградным кровотоком. Особенно часто это бы­вает при окклюзии или недостаточ­ной реканализации тибиальных вен и подколенной вены. Появление но­вых перфорантов ухудшает состоя­ние больных.

Операции, корригирующие веноз­ный кровоток, избавляют больных ЛВН от небольших и умеренных пре­ходящих отеков, однако они недо­статочны при выраженных непрехо­дящих лимфогенных отеках, особен­но распространяющихся на бедро. У таких больных, помимо операций на венах, мы производим также и лимфодренирующие вмешательст­ва — лимфовенозные анастомозы. Эти вмешательства совместно с операция­ми на венах выполняют одномомент­но, а также в несколько этапов.

Консервативное лечение ЛВН должно начинаться после операции и продолжаться 2—4 мес. В некоторых случаях его целесообразно назначать в период подготовки к вмешательству. Ведущим методом лечения ЛВН явля­ется регулярная эластическая комп­рессия конечности, которую назнача­ют на длительный срок, иногда на всю жизнь. Отказ или нерегулярное ис­пользование компрессии резко сни­жает шансы больного на улучшение.

Приподнятое положение нижних конечностей ночью и периодически днем должно использоваться посто­янно в процессе наблюдения за боль­ным.

Легкий массаж кожи и подкожной клетчатки пальцами с применением растительного масла и пневмомас-саж (давление не выше 40 мм рт.ст.) в проксимальном направлении одно­временно с движениями в голенос­топном суставе перемещают отечную жидкость в зоны, где резорбция про­исходит более активно. Размягчение отечной ткани при массаже усилива­ет эффект эластичной компрессии.

Современные ангиопротекторы (детралекс, доксиум, анавенол, гин-кор-форт и др.) нормализуют тонус вен, улучшают функцию мышечно-

венозной помпы, фильтрационно-резорбционную функцию капилля­ров и стимулируют лимфоотток из нижних конечностей. Применение ангиопротекторов стало общепри­знанным способом лечения хрони­ческих заболеваний вен и лимфати­ческих путей нижних конечностей.

Литература

Вахидов В.В., Кадыров Р.Ю. Изменение по­верхностных лимфатических сосудов при поражении вен нижних конечностей // Хи­рургия. - 1976. - № 12. - С. 41-45. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983.

Жуков Б.Н., Борисов В. К. О нарушениях и коррекции лимфооттока при хронической венозной недостаточности нижних конеч­ностей // Вестн. хир. — 1976. — № 2. — С. 89-92.

Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Медицинс­кий компрессионный трикотаж: излишест­во или необходимость? // Ангиология и со­судистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 4. — С. 79-83.

Золотаревский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н. и др. Дифференциальная диагностика хро­нических отеков конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. - 1999. - Т.5, № 1. - С. 26-33. Кириенко А.И., Богачев В.Ю. и др. Лечение тяжелых форм хронической венозной недо­статочности препаратом гинкор-форт // Ан­гиология и сосудистая хирургия. — 1999. — Т.5, № 2. - С. 52-56. Покровский А.В., Клионер Л.И., Тарапон Ю.Г. Патогенез и хирургическое лечение пост-тромбофлебитических и варикозных язв го­леней // Хирургия. — 1974. — № 11. — С. 73-77.

Савельев В. С, Яблоков В.Г. Постгромботичес-кая болезнь // Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Медицина, 1992. - Т.З. - С. 417-442. Berberich J., Hirsch S. Die Roentgenographische Dorsalluna der Arterien und Venen am Leb-enden Menschen // Klin. Wschr. — 1923. — Bd 2. - S. 2226.

Browse N.L., BurnandKC. etal. Diseases of the Veins. - New York, 1999. FerriarJ. An affectation of the limphatic vessals hitherto misunderstood // Med. Histor. and Reflections. - 1810. - Vol. 3. - P. 129. Haller A. First Lines of Physiolocy, 1786. Bergan J.J. (Ed.), Yao J.S. (Ed.). Surgery of the Veins. - London, 1985. - P. 6-7. Kinmonth J.B. The Limphatics. — London, 1982. Kinmonth J.B. Lymphangiography in man // Clin. Sci. - 1952. - Vol. 11. - P. 13.

Date: 2015-12-12; view: 590; Нарушение авторских прав