Спазмолитики

До настоящего времени, несмотря на все разговоры о нежелательном эф­фекте спазмолитической терапии, эта группа лекарственных средств на­иболее многочисленна.

По конечному эффекту сюда вхо­дят чисто периферические миолити-ки (папаверин, но-шпа, галидор, ду-вадилан), препараты, блокирующие a-адренорецепторы или прегангли-онарную передачу импульса (празо-зин, редергин, дузодрил, вазобрал), центральные н-холиномиолитики (мидокалм, баклофен) и вещества с разносторонним действием, до конца еще не выясненным (танакан, абана), которые наряду с расшире­нием периферических артерий ак­тивизируют процессы фибринолиза, уменьшают вязкость и агрегацию и т.д.

При начальных стадиях заболева­ния, когда выражен спастический компонент, показаны периферичес­кие миолитики. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл

2 раза в сутки; дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2—3 раза в сутки или 0,4 г

3 раза в сутки per os; никошпан, в со­став которого входят 0,08 г дротаве-рина и 0,02 г никотиновой кислоты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием:

1 таблетка 3 раза в день или 1—2 мл

2 раза внутримышечно). Курс лече­ния 2—3 нед, как правило, в комби­нации с другими средствами.

Из периферических вазодилатато-ров за рубежом, особенно в Герма­нии, широко применяют дузодрил.

Дузодрил выпускают в виде драже по 0,06 г (ретард — 0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Пре­парат блокирует серотониновые ре­цепторы 5-НТ2, вызывает умерен­ную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизиру­ет метаболизм в регионах с нарушен­ным кровообращением. Под влияни­ем дузодрила значительно увеличи­вается безболезненно проходимое больным расстояние.

В последние годы как перифери­ческий вазодилататор получил рас­пространение буфломедил, оказыва­ющий папавериноподобное действие и в небольшой степени блокирую­щий a-адренорецепторы. Применя­ют в дозе 300—600 мг в сутки не ме­нее 12 нед.

Из а-адреноблокаторов чаще ис­пользуют гидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и ди-гидроэрготоксин) и их синтетичес­кие аналоги, а также празозин (се­лективный a1-адреноблокатор).

Дигидроэрготамин выпускают в виде раствора (2 мг в 1 мл), таблеток по 2,5 мг и в ампулах по 1 мг в 1 мл. Принимают по 10—20 капель 3 раза в день или по 1 таблетке 2—3 раза в день, в основном при тромбангии-те и рейноподобных синдромах. При выраженном атеросклерозе противо­показан.

Дигидроэрготоксин (редергин) по 1,5 мг в таблетках назначают при тромбангиите и болезни Рейно (по

1 таблетке 3 раза в день в течение 6—
8 нед). При тяжелых формах воз­
можно парентеральное или внутри-
артериальное введение по 1—2 мл
в день.

Синтетический ницерголин (сер-мион) является аналогом алкалои­дов спорыньи с остатком никотино­вой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. При­нимают перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2—3 мес). Можно применять внутримышечно (2—4 мг

2 раза в день) или внутривенно ка-
пельно (4—8 мг в 100 мл изотоничес-

кого раствора натрия хлорида). При выраженных периферических спаз­мах показано внутриартериальное введение по 4 мг в 10 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида в тече­ние 2 мин.

Синтетические a-адреноблокато-ры типа фентанола, тропафена и пирроксана при лечении перифери­ческих сосудистых заболеваний на­значают редко.

Из селективных a1-адреноблока-торов незаслуженно мало внимания уделяют празозину.

Празозин (адверзутен, мини-пресс) — периферический вазодила­татор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном приеме понижает атерогенность плаз­мы и агрегацию эритроцитов. Началь­ная доза 0,5 мг со строгим контролем АД. При хорошей переносимости на­значают от 1 до 5 мг 3—4 раза в день в течение 4—8 нед.

К этой группе с некоторой "натяж­кой" можно отнести и дувадилан — препарат, малоизвестный в России.

Дувадилан (активное вещество — изоксуприн) выпускают в таблетках по 0,02 г и ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулату­ры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначают по 1 таб­летке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл 5 % раство­ра глюкозы) с малой скоростью (1,5 мл/мин) 2 раза в день. Противо­показания: гипотония, стенокардия; может вызывать тахикардию, прили­вы крови к верхней половине туло­вища.

Мидокалм — миорелаксант, меха­низм действия которого — блокада полисинаптических спинномозго­вых рефлексов, угнетение каудаль-ной части ретикулярной формации, Н-холинолическое действие. Препа­рат применяли долгое время как про-тивосудорожное средство. В настоя­щее время выявлено его спазмолити­ческое и сосудорасширяющее дей­ствие, но главный эффект мидокал-ма — это снижение потребности

мышц в кислороде. Применяют по 1—3 драже 3 раза в день или внутри­мышечно по 1 мл 2 раза в день.

Определенный эффект у ряда больных с облитерирующими забо­леваниями сосудов оказывает внут­ривенное капельное введение нит­роглицерина в любой из подходящих для этого форм (перлинганит, нит­роглицерин для инфузий и т.п.). Обычно назначают раствор из 10 мл препарата и 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Вводят с начальной скоро­стью 10—20 мл в 1 мин. Противопо­казан при выраженном церебраль­ном атеросклерозе.

Все перечисленные препараты эффективны в основном при синд­роме и болезни Рейно, облитериру-ющем тромбангиите и выраженном спастическом компоненте на ранних стадиях облитерирующего атероск­лероза.

Следует помнить, что по меньшей мере существует 3 отрицательных момента в приеме периферических вазодилататоров:

• все известные сосудорасширяю­щие средства в той или иной мере уменьшают системное кровяное дав­ление. Периферическое сопротивле­ние снижается, но периферический кровоток, особенно там, где его ин­тенсивность поддерживалась доста­точно высоким перфузионным дав­лением (т.е. в местах сужения арте­рий), ухудшается;

• структурной основой для реали­зации эффекта вазодилататоров яв­ляется не столько стенозированный (тем более окклюзированный) ма­гистральный сосуд, сколько пред­шествующая ему или сформирован­ная коллатеральная сеть. При плохой выраженности такой сети объект для воздействия вазодилататора отсут­ствует;

• перераспределение крови в поль­зу регионов, снабжающихся здоровы­ми сосудами, которые активно реа­гируют на вазодилататоры, всегда более или менее выражено.

12.4.2. Дезагреганты

В механизме действия некоторых пе­речисленных выше спазмолитиков (миолитиков) прослеживается их вли­яние на накопление в тканях цикли­ческого 3-,5-аденозинмонофосфата (цАМН) за счет ингибирования фер­мента фосфодиэстеразы. Накопле­ние в клетках цАМФ тормозит со­единение миозина с актином, что снижает сократительную способ­ность гладкой мускулатуры. Накоп­ление цАМФ в тромбоцитах умень­шает их агрегацию и способствует дезагрегации.

Эти свойства наиболее сильно вы­ражены в группе пуриновых препа­ратов, из которых наибольший инте­рес представляет пентоксинфиллин. С него и начнем рассмотрение ос­новной группы препаратов, приме­няемых для лечения всех форм и стадий облитерирующих заболева­ний артерий конечностей — дезагре-гантов.

Пентоксифиллин (трентал, агапу-рин) используют в лечении облите­рирующих заболеваний с 1972 г. Ус­тановлено, что его воздействие на нарушенную микроциркуляцию происходит за счет влияния на реоло­гию крови.

Основные реологические эффек­ты: увеличение деформируемости эритроцитов; уменьшение их агрега­ции, так же как и агрегации тромбо­цитов; увеличение фильтруемое™ нейтрофилов и снижение их актив­ности. Это особенно важно, так как регионарная ишемия способствует активизации и изменению функции и распределения лейкоцитов, повы­шая их адгезию к эндотелиальным клеткам, что в свою очередь приво­дит к образованию агрегатов и нару­шает микроциркуляцию. Пентокси­филлин также блокирует действие воспалительных цитокинов, регули­рующих функцию клеток сосудистой стенки. Зафиксировано и снижение уровня плазменного фибриногена.

Пентоксифиллин назначают в таб­летках от 600 до 1200 мг в сутки. До­зы меньше 600 мг, как правило, не­достаточно эффективны.

Внутривенно препарат лучше вво­дить капельно по 100—200 мг в 250— 500 мл изотонического раствора на­трия хлорида в течение 1,5—3 ч. Можно вводить и струйно, но не бо­лее 100 мг в течение 5—10 мин, обя­зательно при горизонтальном поло­жении пациента.

Курс лечения — до 4—6 нед. Под­держивающую терапию в дозе 600 мг можно проводить достаточно долго.

Основные противопоказания — острый инфаркт миокарда, геморра­гический инсульт.

При приеме внутрь относительно часто возникают диспепсические яв­ления.

К пуриновым производным отно­сится также ксантинола никотинат.

Ксантинола никотинат (компла-мин, теоникол) сочетает в себе свой­ства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты (см. выше). Благодаря такому сочетанию он не только расширяет периферические сосуды, но и уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроцирку­ляцию и обладает гемокинетическим эффектом.

При приеме внутрь назначают вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировку снижают. Курс лечения — 2 мес.

Препарат можно вводить внутри­венно капельно. Для этого разводят 10 мл 15 % раствора ксантинола ни-котината в 200 мл или 500 мл 5 % рас­твора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят в течение 1—3 ч до 4 раз в сутки. Дли­тельность лечения 5—10 дней.

Забегая вперед, следует отметить, что лечение "капельницами", помимо достижения более быстрого эффек­та, оказывает положительное психо­логическое воздействие на пациента. Это относится ко всем препаратам,

которые можно вводить капельно внутривенно.

Мощным дезагрегантным сред­ством является тиклопидин (ти-клид). Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мос­тиков между тромбоцитами и сни­жая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием, повышая синтез антиагрегантных простаглан-динов II, D2, Е1.

Тиклид надежно профилактирует тромботические осложнения. Про­филактика тромбозов сосудистых протезов после реконструктивных операций тиклидом позволяет в 2,7 раза снизить риск ампутаций по сравнению с комбинацией препара­тов аспирин—дипиридамол. Препа­рат назначают по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые 3 мес лечения рекоменду­ется периодический (1 раз в 2 нед) контроль периферической крови.

Аналогичным образом действует и плавикc.

Широкое распространение в ка­честве дезагреганта неожиданно по­лучил давным-давно известный ас­пирин.

Работы по изучению антитромботи-ческого и антиатеросклеротического действия ацетилсалициловой кисло­ты находятся в тесной связи с выявле­нием роли тромбоксана как субстан­ции, оказывающей проагрегационное и вазоконстрикторное действие, и простациклина как антиагреганта и вазодилататора. В результате аце-тилирования циклооксигеназы в тромбоцитах после приема аспирина тромбоксан не синтезируется вооб­ще или синтезируется значительно меньше. Этот процесс необратим, так что однократное назначение ас­пирина эффективно до тех пор, пока часть циркулирующих тромбоцитов не заменят новообразованные. Од­новременно в клетках эндотелия тормозится и синтез простациклина. Последнее характерно и для всех не-стероидных противовоспалительных

препаратов. Однако связь эта не­прочная, и процесс обратим. В связи с этим при малых дозах (0,125 г) ас­пирина в полной мере проявляется его антитромботический эффект. По некоторым данным, для этих же целей можно применять по 0,3—0,5 г аце­тилсалициловой кислоты через день.

Аспирин также применяют в ка­честве препарата базисной терапии при повышенном риске тромбоэмбо-лических осложнений в течение неоп­ределенно длительного времени.

При приеме аспирина возможны раздражения желудочно-кишечного тракта и изменения периферической крови.

Широко применявшийся ранее дипиридамол (курантил) в качестве дезагреганта в настоящее время ис­пользуют реже. Курантил выпускают в таблетках по 0,025 и 0,075 г (ретард-капсулы — по 0,15 г) и в 0,5 % рас­творе по 2 мл. Препарат тормозит аг­регацию тромбоцитов, блокирует фосфодиэстеразу. Суточная доза — от 75 до 450 мг за 3—6 приемов. Име­ет относительно много противопока­заний и оказывает выраженные по­бочные действия (головная боль, та­хикардия и др.).

Наиболее распространенным пре­паратом для коротких курсов интен­сивной антиагрегационной терапии является низкомолекулярный дек-стран (реополиглюкин) с относи­тельной молекулярной массой 30 000—40 000. Сюда же относятся реомакродекс, реоглюман.

В основе действия низкомолеку­лярного декстрана лежат следующие механизмы:

▲сохранение стабильности сус­пензионных свойств крови;

▲изменение структуры фибрина, повышающее растворимость тромбов;

▲предотвращение агрегации и сни­жение адгезивности тромбоцитов.

Фармакологический эффект до­стигается при дозировке 10 мг/кг. Вводят капельно. Курс — 10—14 вли­ваний внутривенно. У больных с сер­дечной патологией в связи с возмож-

ностью сердечной астмы в результате гиперволемии (количество реополи-глюкина + количество перемещен­ной из тканей жидкости) следует соблюдать особую осторожность.

При введении реополиглюкина возможны аллергические реакции вплоть до тяжелых.

В последние годы широко приме­няют препарат из группы проста-гландинов — алпростадил (простава-зин, вазопростан).

Как известно, простагландины от­носятся к биогенным физиологически активным веществам, содержащимся в органах и тканях. Вазопростан ока­зывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, улуч­шает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов.

Внутривенно вводят 40 мкг препа­рата (2 ампулы) в 250 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида 2 раза в сутки. Можно вводить 60 мкг 1 раз. Курс лечения — от 15 до 25 дней.