Медикаментозное лечение. Лечение неспецифического аорто-артериита представляет комплекс­ную задачу

Лечение неспецифического аорто-артериита представляет комплекс­ную задачу. При неадекватном ле­чении процесс переходит в затяж­ные подострые стадии и способст­вует прогрессированию заболева­ния, что зафиксировано у 88 % бо­льных. Более чем в 61 % случаев развиваются поражения в ранее ин-тактных местах [Kerr et al., 1994]. Даже при достижении клинической ремиссии появление новых пораже­ний весьма вероятно. Примерно 20 % пациентов, страдающих НАА, не имеют рецидивов воспаления и не нуждаются в какой-либо проти­вовоспалительной иммуносупрес-сивной терапии [Hoffman G.S., 1995].

Как показали клинические на­блюдения, назначение нестероид­ных препаратов, антибиотиков и антикоагулянтов прямого действия неэффективно в лечении активно­сти процесса неспецифического аортоартериита. Наиболее типич­ной и общепринятой схемой лече­ния острой и подострой стадии яв­ляется терапия малыми дозами (по 30—60 мг в сутки) кортикостерои-дов в сочетании с антиагрегацион-ной терапией. Частота эффективно­сти подобной терапии колеблется от 25 до 72 %. К 1980 г. в клинике Российского кардиологического на­учного центра был накоплен опыт лечения стероидами 180 пациентов с неспецифическим аортоартерии­том. При этом положительный ре­зультат был достигнут у 132 (72,7 %) [Арабидзе Г.Г. и др., 1980]. Моrооkа и соавт. (1972) достигли хороших результатов в общей слож­ности у 23 (72 %) из 32 пациентов. Вместе с тем, как отмечают авторы, после окончания лечения признаки активности вскоре рецидивирова­ли практически у всех больных. А.А.Спиридонов (1990), проведя стероидную терапию 17 больным с острой стадией неспецифического аортоартериита, не получил желае­мых результатов.

В последние годы особую попу­лярность приобретает комбиниро­ванное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами. G.S.Hoffman (1994), сочетая глюкокортикоиды и метотрексат, получил ремиссию на протяжении 1,3—4,8 года у 13 из 16 (81 %) обследованных пациен­тов.

K.K.Talwar и соавт. (1993), при­меняя данную комбинацию препа­ратов в течение 52 нед у 10 из 13 пациентов с застойной сердечной недостаточностью, зафиксировали улучшение с переходом на 1 сту­пень выше по классификации NYHA. При этом авторы не отме­тили прогрессирования первичных поражений артериального русла и

вовлечения новых сосудистых бас­сейнов.

Хотя комбинация кортикостеро-идов с цитостатиками является важным фактором в улучшении от­даленных результатов и выживае­мости пациентов с системными ва-скулитами, она обладает побочным действием и повышает риск разви­тия лекарственно-индуцированных заболеваний.

По данным литературы, в настоя­щее время предпочтение отдается метотрексату, как наименее токсич­ному препарату, вызывающему ме­ньшее количество осложнений.

Среди других противовоспалите­льных мероприятий были исполь­зованы плазмаферез, гемосорбция, однако их эффективность в плане достижения стойкой и длительной ремиссии противоречива.

Наибольшим опытом примене­ния гемосорбции располагает ИССХ им.Бакулева, результаты ко­торой обобщил С.Г.Амбатьелло (1989). Гемосорбция выполнена 22 пациентам в активной стадии забо­левания. В результате гемосорбции в 2 раза снизилось содержание IgM, почти в 2 раза — ЦИК, на 26,9 % увеличилось содержание Т-лимфо-цитов, нормализовались показатели фагоцитоза. Автор считает гемосор-бцию эффективным методом кор­рекции иммунологических наруше­ний при НАА, используемым как независимый терапевтический ме­тод, так и в качестве средства пред­операционной подготовки.

Другим весьма приоритетным на­правлением является специфиче­ский плазмаферез. На базе Россий­ского кардиологического научного центра предложена методика плаз-мафереза и специфической плазмо-сорбции протеиназ на сорбенте им-мотин.

Метод основан на удалении из кровеносного русла плазмы (1200— 1600 мл) и/или ее пропускании че­рез сорбент иммотин с общей ем­костью по связыванию трипсина

20 мг. Метод использован у 6 паци­ентов. В результате проведенных процедур снизилась активность ка-тепсина G на 30—87 %, а через 1— 2 мес СОЭ — на 20-50 %. К сожа­лению, результаты лечения просле­жены лишь в сроки до 2 мес. Су­дить, способно ли повторное про­ведение сеансов плазмосорбции привести к стойкой ремиссии забо­левания, не представляется возмож­ным [Оглобина О.Г. и др., 1996].

С 1984 г. по январь 2000 г. в Ин­ституте хирургии им.А.В.Вишнев­ского был обследован и подвергнут медикаментозному или хирургиче­скому лечению 161 пациент с не­специфическим аортоартериитом. Острая стадия заболевания на мо­мент поступления была у 52 паци­ентов, подострая — у 38 больных. В общей сложности стероидная те­рапия в режиме малых доз ра­нее была проведена 47 больным со средней продолжительностью 15,4 мес.

Положительный результат был получен лишь у 16 больных (34 %), причем 13 из них были проопери­рованы. Во всех случаях в резеци­рованных участках морфологически выявляли признаки воспаления. Учитывая низкую эффективность терапии стероидами в режиме ма­лых доз, мы с 1986 г. внедрили в клиническую практику метод про­тивовоспалительной пульс-терапии при острой и подострой стадии не­специфического аортоартериита [Покровский А.В. и др., 1990].

Методика заключается в трех­дневном цикле внутривенного введения 3000 мг солюмедрола и 1000 мг циклофосфана. В 1-е сутки назначали 1000 мг циклофосфана и 1000 мг метилпреднизолона внутри­венно. На 2-е и 3-й сутки вводили 1000 мг метилпреднизолона внутри­венно. Повторный курс повторяли через 7 дней.

Методика пульстерапии приме­нена у 52 пациентов (37 с острой и 15 больных с подострой ста-

дией процесса). Положительный эффект достигнут у 43 пациентов (82,7 %).

Отдаленные результаты консерва­тивного лечения. Данные литерату­ры свидетельствуют о высокой час­тоте развития тяжелых необрати­мых, а порой и фатальных осложне­ний при естественном течении и консервативном лечении неспеци­фического аортоартериита.

Большинство осложнений прихо­дится на первые годы заболевания, что связано с недостаточной адапта­цией к новым условиям гемодина­мики.

Так, в течение 10-летнего срока наблюдения за больными у 30 % на­блюдают острое нарушение мозго­вого кровообращения, у 40 % — дру­гие тяжелые осложнения. Наиболее частой причиной смерти таких бо­льных является острое нарушение мозгового кровообращения по ише-мическому или геморрагическому типу. К 10 годам погибает 62 % бо­льных. Среди причин смерти основ­ное место занимают церебральные осложнения и сердечная недоста­точность [Morooka, 1984]. По дан­ным индийских исследователей, че­рез 20 лет с момента установления диагноза при естественном течении в живых остается примерно 20 % бо­льных [Parulkar et al., 1982]. По дан­ным J.Ito (1976), среди умерших у 71 % причиной смерти были послед­ствия вазоренальной гипертензии. Более низкие цифры летальности приводят японские авторы. H.Ueda и соавт. (1969), изучая динамику ле­тальности по годам, выявили, что из 197 наблюдаемых больных через 1 год с момента установления диа­гноза скончалось 19 (9,6 %) боль­ных, через 5 лет — 35 (17,7 %), через 10 лет — 40 (20,3 %) и через 20 лет — 51 (25,9 %) больной. Sano и соавт. (1972) приводят данные о 67 боль­ных неспецифическим аортоарте-риитом, из которых 17 (25,4 %) умерли в течение 21 года наблюде­ния.

Выживаемость больных (120) при естественном течении была де­тально изучена в Японии [Ishika-wa К., 1994] (срок наблюдения за больными до 34 лет, в среднем 13 лет). Общая частота выживаемо­сти за 15 лет после установления диагноза составила 82,9 %. Анализ различных клинических факторов, имеющих прогностическое значе­ние для выживаемости и частоты развития осложнений, показал, что наиболее важное прогностическое значение имели следующие факто­ры: артериальная гипертензия, ре­тинопатия, аортальная регурги-тация и аневризма аорты. Так, 15-летняя выживаемость в группе пациентов, имевших один из этих факторов, составила 66,3 %, в то время как у пациентов без них — 96,4 %. У больных с продолжаю­щимся воспалением выживаемость была 67,2 %, а у больных с низкой активностью процесса — 92,9 %. Наличие 2 и более неблагоприят­ных факторов в сочетании с про­грессирующим течением заболева­ния были наихудшими прогности­ческими показателями (43 % боль­ных выжили в течение 15 лет). Еще худшие результаты приводит Xiong (1981) у больных неспецифическим аортоартериитом при наличии ва­зоренальной гипертензии. В сроки от 5 до 10 лет летальность состави­ла 72,7 %. Именно поэтому K.Ishil-kawa (1994) считал, что больным с высоким риском развития ослож­нений показана операция, причем в ближайшие сроки, поскольку наибольшая летальность среди них наблюдается в первые 5 лет с мо­мента установления диагноза.