Хирургическое лечение аневризм и расслоений аорты

Мониторинг при операциях на вос­ходящей аорте и ее дуге включает определение прямого артериально­го давления на обеих лучевых и од­ной из бедренных артерий (для не­медленного выявления нарушений перфузии во время искусственного кровообращения, что особенно важно при расслоениях аорты), из­мерение центрального венозного давления, давления в легочной ар­терии, сатурации О2 в смешанной венозной крови и сердечного вы­броса с помощью катетера Свана-Ганца. Наиболее распространен­ным сегодня является интраопера-ционное чреспищеводное ЭхоКГ-мониторирование, выполняемое для оценки функции и состояния клапанов сердца, размеров, распро­страненности и характера пораже­ния аорты, функции левого желу­дочка, положения венозной канюли в правых полостях сердца при бед-ренно-бедренном обходе, определе­ния наличия и степени эвакуации воздуха из полостей сердца при окончании ИК. Очень важен мони­торинг температуры различных от­делов тела, для чего, в частности, катетеризацию мочевого пузыря производят катетером Фолея с тер­модатчиком. Другие термодатчики устанавливают в носоглотке (кос­венно отражает температуру голов­ного мозга), пищеводе (соответст­вует приблизительно температуре крови). С учетом того что показа­ния мочевого датчика могут зави­сеть от интенсивности диуреза, устанавливают ректальный термо­датчик. Обязательным также явля­ется мониторирование концентра-

ции СО2 в выдыхаемой смеси, час­тично активированного времени свертываемости, газового и элект­ролитного состава артериальной и венозной крови. Стандартное мо­ниторирование ЭКГ осуществляет­ся в отведениях II и V5.

Принципы искусственного крово­обращения при операциях на восхо­дящем отделе и дуге аорты. При первичных операциях канюляцию правых отделов сердца осуществля­ют доступом через правое предсер­дие. Более предпочтительна разде­льная канюляция верхней и ниж­ней полых вен, но если не требует­ся проведения глубокой гипотер­мии с циркуляторным арестом или протезирования митрального кла­пана, допустимо использование единой двухпросветной канюли для правого предсердия. К недостаткам последнего способа канюляции от­носятся неполная изоляция сердца, возможность попадания воздуха в контур АИК при случайном вскры­тии правого предсердия во время пересечения аорты для наложения проксимального анастомоза и веро­ятность миграции канюли во время операции.

При повторных операциях до выполнения стернотомии канюли-руют бедренные артерию и вену, а при наличии ложной аневризмы или интимного прилегания анев­ризмы к задней поверхности гру­дины до вскрытия грудной клетки начинают искусственное кровооб­ращение по схеме бедренная ве­на — бедренная артерия, больного охлаждают и по достижении глубо­кой гипотермии производят оста­новку кровообращения. Если стре-нотомию осуществляют без техни­ческих проблем и осложнений, то далее возобновляют искусственное кровообращение.

Для дренирования левых поло­стей сердца канюлю через верхнюю правую легочную вену проводят в левый желудочек. В качестве аль­тернативной методики возможно

дренирование правого желудочка доступом через легочную артерию.

Для проведения ретроградной кардиоплегии катетеризируют ко­ронарный синус доступом через правое предсердие.

Для мониторирования температу­ры миокарда к верхушке сердца или передней межжелудочковой бороз­де в нижней порции прикрепляют термодатчик.

В условиях умеренной системной гипотермии (26—28 °С) искусствен­ное кровообращение проводят с объ­емной скоростью 2,2—2,5 л/мин/м² с гемодилюцией до показателей Ht 15-25 %.

Защита миокарда осуществляется чаще всего путем холодовой (4 °С) гиперкалиевой (до 30 мэкв/л) кар­диоплегии оксигенированной кро­вью. При состоятельности аорталь­ного клапана первую дозу вводят в корень аорты через иглу большого диаметра в течение 2 мин со скоро­стью 300 мл/мин. Дополнительную дозу (200 мл/мин в течение 2 мин) ретроградно вводят в коронарный синус для достижения начальной температуры миокарда 10—12 °С. При гипертрофии сердца ско­рость введения увеличивают до 350 мл/мин (антеградно) и до 250— 300 мл/мин (ретроградно). Допол­нительные инфузии кардиоплегиче-ского раствора проводят каждые 20—30 мин ретроградным путем. При несостоятельности аортально­го клапана охлаждение и остановка сердца возможны только с помо­щью ретроградной кардиоплегии. При недостаточном охлаждении в такой ситуации после вскрытия аорты кардиоплегический раствор вводят непосредственно в устья ко­ронарных артерий. Наружное ох­лаждение сердца осуществляют па­кетами со льдом, при этом левый диафрагмальный нерв во избежание его холодовой травмы изолируют от пакетов подушечкой. После восста­новления проходимости аорты до снятия с нее зажима в коронарный

синус вводят теплый кровяной рас­твор (150 мл/мин в течение 3 мин) с дренированием через иглу в вос­ходящей аорте, что также облегчает удаление воздуха из аорты и коро­нарных артерий.

Методика глубокой гипотермии с остановкой кровообращения и рет­роградной перфузией головного моз­га является на сегодняшний день наиболее оптимальным способом защиты головного мозга при опера­тивных манипуляциях на дуге аор­ты. АИК подключают по схеме по­лые вены — бедренная артерия, причем канюля для верхней полой вены имеет Y-образный разъем, в который подключают ответвление артериальной магистрали, пережа­тое на начальном этапе стандартно­го ИК. По достижении температу­ры 20 °С становится возможным отключить АИК на относительно безопасный период до 30 мин при условии полного исчезновения электрической активности мозга по данным ЭЭГ (метаболические по­требности головного мозга при та­кой температуре снижаются до 23 % от исходных). Если изолиния на ЭЭГ не возникает, то требуется более глубокое охлаждение. Можно ориентироваться на соматосенсор-ные или слуховые вызванные по­тенциалы, которые исчезают при более продолжительном охлажде­нии, чем ЭЭГ-сигналы. Весьма по­казательным для остановки крово­обращения при глубокой гипотер­мии является мониторирование на­сыщения крови О2 в бульбусе внут­ренней яремной вены. Здесь сату­рация кислорода приблизительно на 20 % меньше, чем в смешанной венозной крови, что отражает вы­сокие метаболические потребности головного мозга. По достижении 95 % насыщения крови О2 в ярем­ной вене можно говорить о макси­мальном снижении метаболической активности мозга и приступать к остановке кровообращения. При температуре 15 °С метаболическая

активность мозга снижается до 17 % от исходной, что продлевает относительно безопасное время остановки кровообращения теоре­тически до 60 мин. Снижение температуры ниже 15 °С приводит к неишемическому необратимому по­вреждению мозга. По мнению L.G.Svensson и E.S.Crawford, риск возникновения инсульта реально возрастает после 40-й минуты оста­новки кровообращения при глубо­кой гипотермии, а после 65-й ми­нуты крайне высока вероятность смерти мозга и гибели больного. Перед остановкой кровообращения вводят барбитураты и депо-предни-золоны для защиты ткани мозга, но единого мнения об обоснованно­сти подобной фармакотерапии нет. В частности, высказывается мне­ние, что стероиды могут повышать частоту септических осложнений. Во время остановки кровообраще­ния для удаления возможных скоп­лений воздуха в нисходящей груд­ной аорте поддерживается низко-объемная перфузия со скоростью 100—200 мл/мин через бедренную артерию. Так что этап методики глубокой гипотермии в виде оста­новки кровообращения точнее яв­ляется «низким» или «минималь­ным кровообращением». При за­труднении экспозиции кровоток временно прерывается.

Во время охлаждения больного температурный градиент между раз­личными частями тела не должен превышать 10 °С из-за опасности повреждения органов и тканей. Бо­лее равномерному охлаждению спо­собствует введение а-адреноблока-торов. Следует тщательно избегать гемодилюции и гипергликемии, способствующих повреждению моз­га [Ergin M.A. et al., 1994]. На время остановки кровообращения голова пациента обкладывается льдом, чтобы исключить согревание за счет комнатной температуры. По­сле восстановления искусственного кровообращения согревание произ-

водится с разницей температур между разными частями тела, также не превышающей 10 °С. После со­гревания больного вводятся лазикс и маннитол, причем последний не только для стимуляции диуреза, но и для снижения возможного обра­зования свободных радикалов. В последние годы наиболее эффек­тивным в отношении защиты мозга во время остановки кровообраще­ния при глубокой гипотермии и все более широко применяемым стал метод ретроградной перфузии голов­ного мозга. Суть его заключается в том, что при остановке кровообра­щения пережимают венозную маги­страль после Y-образного разъема канюли верхней полой вены и сни­мают зажим с артериальной магист­рали указанного соединения, что позволяет начать селективную рет­роградную перфузию мозга через систему яремных вен. Нагнетание артериальной крови осуществля­ют при объемной скорости до 500 мл/мин и перфузионном давле­нии до 30 мм рт.ст. Ценность дан­ного метода заключается не только в том, что он в какой-то степени обеспечивает сохранившиеся мини­мальные метаболические потребно­сти головного мозга, но и способст­вует наиболее адекватному и равно­мерному охлаждению ткани мозга, удалению продуктов метаболизма, предотвращает согревание мозга во время остановки кровообращения, при этом происходит также ретро­градное отмывание воздуха и мате­риальных частиц через свобод­ные устья ветвей дуги аорты [Cosel-li J.S., 1994]. Считается, что в сред­нем данная методика позволяет уд­линить безопасное время остановки кровообращения на срок до 60 мин [Svensson L.G., Crawford E.S., 1997]. При необходимости более продол­жительных манипуляций на дуге аорты проводят селективную кате­теризацию брахиоцефального ство­ла проксимальнее его бифуркации и перфузию через артериальную

магистраль приблизительно в объе­ме 1 л/мин, чтобы АД в лучевых ар­териях поддерживалось на уровне не менее 70 мм рт.ст. Левые сонную и подключичную артерии в этот момент пережимают. При несосто­ятельности виллизиевого круга (градиент АД между правой и левой лучевыми артериями) требуется до­полнительная катетеризация для перфузии через левую сонную арте­рию. Указанная методика достаточ­но трудоемка, технически сложна и сопровождается значительной час­тотой осложнений (отслоение ин­тимы ветвей дуги аорты, эмболия головного мозга и т.д.), и ее эффек­тивность может быть существен­ным образом ограничена при ок-клюзирующих поражениях брахио-цефальных артерий.

Выбор протеза аорты. В настоя­щее время для протезирования аор­ты наиболее широкое распростра­нение получили тканые двойные велюровые протезы из дакрона. При операциях с искусственным кровообращением от таких проте­зов требуется еще и нулевая пороз-ность, которая достигается импрег­нацией в протез коллагена или же­латина.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при дегенеративных забо­леваниях. К принципиальным во­просам, возникающим при плани­ровании оперативной тактики во время указанных вмешательств, от­носятся два: насколько сохранена синотубулярная борозда и насколь­ко выражены аневризматические изменения дуги аорты. При сохра­нении синотубулярной борозды до­статочно линейного протезирова­ния восходящей аорты в зависимо­сти от состояния аортального кла­пана, дополненного раздельным протезированием. В обратной ситу­ации, при расширении корня аор­ты, показано протезирование аор­тального клапана и восходящей порции аорты клапансодержащим кондуитом.

Если дистальная порция восходя­щей аорты имет нормальный раз­мер или умеренно расширена на уровне безымянной артерии, то мо­жет быть наложен прямой дисталь-ный анастомоз с проксимальной порцией дуги или косой под зажи­мом, расположенным от точки тот­час проксимальнее устья брахиоце-фального ствола и косо захватыва­ющим проксимальную часть ниж­ней полуокружности дуги аорты. При аневризматическом расшире­нии большей части дуги необходи­мо использование глубокой гипо­термии с остановкой кровообраще­ния и ретроградной перфузией го­ловного мозга. При расширении проксимального отдела нисходящей грудной аорты или необходимости применения техники «хобот слона» необходима имплантация ветвей дуги аорты в протез дуги на пло­щадке, а если расширение оканчи­вается проксимальнее левой под­ключичной артерии, то возможно формирование дистального анасто­моза с косо срезанным линейным протезом или с таковым, выкроен­ным в виде языка, анастомозиро-ванным кпереди и сзади ветвей дуги, когда сам анастомоз заверша­ется на уровне отхождения безы­мянной артерии. При интраопера-ционной оценке размеров аорты и соответственно определении гра­ниц ее резекции важно представле­ние о нормальных размерах аорты. Коллектив Methodist Hospital испо­льзует следующие нормальные зна­чения различных отделов артериа­льного русла [Svensson L.G., Craw­ford E.S., 1997]. У взрослых с дли­ной тела между 165 и 178 см диа­метр корня аорты не должен пре­вышать 31 мм, восходящей аорты — 32, дуги — 32, проксимальной пор­ции нисходящего отдела — 28, средней порции нисходящей аор­ты — 27, брюшной аорты на уровне верхней брыжеечной артерии — 26, тотчас под почечными артериями — 19, у бифуркации аорты — 17, об-

Рис. 5.60. Линейное протезирование восходящей аорты.

щей подвздошной артерии — 9 и общей бедренной — 7 мм. У людей выше или ниже указанной длины тела необходимо прибавлять или соответственно вычитать по 6 мм из каждого показателя. Для под­вздошных артерий ▲ составляет 4 мм, бедренных — 3 мм. Длина каждого сегмента может быть пред­ставлена числом, кратным 5: восхо­дящая аорта — 5 см, дуга — 5, ни­сходящая до верхней брыжеечной артерии — 25, брюшная аорта от указанной артерии до бифурка­ции — 15 и от бифуркации аор­ты до глубокой артерии бедра — 20 см.

Линейное протезирование восхо­дящей аорты. Операцию начинают со срединной стернотомии, вскры­вают полость перикарда на всем протяжении по его передней повер­хности, на его рассеченные края накладывают держалки и разводят (рис. 5.60). Подключают АИК по схеме правое предсердие (или по-

лые вены) — проксимальная часть дуги аорты (реже бедренная арте­рия). Аорту пережимают тотчас проксимальнее уровня отхождения брахиоцефального ствола, вскрыва­ют полость аневризмы и аорту пол­ностью пересекают сразу над верх­ними точками прикрепления ком-мисур аортального клапана и про­ксимальнее аортального зажима. Полное пересечение аорты облегча­ет контроль за герметичностью ана­стомоза и снижает риск развития ложных аневризм в отдаленном пе­риоде. Производят ревизию аор­тального клапана и подтверждают его состоятельность. Первым на­кладывают дистальный анастомоз с линейным протезом нитью пролен 3—0 непрерывным обвивным швом, вначале сшивают заднюю стенку, затем переднюю. Прокси­мальный анастомоз выполняют та­ким же образом. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, эвакуируют воздух, начинают па-

раллельное ИК, во время которого контролируют герметичность ана­стомозов. После восстановления сердечных сокращений и постепен­ной стабилизации гемодинамики параллельно снижают объем перфу­зии, а затем аорту деканюлируют. Далее деканюлируют правые отде­лы сердца, осуществляют гемостаз и остатками аневризматического мешка укрывают протез. Перикар-дотомическое отверстие закрывают заплатой. Дренируют полость пери­карда и переднее средостение через контрапертуры ниже мечевидного отростка. Стальной проволокой сводят края грудины. Разрез груди­ны полностью укрывают мышеч-но-фасциальными швами и заши­вают кожу.

Раздельное протезирование аорта­льного клапана и восходящей аорты показано больным при сочетании аортального порока и аневризмы восходящей аорты без расширения аортального кольца. После вскры­тия полости аневризмы и пересече­ния аорты, как описано выше, ис­секают створки аортального клапа­на и имплантируют его протез с ис­пользованием стандартной техники. Далее ход операции полностью по­вторяет линейное протезирование восходящей аорты. При более вы­раженном аннулярном расшире­нии, особенно у пожилых пациен­тов, допустимо использовать техни­ку, разработанную M.N.Wheat (1964), когда аорту пересекают про­ксимально тотчас над фиброзным кольцом с оставлением стенок, вы­кроенных над устьями коронарных артерий. В этой ситуации первона­чально накладывают проксималь­ный анастомоз с обрезанным соот­ветственно ходу линии резекции аорты линейным протезом, так что устья коронарных артерий как бы инкорпорируются в анастомоз и укрываются им. Для усиления про­ксимального анастомоза в швы за­хватывают протез аортального кла­пана.

Протезирование аортального кла­пана и восходящей аорты клапансо-держащим кондуитом показано па­циентам с расширением кольца аортального клапана, синотубуляр-ной борозды или синусов Вальсаль-вы.

После начала ИК, пережатия аорты и остановки сердца восходя­щую аорту пересекают в дисталь-ном отделе, иссекают створки аор­тального клапана с оставлением 1—2 мм ободка на фиброзном коль­це, накладывают швы на коммиссу-ры и измеряют диаметр клапанного кольца для подбора кондуита.

Далее ход вмешательства зависит от выбора способа оперативной коррекции. Существуют три клас­сические методики протезирования восходящей аорты клапансодержа-щим кондуитом, различающиеся по технике включения в кровоток ко­ронарных артерий. При методике Бенталла—Де Боно устья коронар­ных артерий непосредственно, в своей естественной позиции в стен­ке аневризматического мешка, ана-стомозируют с отверстиями в стен­ке кондуита, что технически проще, но сопровождается значительным количеством повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде из-за несостоятельности указанных анастомозов и в поздние сроки в связи с высокой частотой образования ложных аневризм этих анастомозов. Причиной этого явля­ется возникающее значительное на­тяжение между устьями коронар­ных артерий и стенкой аортального протеза, особенно при низком рас­положении первых. Кроме того, на­тяжение может усиливаться вслед­ствие необходимости укутывания кондуита стенками аневризматиче­ского мешка, что нередко требуется для достижения гемостаза при та­ком варианте реконструкции.

Для того чтобы исключить не­достатки методики Бенталла— Де Боно, связанные с указанным натяжением, было предложено вы-

краивать устья коронарных артерий на площадках и производить моби­лизацию начальных отделов венеч­ных артерий на протяжении, что позволяет увеличить длину сосудов и свободно реплантировать их в стенку аортального протеза. Данная манипуляция более продолжитель­на, но главный недостаток ее за­ключается в следующем. Если ствол правой коронарной артерии может быть выделен без технических сложностей, то мобилизация левой коронарной артерии чревата воз­можностью повреждения основного ствола, огибающей ветви или ле­гочной артерии. Кроме того, при возникновении кровотечения из анастомоза с левой венечной арте­рией, как и при методике Бентал-ла—Де Боно, накладывать дополни­тельные швы достаточно сложно из-за того, что анастомоз располо­жен на задней поверхности кондуи­та. Тем не менее данная методика гораздо более надежнее первой и дает отличные отдаленные резуль­таты [Svensson L.G. et al., 1992].

Третьей классической методикой является техника Каброля, когда устья коронарных артерий анасто-мозируют с 8- или 10-миллиметро­вым линейным протезом, который подшивают по типу бок в бок к кон­дуиту. Первоначально последний анастомоз размещали на передней поверхности аортального протеза, затем методика была усовершенст­вована и анастомоз стали наклады­вать с задней поверхностью кондуи­та. Методика Каброля значительно облегчает доступ к коронарным ана­стомозам и линии шва на клапан­ном кольце при необходимости до­полнительного гемостаза, но в даль­нейшем за счет анастомоза бок в бок между линейным протезом к коронарным артериям и кондуитом остается высокой вероятность пере­гиба первого протеза вплоть до раз­вития окклюзии какой-либо из браншей к коронарным артериям. Для устранения приведенных недо-

статков L.G. Svensson предложил включать в кровоток левую венеч­ную артерию протезом от кондуита, а правую — реплантировать на пло­щадке. Последняя методика позво­ляет легко визуализировать все ана­стомозы, исключает риск перегиба коронарной бранши, делает воз­можным полное поперечное пересе­чение аорты (не требуется окутыва­ния кондуита из-за надежности ге­мостаза), что снижает риск развития ложных аневризм анастомозов в от­даленном периоде.

В модификации L.G. Svensson первым этапом накладывают ана­стомоз по типу конец в конец с ле­вой коронарной артерией непре­рывным обвивным швом нитью пролен 4—0 таким образом, чтобы швы прокалывались глубоко через аорту, но не через артерию, что снижает риск кровотечения из ана­стомоза и образования ложной аневризмы (рис. 5.61). Далее в аор­тальную позицию имплантируют клапансодержащий кондуит. Диста-льный анастомоз с аортой наклады­вают нитью пролен 3—0, после чего приоткрывается аортальный зажим и кондуит заполняется кровью и расправляется, что позволяет точ­нее определить места для репланта­ции правой коронарной артерии и анастомоза с линейным протезом левой коронарной артерии. Послед­ний протез проводят позади конду­ита и пересекают на 1—1,5 см боль­ше длины, необходимой для нало­жения анастомоза с аортальным протезом. Данный прием позволяет предотвратить возможное натяже­ние устья левой венечной артерии, которое отодвигается от кондуита при наполнении сердца и начале сокращений. Далее на правой боко­вой поверхности аортального про­теза выкраивают овальное окно. Ниже в кондуите напротив устья правой коронарной артерии выре­зают круглое второе окно. В аорте вокруг устья последней вырезают площадку диаметром приблизите -

Рис. 5.61. Протезирова­ние аортального клапана и восходящей аорты кла-пансодержащим кондуи­том в модификации Svensson.

льно 1,5 см и артерию мобилизуют на протяжении, достаточном, что­бы не было натяжения при сопо­ставлении с нижним круглым от­верстием в кондуите. Площадку с устьем правой венечной артерии реплантируют в аортальный протез непрерывным обвивным швом ни­тью пролен 4—0. Затем в вышеле­жащее овальное окно вшивают косо срезанный протез левой коронар­ной артерии, начиная с «пятки» анастомоза. Больного переводят в положение Тренделенбурга и на­кладывают зажимы на правую ко­ронарную артерию и линейный протез к левой. Эвакуируют воздух из левого желудочка и протеза, по­сле чего снимают зажим сначала с аорты, а затем с правой венечной артерии и протеза левой артерии.

Протезирование дуги аорты. По­сле канюляции бедренной артерии выполняют полную продольную стернотомию, канюлируют раздель­но полые вены, начинают ИК, бо­льного охлаждают, а после исчезно­вения активности мозга, по данным ЭЭГ, останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию мозга. Дугу аорты выделяют только по переднебоковой поверх­ности максимально близко к адвен-тиции, чтобы не повредить диа-

фрагмальный, возвратный глоточ­ный и блуждающий нервы, а также случайно не вскрыть левую плевра­льную полость. Ветви дуги не тре­буют мобилизации, кроме специ­альных показаний (вовлечение в аневризматический процесс, стеноз или окклюзия), поскольку их выде­ление может сопровождаться кро­вотечением, а устья хорошо визуа­лизируются и из просвета аорты. Во время охлаждения к аортальному протезу подшивают непрерывным обвивным швом нитью пролен 4—0 линейный 10-миллиметровый про­тез по типу конец в бок для артери­альной перфузии. Больного перево­дят в положение Тренделенбурга, после чего вскрывают просвет дуги аорты на 1 см от устий брахиоцефа-льных артерий. Дистально разрез по переднелатеральной поверхно­сти дуги продлевают до уровня, на котором возможно резецировать расширенный сегмент полностью. На границе между восходящим от­делом и дугой аорту полностью пе­ресекают (рис. 5.62, а).

Дальнейший ход операции зави­сит от характера вовлечения дуги аорты. Если поражение не распро­страняется на нисходящую грудную аорту и/или не требуется выполне­ния реконструкции по технике «хо-

Рис. 5.62. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты при распространении аневризмы дуги аорты до уровня перешейка аорты. а — локализация аневризмы; б — схема операции.

бот слона», то дистальную порцию дуги в месте перешейка аорты пол­ностью не пересекают и возможны два варианта реконструкции. В слу­чае, если аневризма дуги аорты за­канчивается до уровня отхождения левой подключичной артерии, меж­ду косо срезанным аортальным протезом и косо пересеченной ду­гой аорты от точки проксимальнее устья безымянной артерии до ниж­ней точки окружности дуги на уровне левой подключичной арте­рии накладывают дистальный ко­сой анастомоз по типу конец в ко­нец. При распространении анев­ризмы до уровня левой подключич­ной артерии дистальную часть аор­тального протеза выкраивают в виде языка с шириной среза по верхней поверхности 2 см. При обоих указанных вариантах в пер­вую очередь накладывают шов по задней, а затем по передней повер­хности анастомоза.

При вовлечении в аневризматиче-ский процесс начального отдела ни-

сходящей грудной аорты, но не бо­лее чем в проксимальной трети, ука­занный отдел аорты полностью пе­ресекают ниже аневризмы, первым этапом накладывают обвивным швом анастомоз между нисходящей аортой и аортальным протезом по типу конец в конец. Далее ветви дуги аорты резецируют на единой площадке и реплантируют в оваль­ное окно, вырезанное по верх­ней поверхности протеза (см. рис. 5.62, б). В данной ситуации для об­легчения доступа к проксимальному отделу нисходящей аорты возможно дополнение стернотомии передне-латеральным доступом слева.

В случае распространения анев­ризмы дистальнее левой подклю­чичной артерии и если требуется этапная реконструкция нисходяще­го грудного отдела на большем про­тяжении или торакоабдоминально-го отдела аорты, то для протезиро­вания дуги используют технику «хо­бот слона». После вскрытия дуги аорты, пересечения ее между восхо-

дящим отделом и дугой и дисталь-нее левой подключичной артерии проксимальный сегмент аортально­го протеза с подшитым линейным 10-миллиметровым протезом ввора­чивают в дистальный так, чтобы наружная часть двойного протеза составляла 15 см. Начальный отдел внутренней части прошивают дер­жалкой, которую из просвета вдвое сложенного аортального просвета выводят наружу со стороны переги­ба. В таком виде аортальный протез вводят в нисходящий отдел грудной аорты; протез анастомозируют с ним по линии пересечения аорты так, что у протеза прошивают обе стенки. Далее линию шва укрепля­ют П-образными швами на про­кладках при возможности по всей линии анастомоза, поскольку из-за частого несовпадения диаметров аорты на уровне перешейка (значи­тельное аневризматическое расши­рение) и аортального протеза воз­можны разрывы аорты по линии указанного шва при первой опера­ции и подтекание крови при вы­полнении второго этапа хирургиче­ского лечения (протезирование ди-стальной аорты). Длина части про­теза, опущенной в нисходящую аорту, не должна превышать 15 см из-за повышения риска развития парапареза или параплегии с увели­чением протяженности свободной порции протеза. По завершении анастомоза с помощью держалки вытягивают проксимальную пор­цию аортального протеза с подши­тым боковым линейным протезом, на аортальном протезе выкраивают окно, куда реплантируются на пло­щадке ветви дуги аорты. Второй этап операции при технике «хобот слона» выполняют в сроки от 6 нед до 3 мес после первичного вмеша­тельства.

После того как восстановлена проходимость дуги аорты и ее вет­вей у больного, сохраняющего по­ложение Тренделенбурга, начинают медленно восстанавливать искусст-

венное кровообращение. Материа­льные эмболы и воздух удаляют вместе с кровью, свободно вытека­ющей из проксимального среза аортального протеза и бокового протеза. Брахиоцефальные артерии аккуратно наполняют кровью и с помощью деликатного массирова­ния освобождают от воздуха. Когда поступление воздуха и опасность возможных эмболов прекращается, к боковому протезу подсоединяют вторую артериальную магистраль. Следя за продолжающей поступать кровью из проксимального среза аортального протеза, контролируют наличие остаточных эмболов и воз­духа, после чего проксимальную порцию аортального зажима пере­жимают, ИК восстанавливают до нормального объема и начинают согревание больного. Ретроградную перфузию мозга прекращают и ка­нюлю верхней полой вены пере­ключают от оксигенатора к веноз­ному резервуару. Во время выпол­нения завершающего этапа рекон­струкции уже имплантированный аортальный протез пунктируют тол­стой иглой в верхней точке между зажимом и плечеголовным стволом для дополнительной возможной эвакуации воздуха из протеза и ни­сходящей аорты.

Если восходящий отдел интак-тен, то операцию завершают фор­мированием анастомоза между дис-тальной частью восходящей аорты и протезом дуги. При аневризме восходящего отдела и/или пораже­нии аортального клапана в зависи­мости от ситуации выполняют либо линейное протезирование восходя­щей аорты, либо раздельное проте­зирование восходящей аорты и аор­тального клапана, либо импланта­цию клапансодержащего кондуита (см. выше), завершая операцию на­ложением анастомоза между проте­зом восходящей аорты и протезом дуги аорты (кроме случаев исполь­зования кондуитов, когда с их по­мощью реплантируют в протез пра-

вую коронарную артерию на пло­щадке и линейный протез к левой коронарной артерии).

При аневризматическом вовлече­нии ветвей дуги аорты или их пол­ной/частичной непроходимости указанные сосуды протезируют от­дельными протезами от аортально­го протеза после наложения диста-льного анастомоза с нисходящей аортой.

При необходимости реваскуляри-зации миокарда во время реконст­рукции проксимальной аорты аор-токоронарное шунтирование вы­полняют традиционным спосо­бом — аутоартериальными или аутовенозными шунтами, причем последние проксимально вшивают в протез восходящей аорты. При выполнении операций на прокси­мальной аорте больным, которые уже перенесли АКШ ранее, через шунты (после отсечения от аорты во время ИК) проводят антеград-ную кардиоплегию, при стенозах или окклюзии шунтов их заменяют с повторной реваскуляризацией ко­ронарных артерий.

Операции на проксимальной груд­ной аорте при остром расслоении. При любом остром расслоении, за­хватывающем восходящую аорту, после подключения АИК по схеме полые вены — бедренная артерия больного охлаждают до состояния глубокой гипотермии, останавлива­ют кровообращение и начинают ретроградную перфузию головного мозга. Только после этого вскрыва­ют просвет восходящей аорты по­следовательным рассечением на­ружного и внутреннего расслоен­ных цилиндров, составляющих стенку аорты, и последнюю пересе­кают полностью проксимально над аортальным клапаном (на 1 см выше верхних точек прикрепления коммиссур) и дистально в месте пе­рехода в дугу. Необходимость глу­бокой гипотермии на данном этапе операции связана с обязательным тщательным осмотром внутреней

поверхности дуги аорты, включая устья ее ветвей, что осуществимо только в условиях остановки крово­обращения. Кроме того, примене­ние глубокой гипотермии позволя­ет исключить использование аорта­льных зажимов, способных допол­нительно травмировать уже по­врежденную стенку аорты, облегча­ет пересечение дистальной части восходящей аорты и сшивание ис­тинного просвета аорты с наружной оболочкой последней.

Если при ревизии дуга аорты оказывается интактной (не расслое­на) или «тактически интактной» (при наличии расслоения дуги нет разрывов интимы, аневризматиче-ского расширения, расслоение не продолжается в дистальные отделы грудной аорты, не нарушена прохо­димость ветвей дуги), то сшивают непрерывным обвивным или мат­рацным швом интимальный и ад-вентициальный слои аорты сразу проксимальнее брахиоцефального ствола, а затем накладывают диста-льный косой анастомоз между про­тезом восходящей аорты и дугой аорты от точки проксимальнее устья брахиоцефального ствола до нижней поверхности дуги аорты нитью пролен 4—0 или 5—0 непре­рывным обвивным швом. Далее во­зобновляют ИК с артериальной перфузией как ретроградно, так и антеградно через аортальный про­тез либо подшитый к нему боковой протез. Антеградная перфузия сни­жает риск разрыва дистального ана­стомоза (заключенного в слепой проксимальный карман аорты при изолированной ретроградной пер­фузии), нарушений перфузии дуги аорты, роста ложного канала в оставшейся расслоенной части аор­ты и эмболии мозга.

В случае распространения рас­слоения восходящей аорты в дугу при небольших размерах фенестра-ции в дуге аорты и отсутствии рас­ширения дуги возможно ушивание дефекта интимы обвивным швом

или отдельными швами на про­кладках, после чего формируют ди-стальный анастомоз, как описано выше.

При расслоении восходящей аорты с переходом на дугу, сопро­вождающимся значительными раз­рывами интимы в дуге аорты или ее расширением, требуется проте­зирование дуги аорты. В этой ситу­ации аорту пересекают сразу за ле­вой подключичной артерией, сши­вают, как описано выше, наруж­ный и внутренний ее слои и накла­дывают дистальный анастомоз с линейным аортальным протезом. Брахиоцефальные артерии резеци­руют на площадке, которую про­шивают циркулярно по краю для сопоставления расслоенных слоев аорты. Шов укрепляют тефлоновой полоской, выкроенной в виде ова­ла и укладываемой по периметру площадки. Далее сформированную площадку с устьями ветвей дуги аорты реплантируют непрерывным обвивным швом в аортальный про­тез.

У больных с острым проксималь­ным расслоением, распространяю­щимся дистальнее левой подклю­чичной артерии, как правило, ста­раются не применять технику «хо­бот слона». Эту технику возможно использовать в исключительных случаях, при значительном расши­рении дистальной аорты с высокой угрозой разрыва или нарушением жизненно важных функций за счет острой артериальной непроходимо­сти ветвей торакоабдоминального отдела аорты, вовлеченных в рас­слоение, когда необходимо проте­зировать аорту в проксимальном и дистальном отделах во время одной операции. В такой ситуации диста­льный анастомоз между нисходя­щей аортой и сложенным вдвое аортальным протезом укрепляют тефлоновой полоской снаружи стенки аорты, а далее реплантиру­ют на площадке ветви дуги по опи­санной выше методике.

По завершении анастомозов с ду­гой аорты аортальный протез пере­жимают проксимальнее репланти­рованных брахиоцефальных арте­рий и возобновляются ИК с согре­ванием больного. Дальнейший ход операции определяется состоянием аортального клапана. Если клапан не вовлечен в расслоение, а стенка восходящей аорты в надклапанном сегменте расслоена незначительно и содержит небольшое количество тромбов, то после их удаления вы­полняют линейное протезирование восходящей аорты. Расслоенную стенку сшивают непрерывным об­вивным швом нитью пролен 4—0, что, как правило, приводит к уме­ренному сужению аорты, из-за чего такой шов уместен при минималь­но выраженной аннулоаортальной эктазии (часто у пожилых больных) или же начальных проявлениях аневризматического расширения. В другом варианте слои аорты сши­вают П-образными швами, причем в этом сегменте аорты такие швы предпочтительнее использовать без тефлоновых прокладок, поскольку завязывание шва на прокладке мо­жет сопровождаться разрывами рез­ко истонченной интимы.

В случае, когда расслоение ото­двигает комиссуры далеко от на­ружной стенки аорты, производят пликацию комиссур П-образными швами на прокладках со вколом иглы в верхней точке смыкания ко­миссур и выколом в адвентиции аорты на 1 см выше уровня прови­сания отслоенных комиссур в про­свете аорты. Далее аналогичным образом сшивают расслоенные стенки аорты и накладывают про­ксимальный анастомоз с протезом восходящей аорты или протезом дуги аорты в зависимости от вари­анта выполнения начального этапа операции.

При поражении аортального кла­пана за счет расслоения, особенно распространяющегося на корень аорты или межжелудочковую пере-

городку, наличии низкой фенестра-ции в самой проксимальной точке расслоения, врожденных или при­обретенных пороков аортального клапана, врожденных заболеваниях соединительной ткани показано протезирование аортального клапа­на. Если у больного нет выражен­ного расширения кольца аорталь­ного клапана, то реконструкция может быть выполнена по методике Wheat (см. выше) с предваритель­ным сшиванием расслоенной аор­ты. Данная методика предпочтите­льна для использования у пациен­тов пожилого возраста, редко име­ющих расширение аортального ко­льца, за счет сокращения времени пережатия аорты по сравнению с имплантацией клапансодержащего кондуита.

Показаниями к установке по­следнего являются тотальное пора­жение корня аорты за счет расслое­ния или аннулоаортальной эктазии, а также расслоение, переходящее на межжелудочковую перегородку. Техника имплантации кондуитов аналогична описанной выше, но если расслоение включает устья ко­ронарных артерий, то после выкра­ивания последних из стенки аорты интиму и адвентицию в области площадки сопоставляют П-образ-ными швами на прокладках, а при невозможности восстановить про­ходимость устья выполняют аорто-коронарное шунтирование. Для укрепления коронарных анастомо­зов с кондуитом или промежуточ­ными линейными протезами целе­сообразно использование выкроен­ных по размеру коронарной пло­щадки колец из тефлона, прошива­емых снаружи адвентиции.

Операции на проксимальной аорте при хроническом расслоении отли­чаются от таковых при остром рас­слоении прежде всего тем, что во втором случае, несмотря на хруп­кость стенок аорты, последние со­храняют эластичность и возможно сшивание интимального и адвенти-

циального слоев. При хроническом расслоении за счет рубцового про­цесса такая манипуляция трудно осуществима, хотя швы на адвенти­ции держат прочнее и ниже риск кровотечения через них.

Принципы выполнения опера­ций на проксимальной аорте при хроническом расслоении (обязате­льность глубокой гипотермии для ревизии дуги аорты, оценка необхо­димости и выбор метода реконст­рукции дуги аорты, оценка состоя­ния аортального клапана и опреде­ление показаний к его протезирова­нию) в целом идентичны таковым, описанным выше для острых рас­слоений. Некоторые различия каса­ются следующих моментов. Отсло­енную мембрану между истинным и ложным просветом иссекают с оставлением 1 мм ободка мембраны по периметру. При продолжении расслоения в нисходящую аорту (вне зависимости от того, пересека­ется ли нисходящая аорта для нало­жения дистального анастомоза по типу конец в конец или использу­ется техника «хобот слона») рассло­енную мембрану широко иссекают для того, чтобы после восстановле­ния кровотока осуществлялась адекватная перфузия обоих просве­тов — истинного и ложного. При распространении расслоения на аортальный клапан недопустимо использование пластических опера­ций на нем, так как это приводит к повышенному риску развития его несостоятельности в поздние сроки и необходимости выполнения по­вторных операций по протезирова­нию аортального клапана, сопро­вождающихся высоким процентом осложнений и летальности. Таким образом, при любых поражениях аортального клапана при хрониче­ском расслоении проксимальной аорты требуется имплантация кла­пансодержащего кондуита.

На сегодняшний день нет одно­значного мнения о необходимости использования тефлоновых поло-

сок для укрепления линий швов анастомозов в хирургии аневризм аорты, а также использования их в тех же целях или для сшивания слоев аорты при расслоении. Ана­логично не определена польза от использования биологических кле­ев для склеивания расслоенной аорты перед наложением анастомо­за с аортальным протезом. Все ав­торы используют различные вари­анты приведенных методик, но данных о значении этих различий в предотвращении ближайших (кро­вотечение из прорезавшихся швов или разрыв анастомоза) или отда­ленных (формирование ложных аневризм, новое расслоение или разрыв аорты) осложнений не су­ществует. Так, биологическими клеями чаще пользуются европей­ские хирурги, а в США в основном применяют способы укрепления шва с помощью тефлона или огра­ничиваются простым сшиванием слоев аорты при расслоении.

Принципы проведения операций на нисходящем грудном и торакоаб-доминальном отделах аорты. Пере­жатие аорты и выключение из кро­вотока ее нисходящего грудного и торакоабдоминального сегментов не требуют проведения полного ис­кусственного кровообращения. Тем не менее в такой ситуации стано­вятся актуальными проблемы пред­отвращения острой систолической перегрузки левого желудочка на момент пережатия аорты и защиты органов и тканей, питаемых ветвя­ми аорты, отходящими ниже уров­ня пережатия, от ишемического по­вреждения. Сегодня наиболее адек­ватно отвечает поставленным целям комплекс мероприятий, главными из которых являются три: вспомо­гательное искусственное кровооб­ращение по схеме левые отделы сердца — бедренная артерия, мони-торирование давления цереброспи­нальной жидкости и ее дренирова­ние, проведение пережатия аорты в условиях общей умеренной гипо-

термии. Принципы мониторинга при операциях на дистальной аорте аналогичны описанным выше для вмешательств на проксимальных отделах аорты. Для достаточного обозрения операционного поля при этих операциях обязательна интуба­ция двухпросветной трубкой с пе­реходом на однолегочную вентиля­цию и коллабированием левого лег­кого во время основного этапа вме­шательства.

Вспомогательное искусственное кровообращение при операциях на нисходящем грудном и торакоабдо-минальных отделах аорты проводят чаще всего по схеме левое предсер­дие — левая бедренная артерия. Для канюляции сердца перикард вскрывают кзади от левого диа-фрагмального нерва, левое ушко вытягивают в рану, накладывают кисетный шов вокруг верхушки ушка, последнее срезают по вер­хушке и в полость левого предсер­дия устанавливают канюлю для за­бора артериальной крови.

Если на сердце ранее уже выпол­нялись операции, для канюляции безопаснее использовать левую нижнюю легочную вену. При уда­лении канюли из легочной вены и ее зашивании важно не сузить дан­ный сосуд, так как это может при­вести к развитию инфаркта легкого из-за венозного стаза.

После предварительного выделе­ния левой бедренной артерии ее пе­режимают двумя сосудистыми за­жимами и пересекают между ними поперечно наполовину диаметра. Под проксимальный зажим подво­дят турникет, зажим удаляют и в артерию в центральном направле­нии вводят канюлю для возврата артериальной крови, удерживаемую затянутым турникетом. Перед ка-нюляцией необходима системная гепаринизация больного, а сразу после канюляции начинают искус­ственное кровообращение с помо­щью центрифужного насоса. Вклю­чение в контур аппарата вспомога-

тельного кровообращения теплооб­менника позволяет быстро охладить больного (до достижения темпера­туры в пищеводе 30—32 °С) и со­греть на этапе от пережатия аорты до снятия зажима.

При окклюзирующем поражении подвздошного сегмента возможны канюляция нисходящей грудной или брюшной аорты либо выполне­ние в качестве предварительного этапа при реконструкции торакоаб-доминальной аорты аортобедренно-го протезирования с подключением дистальной канюли через браншу бифуркационного протеза.

Объем перфузии определяется давлением в проксимальных отде­лах аорты (поддерживается нормо-тензия), градиентом АД между про­ксимальной аортой и дистально перфузируемым сегментом (макси­мально возможные цифры дисталь-ного АД, не вызывающие прокси­мальной гипотензии, но не ниже 70 мм рт.ст.), а также средним давле­нием в легочной артерии не менее 20 мм рт.ст. (при меньших цифрах высока вероятность гипоперфузии проксимальных отделов аорты и возникновения ишемии мозга и миокарда). Обычно объемная ско­рость перфузии составляет от 1,5 до 2,5 л/мин. Перфузию при возмож­ности осуществляют на всех этапах реконструкции до снятия зажима с аорты. Для проведения вспомогате­льного искусственного кровообра­щения при операциях на нисходя­щей грудной аорте или торакоабдо-минальном отделе аорты наиболь­шее распространение получили помповые насосы BioMedicus (Bio-Medicus, St. Paul, Minnesota, USA). По окончании реконструкции пер­вым деканюлируют левое предсер­дие, кисетный шов затягивают, ушко дополнительно перевязывают или прошивают. Остатки крови из аппарата возвращают больному, де­канюлируют левую бедренную арте­рию и ушивают непрерывным об-вивным или матрацным швом.

Методика левопредсердно-бед-ренного обхода позволяет обеспе­чить адекватную перфузию спинно­го мозга, почек и органов брюшной полости на время пережатия аорты, быстро достичь общей умеренной гипотермии, что резко снижает риск ишемического повреждения указанных органов (уменьшается частота парапарезов/параплегий, почечной недостаточности, ише­мии кишечника в послеоперацион­ном периоде). Разгрузка левых от­делов сердца во время пережатия аорты исключает повреждение мио­карда вследствие острой систоличе­ской перегрузки, не требуется вве­дение вазодилататоров во время пе­режатия аорты и инотропной под­держки, используемой при гипо­тензии после снятия зажима с аор­ты. Очень важно, что обходное шунтирование не ограничивает во времени хирурга, так как протези­рование торакоабдоминального сег­мента аорты иногда требует длите­льного пережатия аорты, связанно­го с наложением большого числа анастомозов. Кроме того, при необ­ходимости и возможности через до­полнительные артериальные каню­ли возврата крови проводят селек­тивную перфузию висцеральных и почечных артерий при длительном их пережатии.

Мониторирование давления и дре­нирование спинномозговой жидко­сти. Наиболее чувствительными к гипоксии во время операций на ни­сходящем грудном или торакоабдо-минальных отделах аорты являются ткани спинного мозга, поэтому наиболее грозными и часто встре­чающимися осложнениями после таких реконструкций оказываются последствия ишемии спинного моз­га в виде парапарезов и параплегии. Несмотря на дистальную перфузию аорты и соответственно спинного мозга, во время реконструкций на всем протяжении нисходящей груд­ной и брюшной аорты временно выключают из кровотока часть

межреберных артерий. При опера­циях на нисходящей грудной аорте или при торакоабдоминальных аневризмах и расслоениях III и IV типов из кровотока выключают временно не все, но большую часть межреберных артерий. Известно, что наиболее чувствительны к ише­мии сегменты спинного мозга, пи­таемые межреберными артериями на уровне Th_VII-_VIII — L_I-_II, поэто­му указанные артерии всегда при возможности включают в кровоток (кроме случаев значительного обызвествления, атероматоза или резко выраженного расслоения стенки аорты). Тем не менее крити­ческая спинальная артерия (т.е. со­всем не имеющая или имеющая слабо выраженные коллатеральные связи с другими сегментарными ар­териями) может отходить, хотя и реже, чем на уровне Тh_VII—L_II, в любом отделе аорты — от прокси­мальной порции нисходящего отде­ла до инфраренального.

Из сказанного следует, что даже при временном пережатии аорты на любом уровне в торако-абдоминальном отделе возможно развитие необратимого ишемиче-ского повреждения спинного мозга.

Возникновение даже временной, преходящей ишемии спинного моз­га немедленно начинает сопровож­даться накоплением и повышением давления цереброспинальной жид­кости (ЦБЖ), что утяжеляет ише-мическое повреждение и способст­вует его нарастанию в дальнейшем даже в случаях восстановления адекватной перфузии. Кроме того, истинное перфузионное тканевое артериальное давление в спинном мозге определяется разницей между системным регионарным перфузи-онным артериальным давлением и давлением ЦБС жидкости, вследст­вие чего при нарастании последне­го настолько же снижается ткане­вое перфузионное давление в спин-

ном мозге. Поэтому, помимо диста-льной перфузии и гипотермии, эф­фективным дополнительным спо­собом снижения частоты и тяжести ишемического повреждения спин­ного мозга при операциях на тора-коабдоминальном отделе аорты явилось дренирование ЦБЖ на основании показателей монитори-рования ее давления.

Под местной анестезией перед операцией пунктируют субдураль-ное пространство на уровне L_III-_V иглой Tuohy 14G, катетер по про­воднику продвигают краниально и устанавливают на уровне Thx—L₁. Катетер присоединяют к датчику и давление ЦБЖ поддерживается на уровне не выше 10 мм рт.ст. При давлении, превышающем указан­ный уровень, ЦБЖ удаляют в объе­ме, достаточном для снижения дав­ления до приведенного значения. Мониторирование давления и дре­нирование ЦБЖ продолжают в те­чение 3 сут после операции из-за того, что в течение всего этого сро­ка продолжает сохраняться тенден­ция к накоплению ЦБЖ в ответ на перенесенное ишемическое по­вреждение спинного мозга.

Протезирование нисходящей груд­ной аорты при дегенеративных забо­леваниях. Положение больного на операционном столе — на боку, плечи повернуты под углом 80—90°, а таз — 60° по отношению к столу. Сначала выделяют левую бедрен­ную артерию. При операции на проксимальной порции нисходя­щей аорты разрез проводят по чет-вертому-пятому межреберьям от края грудины до внутреннего края лопатки, огибая нижний край ло­патки, с последующей резекцией V ребра. При поражении дистальной порции аорты такой же разрез про­водят по пятому-шестому межребе­рьям с резекцией VI ребра, а медиа­льно разрез плавно загибают и кожу рассекают в направлении пуп­ка для последующего радиального рассечения диафрагмы после пере-

Рис. 5.63. Протезирование нисходящей грудной аорты.

сечения реберной дуги. После раз­реза кожи пересекают межребер­ные, зубчатые мышцы, широчай­шую мышцу спины и подлопаточ­ную мышцу. После вскрытия плев­ральной полости начинают одноле-гочную вентиляцию, аорту обходят выше предполагаемого места нало­жения проксимального анастомоза и подключают аппарат для проведе­ния вспомогательного кровообра­щения.

Для лучшей мобилизации аорты пересекают артериальную связку. Проксимально аорту пережимают между левыми сонной и подклю­чичной артериями и отдельно пере­жимают левую подключичную арте­рию. Дистальный зажим наклады­вают на аневризматический мешок несколько ниже предполагаемого места наложения проксимального анастомоза. За счет вскрытия небо­льшого по протяжению проксима­льного сегмента аневризмы требу-

ется меньше времени на прошива­ние устий межреберных артерий, а также удлиняется время дистальной перфузии межреберных артерий, содержащихся в аневризматиче-ском мешке ниже уровня наложе­ния дистального зажима. Аорту полностью пересекают проксималь-нее аневризмы, отводят от пищево­да и анастомозируют с аортальным протезом нитью пролен 3—0 по типу конец в конец. Особое внима­ние на данном этапе операции сле­дует уделять атравматичному обра­щению с блуждающим, возвратным гортанным и диафрагмальным нер­вами. Блуждающий нерв мобилизу­ют на некотором протяжении ниже уровня отхождения возвратного гортанного для того, чтобы обеспе­чить последнему большую подвиж­ность. Очень важно не захватить в шов задней стенки аорты пищевод. Подобная техническая ошибка в дальнейшем может привести к фор­мированию аортопищеводной фис­тулы. По окончании формирования проксимального анастомоза пере­жимают протез ниже проксималь­ного анастомоза и восстанавливают кровоток по левой подключичной артерии.

Дистальный зажим на аневризма-тическом мешке переносят на ин-тактный участок нисходящей аор­ты. Вскрывают оставшуюся порцию аневризматического мешка, проши­вают оставшиеся устья межребер­ных артерий. Во время прошивания одного устья ретроградный крово­ток в других блокируют катетерами Фогарти с краниками, удерживаю­щими баллончик в раздутом состо­янии. Далее аорту полностью пере­секают над зажимом и накладывают дистальный прямой анастомоз по типу конец в конец непрерывным обвивным швом нитью пролен 3—0 (рис. 5.63). При низком расположе­нии дистального анастомоза по­следний накладывают косо с вклю­чением на площадке по задней стенке устьев межреберных артерий

с уровня Th_VII-_VIII. Во время фор­мирования анастомоза таким обра­зом кровоток из реплантируемых межреберных артерий также блоки­руют катетерами Фогарти. После удаления воздуха и материальных частиц промыванием через дисталь-ный анастомоз производят деканю-ляцию и восстанавливают кровоток по аорте. Перед пуском кровотока пунктируют толстой иглой аорталь­ный протез в верхней точке для удаления возможно оставшегося в просвете аорты воздуха, после чего отверстие в протезе ушивают П-об-разным швом на тефлоновых про­кладках. Аортальный протез укуты­вают остатками аневризматическо-го мешка или, если этого недоста­точно, его изолируют ПТФЭ-запла-той от левой плевральной полости; последнюю дренируют через ребер-но-диафрагмальный синус по зад­ней подмышечной линии. При не­обходимости к проксимальному анастомозу или при повреждении ткани легкого устанавливают вто­рой дренаж через второе межребе-рье по среднеключичной или пе-реднеподмышечной линии. Если диафрагма и мышцы передней брюшной стенки рассекались, то их сшивают непрерывным обвивным швом. Ребра стягивают полиспаст-ными швами. Ушивают мышцы не­прерывным обвивным швом и на­кладывают швы на кожу.

Протезирование торакоабдомина-льного отдела аорты при дегенера­тивных заболеваниях. В положении больного на боку с плечами под уг­лом 60° и тазом — 30° к поверхно­сти стола после выделения левой бедренной артерии от точки посе­редине между остистыми отростка­ми и внутренней поверхности ло­патки начинают разрез кожи, оги­бающий нижний угол лопатки и продолжающийся кпереди по шес-тому-седьмому межреберьям, а да­лее загибающийся к пупку или иду­щий параректально вниз к лобку при необходимости реконструкции

инфраренальной аорты. При низко расположенном проксимальном по­люсе торакоабдоминальных анев­ризм (обычно III и IV типы) доступ осуществляется через более низкие межреберные промежутки (от VII до IX) и вопрос о необходимости резекции соответствующего ребра решается в зависимости от ситуа­ции.

Рассекают мышцы грудной клет­ки и передней брюшной стенки, при высоком доступе резецируют VI ребро, при необходимости пере­секают и отводят вверх V ребро, за-брюшинно отсепаровывают кпере­ди брюшинный мешок с забрю-шинными органами, по линии при­крепления к реберному каркасу циркулярно пересекают диафрагму с ножками и аорта становится до­ступной от дуги до бифуркации. При чрезбрюшинном доступе вход в забрюшинное пространство осу­ществляется латеральнее нисходя­щего отдела толстой кишки. Преи­муществами последнего варианта доступа являются возможность ре­визии органов брюшной полости при подозрении на их ишемию до или после реконструкции и доступ­ность на большем протяжении пра­вых подвздошных артерий.

После подключения предсерд-но-бедренного обхода проксималь­ный анастомоз при I и II типах то­ракоабдоминальных аневризм фор­мируют для аневризм нисходящей грудной аорты. При аневризмах III и IV типов проксимальный анасто­моз накладывают в средней или со­ответственно нижней трети нисхо­дящей грудной аорты. Далее аорту пережимают над чревным стволом, вскрывают ее просвет на всем про­тяжении до зажима и определяют количество и локализацию устьев межреберных артерий, которые бу­дут реплантированы в протез. Обычно реплантируют артерии на уровне Th_VII—LII, но если крупное устье располагается на одну пару выше или ниже, то реплантируемая

Рис. 5.64. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты.

площадка может быть расширена или соответственно смещена на один уровень. В задней поверхно­сти протеза выкраивают окно, куда на площадке непрерывным обвив-ным швом реплантируют устья ука­занных межреберных артерий. За­жим на аортальном протезе перено­сят ниже реплантированной пло­щадки и возобновляют перфузию спинного мозга через реплантиро­ванные межреберные артерии.

Зажим на аорте переносят в инф-раренальный сегмент и вскрывают просвет супра- и интерренальной аорты. Устья чревного ствола, верх­ней брыжеечной и правой почеч­ной артерий, как правило, удается анастомозировать с протезом на единой площадке непрерывным об-вивным швом (рис. 5.64). При I ти­пе и в части случаев при III типе (поражение заканчивается в супра-ренальном отделе аорты) аневризм торакоабдоминального отдела аор­ты указанный анастомоз наклады­вают с аортальным протезом по типу конец в конец. При II, IV ти­пах и в оставшейся части случаев при III типе аневризм торакоабдо­минального отдела аорты данный

анастомоз формируют с боковым окном в протезе, а дистальный ана­стомоз накладывают с инфрарена-льной аортой по типу конец в ко­нец. Левую почечную артерию реп­лантируют в протез на отдельной площадке после пуска кровотока в правую почечную артерию и висце­ральные ветви. Использование кро­вяной перфузии почек через допол­нительные магистрали аппарата вспомогательного кровообращения или их холодовой перфузии соле­выми растворами путем селектив­ной катетеризации устьев почечных артерий снижает риск ишемическо-го повреждения почек на данном этапе операции. Также на этапах формирования анастомозов с вис­церальными или межреберными ар­териями крупного диаметра воз­можна селективная перфузия ука­занных артерий через дополнитель­ные магистрали аппарата. При не­проходимости (вовлечении в анев­ризму почечных и/или висцераль­ных артерий) реплантацию в аорта­льный протез выполняют после эндартерэктомии или артерии шун­тируют отдельными линейными протезами от аортального.

При распространении аневризмы на подвздошные артерии или не­проходимости подвздошно-бедрен-ных сегментов после деканюляции больного выполняют аортоподвз-дошное или аортобедренное бифур­кационное протезирование от аор­тального протеза в инфраренальной позиции (анастомоз между аорталь­ным протезом и бифуркационным протезом по типу конец в конец). При интактном состоянии под­вздошных артерий после заверше­ния дистального анастомоза (с ин-тер- или инфраренальным отделом аорты) производят деканюляцию, протез укрывают остатками анев-ризматического мешка, дренируют забрюшинное пространство и ле­вую плевральную полость и по­слойно ушивают рану.

Операции при остром расслоении дистальной аорты выполняют лишь у части больных при специальных показаниях (см. выше). Общие принципы выполнения таких опе­раций идентичны описанным ра­нее, но уточнения требуют следую­щие моменты. Протезирование аор­ты стараются выполнить в пределах грудной полости, даже если рассло­ение продолжается ниже. Показа­нием к реконструкции торакоабдо-минального отдела является боль­шой диаметр аорты в брюшном от­деле или нарушение функции жиз­ненно важных органов вследствие вовлечения в расслоение ветвей брюшного отдела аорты. Если нет необходимости реконструировать брюшную аорту, нисходящую груд­ную аорту в условиях левопредсерд-но-бедренного обхода пересекают полностью сразу ниже подключич­ной артерии и дистальнее в зависи­мости от ситуации. Расслоенные интимальный и адвентициальный слои аорты сшивают непрерывным обвивным швом, как при прокси­мальных острых расслоениях, а за­тем последовательно накладывают проксимальный и дистальный ана­стомозы с аортальным протезом,

диаметр которого несколько мень­ше нормального диаметра аорты (20 или 22 мм). Использование мень­ших по размеру протезов уменьша­ет пульсовую волну в дистальных отделах расслоенной аорты, что снижает риск прогрессирования расслоения, формирования анев­ризмы или разрыва аорты. Как пра­вило, межреберные артерии проши­вают и стараются не реплантиро­вать в протез, поскольку стенка аорты при остром расслоении очень хрупкая и имеет склонность легко рваться.

Операции при хроническом рас­слоении дистальной аорты выполня­ют по тем же принципам, что и при аневризмах нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Если межреберные артерии, требующие реплантации, или вис­церальные и почечные артерии раз­делены между собой расслоенной мембраной, то требуется ее иссече­ние в области формирования ана­стомозов. При проведении второго этапа вмешательства по технике «хобот слона» после подключения предсердно-бедренного обхода пе­режатие нисходящей грудной аорты осуществляют таким образом, что­бы в зажим был внутрипросветно захвачен ранее имплантированный протез проксимальной аорты. Затем нисходящую аорту вскрывают над зажимом ниже линии шва на пере­шейке аорты и пережимают ди­стальный конец проксимально им­плантированного протеза. Далее операцию продолжают по изложен­ным выше принципам за одним исключением — нет необходимости пересечения нисходящей грудной аорты в проксимальном сегменте.

Результаты операций при пораже­ниях проксимальной аорты. К непо­средственным осложнениям таких операций относятся главным обра­зом кровотечения, неврологические осложнения, дыхательная и сердеч­ная недостаточность. Частота ре-операций по поводу послеопераци-

онных кровотечений составляет от 2 до 11 % [Crawford E.S. et ah, 1989]. Кровотечения могут быть связаны как с коагулопатиями, что требует переливания свежезаморо­женной плазмы, тромбоцитной массы, криопреципитата или VIII фактора по показаниям, так и с хи­рургическими причинами. В по­следнем случае гемостаз достигает­ся наложением дополнительных швов, плотным окутыванием линий швов и вколов на протезах тефло-новыми или дакроновыми полоска­ми, а при неэффективности или не­возможности указанных мероприя­тий в качестве последней меры со­здают сообщение между ушком правого предсердия и перипротез-ным пространством, сформирован­ным за счет укутывания протеза и герметичного ушивания над проте­зом аневризматического мешка. При возникновении натяжения ушка сообщение может быть осу­ществлено за счет транспозиции линейного протеза между ушком и перипротезным пространством.

Частота послеоперационного не­врологического дефицита составля­ет при плановых операциях на про­ксимальной аорте 2—5 % [Craw­ford E.S. et al., 1989]. Причинами таких осложнений являются по­вреждение мозга за счет недоста­точного или неравномерного ох­лаждения во время остановки кро­вообращения, длительного цирку-ляторного ареста, эмболии возду­хом или материальными агентами (частицы бляшек, мелкие тромбы) вследствие погрешностей при эва­куации воздуха и заполнении вет­вей дуги аорты, отмывания проте­зов при окончании циркуляторного ареста или ИК, за счет неадекват­ной перфузии мозга при недиагно-стированных и некорригированных клинически значимых поражениях брахиоцефальных артерий во время искусственного кровообращения. Частота таких осложнений может быть снижена за счет непрерывного

чреспищеводного ЭхоКГ-монито-рирования на всех этапах вмешате­льства и тщательной дооперацион-ной оценки состояния ветвей дуги аорты с помощью дуплексного ска­нирования. Как правило, регресс неврологической симптоматики в таких ситуациях если и возможен, то только с помощью консерватив­ных мероприятий. Материальная эмболия головного мозга часто встречается при протезировании восходящей аорты у пожилых паци­ентов с выраженным атероматозом аорты. У таких больных для сниже­ния риска интраоперационного ин­сульта предпочтительнее наклады­вать дистальный анастомоз в от­крытом поле зрения в условиях остановки кровообращения.

Продленная вентиляция легких после этих операций требуется при­близительно у 10 % больных [Jault F. et al., 1994]. Чаще всего причи­ной дыхательных расстройств слу­жит повреждение легких во время ИК, проявляющееся прежде всего интерстициальным отеком и усили­ваемое использованием кровезаме­нителей, низким гематокритом, взаимодействием гепарина с прота-мином [Weiss M.E. et al., 1991]. Клинически это проявляется ги-поксемией и снижением растяжи­мости легких. Лечение направлено на строгий контроль за водным ба­лансом и профилактику вторичной инфекции.

К сердечным осложнениям отно­сят необходимость в длительной инотропной поддержке (20—25 %), желудочковые аритмии (25—33 %), реж

Date: 2015-12-12; view: 732; Нарушение авторских прав