Неврологические осложнения

Поражения ЦНС являются второй по значимости после сердечной не­достаточности причиной летальных исходов у больных, оперированных на сосудах. Прежде всего это каса­ется больших оперативных вмеша­тельств на коронарных артериях и магистральных сосудах. Частота не­врологических осложнений состав-

ляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995].

Причинами церебральных рас­стройств являются:

• мультифокальный атеросклероз (частота которого коррелирует с возрастом);

• гипоксия;

• артериальная гипертензия;

• артериальная гипотензия;

• тромбоз и эмболия сосудов моз­га;

• кровоизлияние в мозг;

• метаболические нарушения.
При операциях, затрагивающих

восходящий отдел и дугу аорты, ча­стой причиной эмболии в мозг яв­ляются подвижные атеромы, а так­же попадание в сосуды мозга возду­ха. Причиной тромбоэмболии могут быть внутрисердечные тромбы при хронической мерцательной арит­мии или развившиеся в результате недавно перенесенного инфаркта миокарда.

Риск неврологических осложне­ний возрастает при наличии сопут­ствующего поражения сонных ар­терий, поэтому в протокол доопе-рационного обследования у боль­ных из группы риска обязательно включают ультразвуковое дуплекс­ное сканирование этих сосудов. При обнаружении значительных стенозов, составляющих 75 % и бо­лее, решают вопрос о первоначаль­ном вмешательстве на сонных ар­териях или одномоментных опера­циях. Риск инсульта повышается при недавно перенесенных нару­шениях мозгового кровообраще­ния. В связи с этим операцию же­лательно перенести на срок не ме­нее 4 нед.

Операции, выполняемые по по­воду аневризм торакального и тора-коабдоминального отделов аорты, могут приводить к нарушению кро­воснабжения спинного мозга и по­явлению симптомов поражения пе­риферической нервной системы.

У пациентов, оперированных на сонных артериях, нередко наблюда-

ются симптомы нарушения функ­ции черепных нервов.

Риск геморрагического инсульта повышен у пациентов, получающих антикоагулянтную и антиагрегант-ную терапию, а также при артериа­льной гипертензии.

При операциях в условиях длите­льного ИК или циркуляторного ареста проводят мероприятия, на­правленные на защиту ЦНС и по­давление системного воспалитель­ного ответа (глубокая гипотермия с медленным согреванием пациента, введение кортикостероидных гор­монов, апротинина, применение кровесберегающих технологий и сокращение введения продуктов донорской крови и использование лейкоцитарных фильтров при их переливании).

Особенно важное значение име­ет поддержание стабильного арте­риального давления. В целях про­филактики спазма сосудов мозга у пациентов высокого риска приме­няют постоянную инфузию нимо-дипина. Важное значение имеет поддержание эффективной гемоди­намики и кислородтранспортной функции. Поскольку в условиях проведения ИВЛ и медикаментоз­ной седации в первые часы после­операционного периода диагнос­тика неврологических осложне­ний затруднена, у пациентов по­вышенного риска профилак­тические мероприятия продолжа­ют в отделении интенсивной тера­пии.

Диагностика неврологических нарушений основывается на клини­ческой симптоматике — оценка со­стояния сознания по шкале Глазго, оценка очаговых неврологических нарушений. Дифференциальную диагностику геморрагических и ишемических повреждений голов­ного мозга проводят на основании люмбальной пункции, а при воз­можности — компьютерной томо­графии или ядерно-магнитного ре­зонанса.

У больных с признаками гипок-сического поражения головного мозга измеряют давление спинно­мозговой жидкости и определяют в ней РО2 и концентрацию лактата. При этом забор значительного объ­ема спинномозговой жидкости мо­жет привести к вклинению в заты­лочное отверстие структур основа­ния и ствола мозга.

Нарушения кровобращения в со­судах мозга диагностируют с помо­щью транскраниального доппле-ровского исследования.

Появление симптомов диффуз­ного поражения головного мозга — сопор, кома, эпизоды неконтроли­руемого двигательного возбужде­ния, генерализованный судорож­ный синдром являются показанием к проведению охранительного тор­можения (тиопентал-натрия — 2— 4 г/сут), назначению препаратов, улучшающих метаболизм мозга (внутривенно инфузия актовеги-на — 2—4 г/сут, фосфокреатина — 2—6 г/сут, когитум — 1 ампула 3 раза в сутки через назогастраль-ный зонд, глиатилин — 1 ампула 2 раза в сутки) и введению препара­тов, улучшающих кровообращение в сосудах мозга (инстенон, эуфил-лин, трентал). В целях уменьшения отека мозга вводят маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида (при отсутствии сердечной недостаточности, нарушений элект­ролитного баланса и гиперосмоляр-ности плазмы крови). Препараты из группы ноотропов в раннем перио­де не назначают, поскольку они могут приводить к возникнове­нию судорожной активности. При геморрагическом инсульте из на­значений исключают препараты, обладающие гипокоагуляционным эффектом.

К числу отсроченных неврологи­ческих осложнений при операциях, выполняемых в условиях ИК и циркуляторного ареста, относят также острые послеоперационные психозы и нарушения интеллекта.