Основна. 1. Степанківська Г.К., Михайленко О

1. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М, 1974.

2. Серов В.М., Стрижаков А.М., Маркин С.А. Практическое акушерство. — М,
1989.

3. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М, 1999.

4. Степанковская Г.К., Венцковский Е.М. Неотложньїе состояния в акушерстве и
гинекологии. — К., 2000.

КЕСАРІВ РОЗТИН

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Останніми роками в світі сформувалась тенденція до абдомінального розродження майже в кожному п'ятому спостереженні. Операція кесаре­вого розтину (КР) заступає інші розроджувальні операції (акушерські щипці, вакуум-екстракцію та вилучення плода за тазовий кінець). Останнє пов'язане в першу чергу з проблемою перинатальної охорони здоров'я плода, а також з удосконаленням самої операції, методик знеболювання та досягненнями фармакотерапії.

Заняття, присвячене операції кесаревого розтину, об'єднує та узагальнює результати більшості розглянутих протягом навчального року тем: тазове передлежання, вузький таз, гіпоксія плода, акушерські кровотечі й гестози, аномалії пологової діяльності й положення плода, гнійно-септичні захворю­вання в акушерстві, питання екстрагенітальної патології у вагітних. Його по­будова повинна грунтуватися на одержаній під час вивчення акушерства й топографічної анатомії інформації.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студенти повинні знати:

1) показання до операції кесаревого розтину;

2) протипоказання до операції кесаревого розтину;

3) методи операції;

4) ускладнення операції КР;

5) методи профілактики ускладнень операції КР;
вміти'.

1) визначити показання до операції КР;

2) виявити протипоказання до операції КР.

III. Базові знання

1. Анатомічні співвідношення в черевній порожнині перед пологами.

2. Поняття про нижній сегмент матки.

3. Структура міометрію під час вагітності.

4. Кровопостачання матки та органів малого таза.

5. Хірургічна анатомія передньої черевної стінки.

6. Клітковинні простори таза.

7. Основні механізми й терміни регенерації.

IV. Зміст заняття

Визначення: кесаревим розтином називають розроджувальну операцію, під час якої плід вилучається через розтин передньої черевної стінки й матки обіч природні пологові шляхи, якщо розродження через останні неможливе або небезпечне (Гентер Г. Г.).

При з'ясуванні показань до КР слід виходити з основних і супутніх станів, що визначають необхідність оперативного розродження. На сьогодні "...чи знайдеться ще інша хірургічна операція, показання до якої не мали хоча б якоюсь мірою чітких меж" (Слєпих О.С.).

Згідно з резолюцією Другої науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (1998) показання до КР поділяють на такі з бо­ку роділлі та плода.

Показання з боку роділлі.

1. Анатомічне (III та IV ст.) звуження таза та форми вузьких тазів, що
рідко зустрічаються.

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з кровотечею та відсутністю умов
до термінового природного розродження.

5. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти з
відсутністю умов до термінового природного розродження.

6. Розрив матки, що загрожує або розпочався.

7. Два чи більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального КР.

10. Рубцеві зміни шийки матки й піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, що не піддаються медикаментозній
корекції.

12. Значне варикозне розширення вен шийки матки, піхви та промежини.

13. Аномалії розвитку матки та піхви.

14. Стан після розриву промежини III ст. та пластичних операцій на про­
межині.

15. Стан після хірургічного лікування сечостатевих та кишковостатевих
нориць.

16. Пухлинні утворення органів малого таза, що завадять народженню
плода.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і немож­
ливість термінового природного розродження.

19. Травматичні пошкодження таза і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія, що вимагає виключення II періоду по­
логів (за наявністю висновку відповідного фахівця згідно з методич­
ними рекомендаціями).

21. Верифікований генітальний герпес.
Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода підтверджена об'єктивними методами дослідження за
відсутності умов до термінового природного розродження.

2. Тазове передлежання плода масою понад 3700,0 у поєднанні з іншою
акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризи­
ку.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після збігання навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стріловидного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки.

7. Лікована неплідність з високим ризиком перинатальної патології.

8. Штучне запліднення (ІУР, ІС8І).

9. Агонія чи клінічна смерть вагітної при живому плоді.

10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода.
Протипоказання до абдомінального КР:

- Інфекція пологових шляхів;

-. Тривалий, понад 8 год, безводний період;

- Численні вагінальні дослідження (>3);

- Гіпертермія будь-якого походження.;

- Мертвий або нежиттєздатний плід.

Умови виконання операції КР відповідають протипоказанням.

Ускладнення вагітності й пологів, при яких природне розродження стано­вить небезпеку для здоров'я і життя роділлі, вимагають виконання операції за абсолютними показаннями, тобто без врахування протипоказань і умов.

Організація (регламент) операції КР: за даними різних клінік, близько 40% КР виконується планово. Плановою вважається та операція, необхідність виконання якої затверджена консиліумом, в такому випадку не має значення добовий час виконання операції. Слід вважати доцільним виконання операції з початком пологової діяльності, оскільки це сприяє дозріванню сурфактант-ної системи плода.

Стислий опис техніки інтраперитонеального КР.

Лапаротомія поперечна надлобкова або нижня серединна. Розтин очере­вини заглиблення між сечовим міхуром та маткою на 1,5 см вище дна сечово­го міхура. Розтин м'яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини скальпелем (до 1,5—2 см) з наступним розширенням рани методом Гусакова або Дерфлера. Виведення голівки плода по долоні або по гілці акушерських щипців (в окремих анатомічно несприятливих випадках можливе виведення голівки плода в щипцях ("КаізегзсЬпіи 2ап£е" німецьких авторів).

Вилучення плода під пахви. До появи ознак відшарування плаценти — місцевий гемостаз і відновлення цілості м'яза по кутах розтину. Видалення плаценти тракціями за пуповину. Стінки матки слід протерти марлевим туп-фером або вишкрібти акушерською кюреткою. Рану на матці зашивають ок­ремими швами, останнім часом перевагу надають синтетичним матеріалам, що піддаються гідролізу. Неперервний шов слід вважати нераціональним че­рез небезпеку його порушення при прорізуванні окремих витків. Пери-тонізація. Контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії. Відновлення передньої черевної стінки.

Оглядово студентів слід ознайомити з особливостями техніки КР за Штарком та Морозовим.

Операційно зумовлена крововтрата не повинна перевищувати 600— 800 мл. Сучасні методи запобігання значній крововтраті полягають в удоско­наленні техніки операції, використанні аутогемотрансфузії, передопераційній штучній гемодилюції, оптимізації методів знеболення, зокрема відмові від галогенофорних інгаляційних анестетиків, що значно релаксують матку. У випадках гіпотонічної кровотечі і крововтраті понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки. Обмеження в таких випадках суправагінальною ампутацією є помилковим.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину виконується у випад­ках:

- раку шийки матки;

- фіброміоми матки, особливо множинної та підслизової;
~ розриву матки;

- матково-плацентарної апоплексії;

- істинного приростання плаценти;

~ розповсюдження інфекції у пологах;

- развитку синдрому ДВЗ.

Під час КР можлива консервативна міомектомія. Така операція припус­кається тільки у випадках локалізації міоматозного вузла в межах розтину, коли він перешкоджає відновленню матки. Підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів.

Серед інших ускладнень кесаревого розтину слід загострити увагу перш за все на гнійно-запальних захворюваннях, позатерапевтичній дії препаратів, зокрема антибіотиків, синдромі дизадаптації новонародженого.

Основні фактори ризику інфекції, несприятливий вплив їх поєднань при­близно в 28%, а в окремих випадках — у 85 %, призводять до розвитку гнійно-запальних захворювань. Частота інфекційних ускладнень після КР щонайменше в 6 разів вища порівняно з вагінальними розроджувальними операціями, а материнська смертність — в 10—12 разів.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань.

Б. Основний — робота в операційній (демонстрація операції кесаревого розтину), обговорення основних показань до операції, методики й техніки втручання по етапах.

В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального ма­теріалу під час розв'язання ситуаційних задач.

VII. Методичне забезпечення

Заняття поділяється на дві частини — аудиторну та клінічну. Демонст­рація кесаревого розтину можлива також під час чергування студентів з вик­ладачем згідно з навчальним планом.

Контрольні запитання та завдання

1. Дайте визначення операції кесаревого розтину.

2. В чому полягають переваги операції в нижньому сегменті матки про­
ти класичного та корпорального кесаревого розтину?

3. Обгрунтуйте причини зростаня частоти абдомінального розродження.

4. Наведіть головні показання до операції з боку роділлі.

5. Які показання до кесаревого розтину слід вважати такими з боку пло­
да?

6. За яких умов виконання кесаревого розтину є протипоказаним?

7. Чому операційна крововтрата під час неускладненого кесаревого роз­
тину складає щонайменше 600 см³?

8. Перелічіть основні небезпечні ускладнення кесаревого розтину.

9. За яких клінічних обставин необхідне розширення обсягу
хірургічного втручання під час кесаревого розтину?

10. Чи припустиме поєднання кесаревого розтину з іншими аб­
домінальними операціями?

11. Поясніть різницю між антибіотикопрофілактикою та превентивною
антибіотикотерапією стосовно кесаревого розтину.

Завдання для самостійної роботи та НДРС

Опрацювати групи показань до кесаревого розтину за матеріалами Другої науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України (1998). Визначити переважні показання на статистичних показниках клінічної бази кафедри. Проаналізувати можливі заходи, спрямовані на оптимізацію виконання операції та обмеження абдомінальних методів розродження.

Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня знань

№1. Вагітна 20 років. І період пологів на 40 тижні вагітності. Голівне пе-редлежання. Пологова діяльність протягом 8 год, перейми регулярні, по

ЗО сек через 5—7 хв. Розкриття шийки матки 3 см. Плодовий міхур цілий. ЧСС плода 128—148 уд./хв. На КТГ децелерації типу сіір І. Чи показаний ке­сарів розтин? Чому?

№2. Повторні пологи на 39 тижні. Маса плода близько 3800,0. Протягом З год відзначають підтікання навколоплідних вод з незначною домішкою ме-конію. ЧСС плода 140—154 уд./хв, децелерації не реєструются. Передлегла частина рухлива над входом до малого таза. Які обстеження потрібні для ви­значення плану розродження?

№3. Першороділля 30 років. Перейми протягом 2 годин. В анамнезі — вторинна неплідність після позаматкової вагітності, неефективне консерва­тивне лікування протягом 5 років. Штучне запліднення (ІУР). Вказати доцільний спосіб розродження.

№4. Перші пологи на 30 тижні вагітності. Тазове передлежання. Пере­дчасне збігання навколоплідних вод. Передбачувана маса плода 1300,0. Об­грунтувати показання до кесарівого розтину.

№5. Повторні пологи. Загальнорівномірнозвужений таз І ст. Попередні пологи дитиною масою 3400,0. Очікувана маса плода 4000,0. Голівне пере­длежання, задній вид, при внутрішньому дослідженні — майже повне роз­криття шийки матки, стріловидний шов у лівому косому розмірі входу до ма­лого таза, мале тім'ячко з боку крижової кістки. Поставити діагноз і визначи­ти спосіб розродження.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К., Михайлеико О.Т. Акушерство. — Київ, 2000.

2. Неотложное акушерство/ Под ред. Степанковской Г.К, Венцковского Б.М. —
Киев, 1994.

3. Дубоссарська З.М., Венцківськш Б.М., Богаширьова Р.В., Зелінський О.О. Пе-
ринатологія. — Київ, 2001.

4. Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. —
Сімферополь, 1998.

5. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М: Медицина, 1999.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Плодоруйнівні операції застосовують у всіх випадках внутрішньо-утробної загибелі плода очікуваною масою понад 2500 г з метою запобігання травм пологового каналу.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) показання і умови виконання плодоруйнівних операцій, їх профілак­
тику, лікування, перебіг післяопераційного періоду;

2) основні види операцій та інструменти для їх виконання;

3) можливі ускладнення при виконанні плодоруйнівних операцій, їх про-
'філактику, лікування, перебіг післяопераційного періоду.

У результаті проведення занять студент повинен уміти:

1) за даними скарг, анамнезу і об'єктивного акушерського обстеження
встановити наявність загибелі плода;

2) підібрати набори інструментів для виконання різних видів плодоруй­
нівних операцій;

3) на фантомі імітувати техніку проведення плодоруйнівних операцій;

4) визначити заходи щодо профілактики і лікування ускладнень,
пов'язаних з проведенням плодоруйнівної операції.

III. Базові знання

1. Анатомія кісткового таза.

2. Анатомія внутрішніх статевих органів.

3. Правила асептики і антисептики.

4. Збирання акушерського анамнезу, основні і додаткові методи обсте­
ження в акушерстві.

IV. Зміст навчального матеріалу

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи:

— операції, які зменшують об'єм плода: краніотомія, евентерація;

~ операції розчленування плода на частини і витягання плода по части­нах: декапітація, спондилотомія, екзартикуляція;

~ операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збіль­шення рухомості між окремими частинами тіла плода: клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок. Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій; спондилотомія та евісцерація або евентерація — до атипових ембріотомій.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження стінок матки, пере­вірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

Краніотомія

В поняття краніотомії входять такі послідовні втручання:

- перфорація голівки (регїогаііо саріііз);

- ексцеребрація голівки (ехсегеЬгаііо саріііз) — руйнування мозку і вида­
лення речовини;

- краніоклазія (кгапіокіазіа) — стиснення перфорованої голівки з на­
ступним виведенням пологовими шляхами.

Показання: всі випадки загибелі плода, очікуваною масою понад 2500,0, з метою уникнення травм пологового каналу. Умови для краніотомії:

- відсутність абсолютно вузького таза (с. уега > 6 см);

- розкриття шийки матки при перфорації та ексцеребрації голівки по­
винна бути > 6 см, а при краніоклазії — повне;

- голівка плода повинна бути фіксована помічником при всіх трьох мо­
ментах операції краніотомії;

- краніотомію проводять під наркозом, це забезпечує знеболюючий
ефект, захищає психіку роділлі, полегшує фіксацію голівки плода по­
мічником через черевні покрови;

- операція повинна виконуватись під контролем зору, навіть в тих ви­
падках, коли голівка плода щільно прилежить в порожнині таза при
повному відкритті шийки матки.

Для виконання операції краніотомії необхідні наступні спеціальні інстру­менти:

- перфоратор (прободник) Феноменова, або перфоратор Бло, або но-
жиціподібний перфоратор Смеллі;

- ложка-катетер (ексцеребратор Агафонова), або велика тупа ложка, або
тупа кюретка;

- краніокласт Брауна;

- вагінальні дзеркала та підйомник;

- двозубці чи кульові щипці;

- скальпель;

- ножиці Феноменова або Зібольда.

Перфорація голівки

Техніка.

За допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривають доступ до шийки матки та нижнього полюсу голівки плода. При нестійкому поло­женні голівки плода потрібно звернути особливу увагу на повноцінність фіксації голівки помічником. Щоб гарантувати кращу фіксацію, на шкіряні покрови голівки (бажано в центрі) накладають дві пари потужних щипців двозубців (можуть бути кульові щипці), після чого скальпелем (ножицями) розтинають шкіру до кісток вздовж 2—3 см, бажано перпендикулярно до сагітального шва. Потім пальцем через отвір відшаровують покрови від кісток. Перфоратор відносно оголеної кістки підводять перпендикулярно

(вертикально), але не косо; через те що в протилежному випадку може Пупі зісковзування та травма пологових шляхів. Перфоратором Ьло легко перфо рують шви та тім'ячко та значно важче кістки черепа. Проенердлкжшшм кісток здійснюють поступово, поки широка частина списоподібною кінця не порівняється з перфораційним отвором. Після цього рукоятки перфоратори зближують, в даному разі пластинки списоподібного кінця інструмента роч-ширюють і в краях отвору утворюють додаткові насічки.

Тільки після цього в перфораційний отвір вводять списоподібний кінець перфоратора з розсунутими пластинками і енергійно повертають то в одну, то в іншу сторони (приблизно на 90°), домагаються розширення перфораційного отвору в черепі до 3—4 см в діаметрі.

Перфоратор Н.Н. Феноменова нагадує бур. На одному кінці інструмента рукоятка має перекладину, а на іншому — буровидний конусоподібний нако­нечник. Перфоратор Н.Н. Феноменова має запобіжник у вигляді гільзи, яка надягається на перфоратор.

Краї перфораційного отвору, одержані при перфорації перфоратором Бло, бувають гострими і можуть нанести травму пологовим шляхам. Краї вільного отвору, одержані при перфорації перфоратором Феноменова, мають рівну поверхню і безпечні.

Відповідно до того, які пункти голівки плода підлягають перфорації, за­лежить від умов та характеру передлеглої частини (ділянка голівки, яка роз­ташовується по провідній осі таза). При синклитичному вставленні голівки, при потиличному передлежанні доступний перфорації сагітальний шов чи мале тім'ячко. При асинклитичному вставленні утворюють отвір через кістку. При передньоголовному передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко.

При лобному передлежанні — лобна кістка або лобний шов. При лицево­му передлежанні — очний отвір або тверде піднебіння. При інших частинах голівки — підпотилична ямка або підщелепна ділянка.

Ексцеребрація

У перфораційний проривний отвір вводять велику тупу ложку (ложка Феноменова) або велику кюретку, якою руйнують мозок.

Запропоноване вимивання мозку плода із черепа за допомогою кружки Есмарха надмірне.

Краніоклазія

Після краніотомії і ексцеребрації можна дозволити природне вигнання плода, особливо якщо перфорація і ексцеребрація проходили за відсутності повного розкриття шийки матки. Якщо є показання до негайного закінчення пологів, то після введення наркозу виконують краніоклазію. Для цього вико­ристовують краніокласт Брауна.

Краніокласт сконструйований на зразок щипців і складається з двох пере­хресних гілок: одна зовнішня, а друга — внутрішня. Як і акушерські щипці, краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гайковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну. Внутрішня ложка — масивна, суцільна, на внутрішній поверхні є поперечні борозни. Зовнішня ложка — вікончата, вона ширша за внутрішню ложку.

У перфораційний отвір під контролем пальців лівої руки першою завжди вводять внутрішню (суцільну) ложку. Якщо піхва була розкрита в зоні тім'ячка, то ложку вводять під контролем зору як можна глибше, до основи черепа. Після цього рукоятку введеної ложки передають помічнику. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа з таким розрахун­ком, щоб вона відповідала положенню внутрішньої гілки. При накладанні зовнішньої гілки дотримуються великої обережності і стежать за її напрямом, щоб не допуститися помилки і не захопити край маткового вічка. Переконав­шись в правильному накладанні гілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий набір і шляхом загвинчування його змикають. Обставини змушують накладати краніокласт на ту частину черепа, яка найбільш доступна, але якщо з'являється можливість вибору, то краще за все краніокласт накладати на ли­цеву або потиличну частину черепа.

До того, як розпочати тракції, акушер ще раз перевіряє правильність на­кладання гілок краніокласта. Вже перша, пробна, тракція звичайно показує, наскільки правильно накладений краніокласт, чи має місце податливість голівки. Направлення і характер тракцій повинен бути таким, як при аку­шерських щипцях: при високому стоянні голівки — донизу, при голівці на тазовому дні — горизонтально; при появі підпотиличної ямки — догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки голівку виводять із статевої щілини.

Декапітація фесарііаііо) — обезголовлення плода

Показання: запущене поперечне положення плода. Умови:

- повне відкриття маткового вічка;

- доступність шиї плода для обстеження та маніпуляцій;

- достатні розміри таза (с. уега > 6 см).
Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібодьда.
Техніка операції.

На випалу ручку плода надягають петлю й передають її помічникові, який відтягує її вниз і в бік тазового кінця плода. Потім вводять руку в піхву і далі в матку, а також, коли ручка не випала, відшукують шийку плода і захоплю­ють її, встановивши перший палець спереду, а інші чотири на шийку ззаду. Ковзаючи по руці, в матку вводять декапітаційний гачок (ґудзиком вниз) і

насаджують його на шию плода. Після цього рукоятку гачка Брауна сильно відтягують униз і роблять обертові рухи. При переломі хребта чути характер­ний хрускіт. Видаливши гачок, під контролем внутрішньої руки ножицями перерізають м'які тканини шиї плода.

Обезголовивши плід, тулуб дістають, потягуючи за ручку. Проте іноді під час виведення плічок виникають утруднення. У таких випадках розтинають ключицю (проводять клейдотомію). Голівку з порожнини матки дістають ру­кою. Для зручності й надійності в рот плода вводять палець внутрішньої ру­ки. Якщо спроби дістати голівку виявляться невдалими, роблять краніотомію, потім ексцеребрацію і голівку дістають інструментом (найкраще двозубими щипцями).

Закінчивши операцію, обов'язково проводять ручну ревізію стінок матки з попереднім видаленням посліду, щоб переконатись в цілісності стінок мат­ки. Це правило є обов'язковим для всіх видів плодоруйнівних операцій.

Розтин ключиці (КіеШоіотіа)

Показання: труднощі при виведенні плечиків плода.

Окружність плечового пояса при односторонній клейдотомії зменшується до 2,5—3 см, при двосторонній — на 5—6 см.

Помічник відтягає народжену голівку плода донизу. Оператор вводить чотири пальці лівої руки до піхви і намацує передню ключицю, правою ру­кою бере міцні тупокінцеві ножиці (ножиці Феноменова або Зибольда), дося­гає ними ключиці і одним або двома ударами розтинає ключицю.

Для розтину другої ключиці оператор досягає пальцями лівої руки задної ключиці, котру розтинає таким же способом. Операцію роблять переважно після краніотомії.

Евентрація та спонділотомія

Спонділотомія — розтин хребта.

Евентрація — видалення внутрішніх органів черевної чи грудної порож­нини.

Далеко не завжди при запущеному поперечному положенні плода дося­гають шиї плода; вона може бути розташована дуже високо, так що де­капітація неможлива. В цьому випадку повинно бути зменшення об'єму ту­луба плода з видаленням органів черевної або грудної порожнини, після чого плід витягають у складеному вигляді (сошкфіісаііо согрогіз).

У виняткових випадках є необхідність після евентрації зробити розтин хребта на будь-якому рівні — спонділотомію.

Техніка.

Введення лівої руки в піхву і пошуки місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини).

Введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

Перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

Через утворений в тулубі отвір абортцангом чи щипцями поступово вий­мають зруйновані органи черевної або грудної порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Феноменова або Зибольда.

Евентрація показана також при подвійних плодах, що зрослися і мають виродливості. При цьому залежно від випадку декапітують додаткову голівку, проводять ексцеребрацію додаткової голівки або евісцерацію додаткової грудної чи черевної порожнини тощо.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — на початку заняття викладач розкриває актуальність теми, формує основні цілі й завдання навчального заняття, проводить кон­троль початкового рівня знань шляхом відповіді кожного студента на кон­трольне запитання, дає завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача: робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань; підго­товка набору інструментів для плодоруйнівних операцій; тренування на фан­томі для освоєння етапів операцій. Вказані види самостійної роботи роз­поділяються між 3—4 студентами.

В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння знань шляхом розв'язування ситуаційних задач, звіту студентів про виконану роботу. В кінці занять оцінюється робота кожного студента, підводяться підсумки, за­уваження по ходу заняття.