VII. Методичне забезпечення. 'Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, кабінет ультра­звукової діагностики, пологовий зал

'Місце проведення заняття: відділення патології вагітних, кабінет ультра­звукової діагностики, пологовий зал, операційна, навчальна кімната.

Обладнання: таблиці, слайди, проектор, системи для інфузії, контрольні запитання, ситуаційні задачі.

Контрольні запитання та завдання

1. Кровопостачання внутрішніх статевих органів жінки.

2. Нормальне розміщення і прикріплення плаценти.

3. Етіологічні фактори передлежання плаценти.

4. Ступені передлежання плаценти.

5. Перебіг вагітності при передлежанні плаценти.

6. Методи діагностики передлежання плаценти.

7. Тактика лікаря у пологах при центральному передлежанні плаценти.

8. Тактика лікаря у пологах при неповному передлежанні плаценти.

9. Методи профілактики передлежання плаценти.

10. Причини передчасного відшарування нормально розміщеної плацен­
ти.

11. Клінічна картина передчасного відшарування плаценти.

12. Діагностика передчасного відшарування плаценти.

13. Тактика лікаря при передчасному відшаруванні нормально
розміщеної плаценти при вагітності та у пологах.

14. Методи профілактики передчасного відшарування нормально
розміщеної плаценти.

Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу

№ 1. Вагітна доставлена у пологовий будинок машиною швидкої допомо­ги. Бліда, пульс — 100 уд. / хв, АТ — 100/60 мм рт. ст. Різкий біль по всьому животі протягом години. Вагітність доношена, 2 тижні тому вагітна перебу­вала в стаціонарі з приводу пізнього гестозу. При обмацуванні матка напру­жена, болісна. Серцебиття плода не вислуховується. Вагінальне дослідження: маточне вічко закрите, кров'янистих виділень нема. Діагноз. Що робити?

№ 2. З початком пологів, на 38-му тижні вагітності, у роділлі з'явилась кровотеча з вагіни. При дослідженні встановлено: шийка матки розкрита на 8 см, з одного боку протягом 1/3 пальпується шорсткувата тканина, з другого

боку — навколоплідний міхур. У роділлі активна пологова діяльність. Діагноз. Що робити?

№3. Вагітній у строці 22 тижні при плановому УЗ-дослідженні діагнос­товане передлежання плаценти. Яка подальша тактика ведення цього випад­ку?

№4. У приймальне відділення пологового будинку швидкою допомогою привезено вагітну жінку у строці 27—28 тижнів із скаргами на яскраві кров'яні виділення із піхви, які з'явилися посеред повного благополуччя. Із анамнезу: вагітність V, попередні 3 закінчилися медичними абортами та ен­дометритом після останнього аборту. Діагноз. Дифдіагноз. Що робити?

Завдання для самостійної роботи студентів

1. При УЗ-дослідженні встановити локалізацію плаценти.

2. Скласти план нагляду за вагітною при передлежанні плаценти.

3. Провести аналіз історії пологів при передчасному відшаруванні нор­
мально розміщеної плаценти.

4. Перевірити ознаки відділення плаценти в III періоді пологів.

5. Перевірити цілість плаценти після ії народження.

6. Оцінити тонус матки після народження плаценти.

Завдання для пюзааудшпорноїроботи

1. Складіть схему даних, характерних для клініки передлежання плаценти
та передчасного відшарування нормально розміщеної плаценти.

2. Складіть реферат на тему "ДВЗ-синдром в акушерстві".

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Степанківська Г.К., Михайленка О.Т. Акушерство- — К., 2000.

2. Стрижаков А.Н., Бунин А.Г., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в
акушерской клинике. — М., 1990.

3. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложньїе состояния в акушерстве и
гинекологии. — К., 2000.

КРОВОТЕЧІ В III ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВІ КРОВОТЕЧІ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Серед різних видів акушерськоГ патології маткові кровотечі займають од­не з провідних місць серед причин материнської смертності. Найбільш небез­печні кровотечі виникають в пізні строки вагітності, в пологах та в ранньому післяпологовому періоді. Цей вид патології потребує надання ургентної

кваліфікованої допомоги. Лікар будь-якої спеціальності повинен вміти пра­вильно організувати заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) причини кровотеч;

2) класифікацію, клініку, діагностику акушерських кровотеч в III та
післяродовому періодах;

3) методи зупинки кровотеч;

4) основні принципи лікування акушерських кровотеч.
У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1) поставити правильно діагноз;

2) оцінити об'єм крововтрати;

3) показати на фантомі методи зупинки гіпотонічної кровотечі;

4) скласти план відновлення ОЦК.

III. Базові знання

1. Фізіологія вагітності та пологів.

2. Васкуляризація матки.

3. Фізіологія кровообігу.

4. Основні фази зсідання крові.

5. Визначення групової та індивідуальної сумісності крові.

6. Клініка та ведення пологів (особливості III та раннього післяродового
періодів).

7. Показники гомеостазу.

8. Механізми регуляції гемодинаміки.

9. Основні правила трансфузіології при масивних кровотечах.

IV. Зміст навчального матеріалу

Причини акушерських кровотеч в III та післяродовому періодах різно­манітні. Основні з них такі:

- порушення моторної функції матки;

- порушення відшарування та виділення плаценти;

- порушення системи згортання крові;

- травми пологових шляхів.

Слід відмітити, що частою причиною кровотечі в послідовий період є за­тримка в матці плаценти або її частин, додаткової частки. В свою чергу при­чиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скоротливу здатність, аномалії будови та розта­шування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування.

У нормі міометрій скорочується, а плацента поступово відшаро-вуюється, але в деяких випадках може бути інтимне прикріплення плаценти або її прирощення, коли ворсини хоріона проростають в базальний шар або ще глибше (можливо, до серозного шару матки), що може бути однією з причин кровотечі.

Причини прирощення плаценти:

- після запальних процесів;

- унаслідок післяопераційних рубців на матці;

- аборти в анамнезі;

- фіброміома матки;

- вади розвитку матки;

- підвищена протеолітична активність хоріона.

Ступені прирощення плаценти: ріасепіа асікаегет — прирощення при якому ворсинки хоріона проникають у базальний шар децидуальної оболон­ки, ріасепіа ассгеіа — ворсини хоріона проникають крізь увесь базальний шар децидуальної оболонки до м'язового шару матки, ріасепіа іпсгеіа — вор­сини хоріона проникають у глибину м'язового шару матки, ріасепіа регсгеіа — ворсини проростають м'язовий та серозний шар матки.

Акушерська тактика при патології прикріплення та відокремлення пла­центи:

- дбайлива активно-очікувальна тактика. Тривалість третього періоду
пологів становить від 10 до ЗО хвилин. Для встановлення факту відокрем­
лення плаценти вистачає 2—3 ознак, і якщо вона не народжується, необхідно
застосувати зовнішні прийоми виділення посліду;

- при обсязі крововтрати до 0,5% маси тіла і кровотечі, що триває, по­
гіршенні загального стану породіллі за відсутності зовнішньої кровотечі не­
обхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду;

- якщо протягом 30—40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти
та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз
справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти прово­
дити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справж­
нього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє
посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випад­
ку можлива лише оперативним методом — екстирпація матки;

- встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної
ревізії стінок матки незалежно від наявності кровотечі.

Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найбільш час­то пов'язані з порушенням скоротливої діяльності матки (гіпо- і атонічний стан). При гіпотонії матка втрачає свій нормальний тонус і скоротливу здатність, але на механічні, фізичні та фармакологічні подразники звичайно відповідає скороченням. Для атонії характерна відсутність скорочень та різке

зниження тонусу матки, яка не реагує на вищеназвані подразники. Також мо­же бути коагулопатична кровотеча (при порушенні згортальної функції крові), але вона зустрічається рідше і має, як правило, вторинний характер. Причини гіпотонічних кровотеч можно поділити на дві групи:

- причини екстрагенітального характеру;

- акушерські причини.

Клінічна картина гіпотонічних кровотеч різноманітна — від значної крово-течі'за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20—30 хвилин.

Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності крово­течі та початкового стану породіллі: проведення консервативних методів зу­пинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику щодо ви­никнення кровотеч, а з лікувальною метою — при ОК від 0,5% до 1—1,2% від маси тіла породіллі.

Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою:

а) спорожнення сечового міхура;

б) зовнішній масаж матки (20—30 с через 1 хв);

в) застосування холоду на низ живота;

г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5—1,0 мл
0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину Р2а або Е2 в 250 мл
фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне введення простаглан­
динів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в
крапельним (35—40 крапель/хв) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл
фізіологічного розчину хлористого натрію;

д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаку;
є) огляд пологових шляхів та зашивання розривів;

є) введення тампона з ефіром в заднє склепіння піхви;

ж) накладання клем на параметри за методом Бакшеєва М.С, шов на ший­ку матки за Михайленко або Лосицькою можуть бути застосовані для підго­товки до операції.

Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфу-зійну терапію, вводити глюкокортикоїди, вазопресори.

При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — пе­рев'язування внутрішніх клубових артерій.

Акушерська кровотеча може виникнути внаслідок порушення системи згортання крові (коагулопатичні кровотечі). Такі порушення виникають при мертвому плоді, передчасному відшаруванні нормально розташованої пла­центи, емболії навколоплідними водами, після масивної крововтрати, що ви­никла у послідовий або післяпологовий період, при септичних станах. Вини­кає ДВЗ-синдром.

Про наявність ДВЗ-синдрому можна твердити, якщо:

1) є кровотеча, що не пояснюється іншою причиною: наприклад, тривала
кровотеча, хоч матка й скоротилася добре, а ушкоджень пологового
каналу немає;

2) кров, що витікає з матки або з рани, не згортається або згортається по­
гано;

3) наявна загальна кровоточивість;

4) настає не пов'язана з іншими чинниками оліго(ан)урія;

5) вміст фібриногену та кількість тромбоцитів падає нижче за критичний
рівень (відповідно менший за 1,5 г/л та 50 х 10 /л).

Діагностика кровотечі внаслідок порушень системи згортання крові складна. З метою діагностики стану системи згортання крові проводять лабо­раторне визначення протромбінового індексу, числа тромбоцитів, кількості фібриногену В крові, визначають час згортання крові (в разі порушення сис­теми згортання крові він перевищує 7—8 хв, згусток ламкий, легко розпа­дається) і пробу з розчиненням згустка крові: 2 мл крові з вени хворої влива­ють у пробірку зі згустком крові здорової жінки об'ємом 2 мл, і якщо через 2—3 хв згусток розчиниться, то згортання крові у хворої знижене.

До масивних кровотеч можуть призвести травматичні ушкодження поло­гових шляхів:

а) пошкодження вульви, піхви, клітору — накладання швів, а при необ­
хідності стискальна пов'язка типу тампона. При травмі клітора — прошиван­
ня П-подібними швами. При утворенні гематоми піхви — її розкриття і про­
шивання судини, що кровоточить;

6) розриви шийки — накладання швів. При розриві шийки III ступеня —
ручна ревізія стінок порожнини матки для виключення розриву матки;

в) розриви матки — при повних і неповних розривах матки незалежно від об'єму крововтрати необхідно терміново провести оперативне втручання в обсязі екстирпації матки.

Основні принципи лікування акушерських кровотеч:

1) зупинка кровотечі;

2) визначення стадії компенсованої крововтрати;

3) відновлення ОКЦ;

4) нормалізація тонусу судинного русла;

5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного
складу, КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;

б) дезинтоксикація;

7) десенсибілізація;

8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та
протеазної систем;

9) регуляція діяльності життєво важливих органів;

10) профілактика інфекційних ускладнень.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль ба­зових та основних знань за темою заняття шляхом опитування за контроль­ними запитаннями.

В. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, пологовому залі, в операційній. По можливості рекомендовано продемонструвати пологи, проаналізувати III період пологів, оцінити крововтрату після пологів. Якщо тематичних породіль немає, можна розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. На фантомі відпрацювати мед оди зупинки аку­шерських кровотеч.

С. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситу­аційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому.