Проводящая система сердца

СЕРДЦЕ

Сердце (cor) находится в среднем отделе нижнего средостения, между обоими легкими (рис. 70). Большая часть сердца располагается влево от срединной плоскости. По форме сердце напоминает конус, его нижняя заостренная часть - верхушка сердца (apex cordis), как и продольная его ось, обращена вниз, влево и вперед (рис. 71). Широкое основание сердца (basis cordis) направлено вверх, кзади и направо. Поперечный размер сердца у взрослого человека составляет 12-15 см, продольный - 14-16 см, масса сердца равна примерно 250-300 г.

Сердце проецируется на переднюю грудную стенку так, что его верхняя граница соответствует поперечной линии, соединяющей верхний край правого и левого третьих реберных хрящей (рис. 72). Правая граница сердца спускается вертикально вниз от верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1-2 см правее грудины) до уровня V правого реберного хряща. Нижняя граница сердца идет косо по линии от V правого реберного хряща до верхушки сердца. Левая граница сердца направляется от верхнего края III левого ребра (на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией) и идет вниз к верхушке сердца. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, проходящей от грудинного конца III левого реберного хряща к VI правому реберному хрящу. Левое предсердно-желудочковое отверстие определяется на этой линии на уровне прикрепления III реберного хряща к грудине. Отверстие аорты находится позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Отверстие легочного ствола проецируется над прикреплением III левого реберного хряща к грудине.

У сердца выделяют грудино-реберную, диафрагмальную и две легочные поверхности. Грудино-реберная поверхность (facies sternocostalis) сердца,

Рис. 70. Положение сердца в грудной полости, вид спереди (передняя часть перикарда удалена; правое и левое легкие отвернуты в стороны): 1 - восходящая часть аорты; 2 - легочный ствол; 3 - левое ушко; 4 - перикард; 5 - левое легкое; 6 - перикардиальная полость; 7 - сердце; 8 - диафрагма; 9 - правое легкое; 10 - правое ушко; 11 - верхняя полая вена; 12 - дуга аорты; 13 - плечеголовной ствол; 14 - правая подключичная артерия; 15 - левая общая сонная артерия; 16 - трахея; 17 - гортань; 18 - щитовидная железа; 19 - левая подключичная артерия

Рис. 71. Положение сердца в грудной полости и ось сердца (1), вид спереди

Рис. 72. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, вид спереди: 1 - левая плечеголовная вена; 2 - дуга аорты; 3 - легочный ствол; 4 - левый главный бронх; 5 - отверстие легочного ствола (полулунный клапан легочного ствола); 6 - левое предсердно-желудочковое отверстие (митральный клапан); 7 - правое предсердножелудочковое отверстие (трехстворчатый клапан); 8 - верхушка сердца; 9 - отверстие аорты (полулунный клапан аорты); 10 - верхняя полая вена; 11 - правая плечеголовная вена; 12 - правая подключичная артерия; 13 - правая общая сонная артерия

или передняя поверхность (facies anterior), более выпуклая, обращена к внутренней поверхности грудины и ребер. Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica), или нижняя поверхность (facies inferior), прилежит к диафрагме, а парная легочная поверхность (facies pulmonalis), или боковая поверхность (facies lateralis), обращена к соответствующему легкому. На поверхностях сердца видны границы между четырьмя его камерами - предсердиями и желудочками (рис. 73, 74). Предсердия на поверхности сердца отделены от желудочков поперечной венечной бороздой (sulcus coronarius), Эта борозда лучше видна на диафрагмальной (задней) поверхности сердца. Спереди борозда прерывается легочным стволом и аортой. Над бороздой на грудино-реберной (передней) поверхности находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия. Большая часть левого предсердия определяется на диафрагмальной поверхности сердца. На грудино-реберной (передней) поверхности сердца от его основания к верхушке идет передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), отделяющая правый желудочек, расположенный справа от борозды, от левого желудочка сердца. На диафрагмальной поверхности сердца видна задняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis posterior), соединяющаяся на верхушке сердца с передней межжелудочковой бороздой с помощью вырезки верхушки (incisura apicis cordis).

Рис. 73. Сердце, вид спереди: 1 - плечеголовной ствол; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты; 5 - правая легочная артерия; 6 - легочный ствол; 7 - левое ушко; 8 - нисходящая часть аорты; 9 - грудино-реберная поверхность; 10 - передняя межжелудочковая борозда; 11 - левый желудочек; 12 - верхушка сердца; 13 - правый желудочек; 14 - венечная борозда; 15 - правое ушко; 16 - восходящая часть аорты; 17 - верхняя полая вена; 18 - переход перикарда в эпикард

Рис. 74. Сердце, вид сзади: 1 - аорта; 2 - левая подключичная артерия; 3 - левая общая сонная артерия; 4 - плечеголовной ствол; 5 - дуга аорты; 6 - верхняя полая вена; 7 - правая легочная артерия; 8 - правые легочные вены; 9 - правое предсердие; 10 - нижняя полая вена; 11 - венечная борозда; 12 - правый желудочек; 13 - задняя межжелудочковая борозда; 14 - верхушка сердца; 15 - левый желудочек; 16 - левое предсердие; 17 - левые легочные вены; 18 - левая легочная артерия

У сердца имеются четыре камеры: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки (рис. 75). В предсердия поступает кровь из верхней и нижней полых и легочных вен, а также из венечного синуса сердца. Сокращение желудочков направляет кровь в артерии (рис. 76). Из левого желудочка артериальная кровь направляется в аорту и по ее ветвям - к органам и тканям. Из правого желудочка венозная кровь поступает в легочный ствол, далее в легочные артерии. Правая и левая половины сердца не сообщаются между собой. Правое предсердие через правое предсердно-желудочковое отверстие сообщается с правым желудочком, а левое - с левым через левое предсердно-желудочковое отверстие.

Рис. 75. Предсердия и желудочки сердца на его фронтальном разрезе, вид спереди: 1 - устья правых легочных вен; 2 - левое предсердие; 3 - левая легочная вена; 4 - межпредсердная перегородка; 5 - левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 - передняя створка и задняя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 7 - сухожильные хорды; 8 - левый желудочек; 9 - миокард левого желудочка; 10 - межжелудочковая перегородка (мышечная часть); 11 - верхушка сердца; 12 - правый желудочек; 13 - миокард правого желудочка; 14 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 15 - створки правого предсердно-желудочкового клапана; 16 - правое предсердножелудочковое отверстие; 17 - отверстие венечного синуса; 18 - правое предсердие; 19 - гребенчатые мышцы; 20 - устье нижней полой вены; 21 - овальная ямка

Рис. 76. Направление тока крови в сердце, к сердцу и из сердца (передняя стенка предсердий и желудочков удалена): 1 - аорта; 2 - левая легочная артерия; 3 - левое предсердие; 4 - левые легочные вены; 5 - левое предсердно-желудочковое отверстие; 6 - левый желудочек; 7 - клапан аорты; 8 - правый желудочек; 9 - клапан легочного ствола; 10 - нижняя полая вена; 11 - правое предсердно-желудочковое отверстие; 12 - правое предсердие; 13 - правые легочные вены; 14 - верхняя полая вена; 15 - правая легочная артерия. Стрелками показано направление тока крови

Правое предсердие (atrium dextrum) имеет форму куба. Предсердие имеет дополнительную полость - правое ушко (auricula dextra), выступающее вперед и вправо (рис. 77). Расширенный задний участок правого предсердия, в который впадают верхняя и нижняя полые вены, называют синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Между отверстиями верхней и нижней полых вен имеется небольшой межвенозный (Ловеров) бугорок (tuberculum intervenosum). Вдоль нижнего края отверстия нижней полой вены располагается небольшая полулунная складка - заслонка нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris), или евстахиева заслонка. Под отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса (ostium sinus coronarii). возле которого имеется складка - заслонка венечного синуса (valvula sinus coronarii), или тебезиева заслонка. Рядом с отверстием венечного синуса находятся точечные отверстия наименьших вен (foramina venarum minimarum) сердца, открывающихся в правое предсердие.

Правое предсердие отделено от левого с помощью межпредсердной перегородки (septum interatriale). На ней имеется углубление - овальная ямка (fossa ovalis). На внутренней поверхности правого ушка и прилежащего к нему участ-

Рис. 77. Внутренняя поверхность правого предсердия и правого желудочка, вид справа (правая стенка правого желудочка и правого предсердия разрезана вдоль и развернута в стороны): 1 - правое предсердие; 2 - межвенозный бугорок; 3 - верхняя полая вена; 4 - отверстие верхней полой вены; 5 - аорта; 6 - овальная ямка; 7 - гребенчатые мышцы; 8 - венечная борозда; 9 - сосуды сердца; 10 - правое предсердно-желудочковое отверстие; 11 - передняя створка правого предсердно-желудочкового клапана; 12 - перегородочная створка; 13 - задняя створка; 14 - сосочковые мышцы; 15 - мясистые трабекулы; 16 - сухожильные хорды; 17 - отверстие венечного синуса; 18 - заслонка венечного синуса; 19 - заслонка нижней полой вены; 20 - нижняя полая вена; 21 - отверстие нижней полой вены

ка правого предсердия видны выступающие продольные валики - гребенчатые мышцы (mm. pectinati). сверху ограниченные пограничным гребнем (crista terminate). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricular dextrum).

Правый желудочек (ventriculus dexter) по форме напоминает трехгранную пирамиду, обращенную верхушкой книзу. Нижняя стенка его уплощена, прилежит к сухожильному центру диафрагмы, передняя стенка выпуклая.

Медиальную стенку правого желудочка образует межжелудочковая перегородка (septum interventricular), отделяющая этот желудочек от левого желудочка. Большая часть перегородки образована сердечной мышцей (мышечная часть, pars muscularis), а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе, является перепончатой частью (pars membranacea), У широкой верхней части правого желудочка имеются два отверстия. Сзади расположено правое предсердно-желудочковое отверстие, а спереди - отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Часть правого желудочка, соответствующая началу легочного ствола, называется артериальным конусом (corpus arteriosus), Он вытянут влево и вверх, имеет воронкообразную форму.

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет правый предсердно-желудочковый клапан (valvula atrioventricularis dextra), состоящий из трех створок. Клапан срастается с фиброзным кольцом (atrium fibrosus), расположенным на границе предсердий и желудочков. Створки правого предсердножелудочкового клапана (передняя, задняя и перегородочная створки - cuspis anterior, cuspis posterior, cuspis septalis) основаниями фиксированы к фиброзному кольцу, окружающему этот клапан (рис. 78). Свободные края створок на-

Рис. 78. Расположение клапанов сердца (предсердия, аорта и легочный ствол удалены): 1 - правое фиброзное кольцо; 2 - перегородочная створка; 3 - передняя створка; 4 - правый желудочек; 5 - задняя створка; 6 - правый фиброзный треугольник; 7 - передняя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 8 - задняя створка; 9 - левый желудочек; 10 - левый фиброзный треугольник; 11 - правая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 12 - левая полулунная заслонка клапана легочного ствола; 13 - передняя полулунная заслонка клапана легочного ствола; 14 - левая полулунная заслонка клапана аорты; 15 - задняя полулунная заслонка клапана аорты; 16 - правая полулунная заслонка клапана аорты

правлены в полость желудочка. К свободным краям створок прикрепляются плотные фиброзные тяжи - сухожильные хорды (chordae tendineae) сосочковых мышц. Другие концы сухожильных хорд прочно сращены с передней, задней и перегородочной сосочковыми мышцами (mm. papillares anterior, posterior et septalis). Некоторые сухожильные хорды прикрепляются к мышечным мясистым трабекулам (trabeculae carneae), имеющим разную толщину и конфигурацию.

В верхней части артериального конуса, где он переходит в легочный ствол, находится клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). У этого клапана имеются правая, левая и передняя полулунные створки (valvulae semilunares dextra, sinistra, anterior). Между стенкой легочного ствола и каждой из заслонок находится небольшое углубление - луночка полулунной заслонки (lanula valvulae semilunaris). Середина свободного края каждой заслонки утолщена, образует узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris), способствующий более плотному смыканию заслонок при закрытии клапана легочного ствола.

Левое предсердие (atrium sinistrum) имеет неправильную кубовидную форму, оно отделено от правого предсердия межпредсердной перегородкой. Переднелатеральная стенка предсердия имеет выпячивание - левое ушко (auricula sinistra). Со стороны полости предсердия его стенки гладкие, гребенчатые мышцы имеются лишь в ушке предсердия. На медиальной стенке предсердия (межпредсердной перегородке) также имеется овальная ямка. Сверху и сзади в левое предсердие открываются четыре отверстия легочных вен (ostia venarum pulmonalium), по два от каждого легкого. Левое предсердие сообщается с левым желудочком с помощью левого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare sinistrum).

Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет конусовидную форму, его основание обращено кверху. Наиболее широкий верхний отдел желудочка имеет два отверстия. Сзади и слева расположено левое предсердно-желудочковое отверстие, правее его - отверстие аорты (ostium aortae). Левое предсердно-желудочковое отверстие имеет переднюю и заднюю створки, принадлежащие левому предсердно-желудочковому (митральному) клапану (valva atrioventricularis sinistra). Передняя створка (cuspis anterior) клапана начинается на медиальной полуокружности отверстия, рядом с межжелудочковой перегородкой. Задняя створка (cuspis posterior) начинается на латеральной полуокружности отверстия. Створки клапана с помощью сухожильных нитей соединены с передней и задней сосочковыми мышцами (m. papillaris anterior et m. papillaris posterior) и мясистыми трабекулами, расположенными на внутренней стороне левого желудочка. Внутренняя поверхность желудочка у входа в аорту гладкая. У начала аорты имеется клапан аорты (valva aortae), состоящий из правой, левой и задней полулунных заслонок (valvulae semilunares dextra, sinistra et posterior). Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется углубление - луночка заслонки (lunula valvulae semilunaris), имеющая на своем свободном крае узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris) (рис. 79).

Стенки предсердий и желудочков имеют три слоя: эндокард (внутренний слой), миокард (средний, мышечный слой), эпикард (наружный, серозный покров сердца). Эндокард (endocardium). образованный эндотелиоцитами и субэндотелиальным слоем, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф, покрывает также сосочковые мышцы и сухожильные хор-

Рис. 79. Внутренняя поверхность левого желудочка: 1 - верхушка сердца; 2 - сосочковая мышца; 3 - сухожильные хорды; 4 - мясистые трабекулы (межжелудочковая перегородка); 5 - клапан аорты; 6 - легочный ствол; 7 - левая легочная артерия; 8 - дуга аорты; 9 - правая легочная артерия; 10 - левое предсердие; 11 - легочные вены; 12 - венечный синус; 13 - левый предсердно-желудочковый клапан; 14 - нижняя полая вена

ды. Предсердно-желудочковые клапаны, клапаны аорты и легочного ствола, заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы складками (дупликатурами) эндокарда, внутри которых имеются соединительнотканные волокна.

Миокард (myocardium) образован сердечной, исчерченной мышечной тканью - кардиомиоцитами, формирующими мышечные пучки. Мышечные пучки предсердий и желудочков берут начало от правого и левого фиброзных колец (annuli fibrosi dexter et sinister),правого и левого фиброзных треугольников (trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum), расположенных на границе между миокардом предсердий и миокардом желудочков. Правое и левое фиброзные кольца окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия. Правый и левый фиброзные треугольники прилежат справа и слева к задней полуокружности аорты. У предсердий миокард имеет поверхностный и глубокие слои. Мышечные пучки поверхностного слоя ориентированы поперечно, они общие для обоих предсердий. Глубокий слой у каждого предсердия свой. Продольные пучки глубокого слоя начинаются от фиброзных колец, уходят вверх, где образуют также выпячивания в полость предсердий, получившие названия гребенчатых мышц (mm. pectinati). Круговые пучки этого слоя охватывают устья вен, впадающих в предсердия. Миокард желудочков состоит из наружного, среднего и внутреннего слоев, начинающихся от нижней поверхности фиброзных колец. Пучки наружного слоя идут вниз, образуют на верхушке сердца завиток сердца (vortex cordis) и переходят во внутренний слой миокарда (рис. 80). Пучки внутреннего слоя поднимаются вверх до фиброзных колец, они также образуют сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слои являются общими для обоих желудочков. Средний слой миокарда у каждого желудочка свой, он образован круговыми (циркулярными) волокнами.

Эпикард (epicardium), покрывающий снаружи миокард и предсердий, и желудочков, является серозной оболочкой - висцеральным листком серозного перикарда. Эпикард окружает также начальные отделы легочного ствола и аорты, конечные отделы легочных вен, верхних и нижних полых вен, а затем переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.

Рис. 80. Мышечная оболочка (миокард) сердца (вид спереди и слева): 1 - правые легочные вены; 2 - левые легочные вены; 3 - левое ушко; 4 - круговой слой; 5 - поверхностный продольный слой; 6 - глубокий продольный слой; 7 - завиток сердца; 8 - клапан легочного ствола; 9 - клапан аорты; 10 - верхняя полая вена

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца (systema conducente cordis) передает нервные импульсы от сердечных нервов в миокард, она состоит из синусно-предсердного узла, предсердно-желудочкового узла, его ножек и разветвлений - проводящих волокон (рис. 81). Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis), или узел Кис-Флака, располагается под эпикардом правого предсердия, между местом впадения верхней полой вены и ушком правого предсердия. От этого узла проводящие волокна идут к кардиомиоцитам предсердий и предсердно-желудогковому узлу (nodus atrioventricularis), или узлу Ашоффа-Тавара, находящемуся в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки, вблизи перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. От предсердно-желудочкового узла отходит предсердно-желудогковый пучок (fasciculus atrioventricularis), или пучок Гиса, спускающийся через правый фиброзный треугольник в межжелудочковую перегородку. В верхней части межжелудочковой перегородки пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки (crus dextrum et crus sinistrum), которые в толще миокарда желудочков разветвляются на подэндокардиальные ветви (rami subendocardial), или волокна Пуркинье, заканчивающиеся непосредственно на кардиомиоцитах желудочков.

Иннервация сердца: симпатические волокна идут в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов; парасимпатические волокна поступают по сердечным ветвям блуждающих нервов.

Рис. 81. Схема проводящей системы сердца: 1 - синусно-предсердный узел; 2 - левое предсердие; 3 - межпредсердная перегородка; 4 - предсердно-желудочковый узел; 5 - предсердно-желудочковый пучок; 6 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 7 - правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 8 - левый желудочек; 9 - подэндокардиальные ветви; 10 - межжелудочковая перегородка; 11 - правый желудочек; 12 - нижняя полая вена; 13 - правое предсердие; 14 - верхняя полая вена