Гинекология. О.М. Сивочалова. Гинекология

О.М. Сивочалова. Гинекология.

М.В. Дзигуа. Электронный учебник.

Методы исследования в гинекологии.

Гинекология (от греч. γυναίκα – женщина + λόγος – изучение) – отрасль медицины, изучающая заболевания, характерные только для организма женщины, прежде всего – заболевания женской репродуктивной системы. Наружные половые органы (вульва): лобок; преддверье влагалища (клитор; малые половые губы); большие половые губы; бартолиновы железы.

Внутренние половые органы: влагалище (Κόλπος; vagina) – есть стенки и своды; матка (uterus): (шейка матки; перешеек, тело матки; дно матки; наружный зев, внутренний зев, цервикальный канал); фаллопиевы трубы; яичники.

Отделы маточных труб (сальпингс; tuba uterina):

1. Интерстициальный или интрамуральный отдел (pars interstitialis, pars intramuralis) – самый узкий участок маточной трубы, проходящий в стенке матки; открывается в полость матки маточным отверстием. Длина интерстициального отдела около 10 мм, диаметр 0,5–2 мм.

2. Перешеек маточной трубы (истмический отдел) (pars isthmiса) – достаточно узкий отдел, ближайший к стенке матки. Длина истмического отдела 2 см, диаметр от 2 до 4 мм.

3. Ампула маточной трубы (ампулярный отдел) (pars ampullaris) – часть маточной трубы, расположенная между ее перешейком и воронкой. Длина ампулярного отдела 6–8 см, диаметр 5–8 мм.

4. Воронка трубы – это ее отверстие, которое открывается в брюшную полость рядом с яичником.

Труба имеет три слоя:

· Наружный – брюшина (серозная оболочка).

· Средний – мышечный (состоящий из наружного продольного слоя мышц и внутреннего кругового).

· Внутренний – слизистый слой, собранный в продольный складки и выстланный мерцательным эпителием.

Яичник – ovarium (латынь), оофорон (греческое).

Яичники: сверху белочная оболочка, корковый слой с фолликулами; мозговой слой (сосуды и нервы).

Строение стенки матки:

· периметрий (серозная оболочка) – непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря;

· миометрий (мышечная оболочка);

· эндометрий (слизистая оболочка) – образует внутренний слой стенок матки – сосуды/нервы питающие матку.

Кольпит – воспаление влагалища.

Эндомеометрит – воспалительный процесс в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочке тела матки.

Периметрит – воспаление брюшины, окружающей матку и смежные с ней части.

Периофорит – воспаление яичников.

Первиоперетонит – воспаление тазовой брюшины (есть только у женщин).

Методы исследования:

Общеклинические

Жалобы: боли (характер, интенсивность – чаще гипогастральная область); выделения (кровянистые, серозные, гнойные, творожистые); нарушения менструального цикла; нарушение репродуктивной функции (бесплодие).

Анамнез:

– vitae (детские болезни, травмы, менструальные функции, менархе (первая менструация) 13 лет ± 1 год; длительность менструации; половая жизнь – беременности (контрацепция), выкидыши; аборты; внематочная беременность; протекание до родового периода; венерические заболевания (гонорея; сифилис; трихомониаз, хламидии, СПИД; гепатиты);

– morbi.

Фенотип: широкий таз, оволосение по женскому типу и т.д.

Гормоны: эстрогены; прогестерон (имплантация плодного яйца)

Молочные железы, пальпация (лимфоузлы надключичные, подключичные; подмышечные); живот, почки, печень

Специальные на кресле после опорожнения мочевого пузыря в перчатках (исследуются: большие половые губы в норме прикрывают малые (иначе инфантилизм); уретра и анус (геморроидальные узлы); слизистые; шейка матки (у не рожавших шейка коническая, точечная у рожавших – чёрточка), отёки, гиперемия, зияет ли зев, эрозия, выделения из цервикального канала).

Инструменты для исследования: зеркало двустворчатое и ложкообразное; подъемник.

Бимануальное (двуручное обследование) – указательный и средний палец вводят во влагалище, а левая рука давит на пузико. Угол между телом и шейкой должен быть 90º. Также пальпируют величину матки и плотность, контуры, болезненность. Придатки в норме не пальпируются, а если пальпируются, значит опухоль. При пальпации самый глубокий свод – задний.

Мазок на рак шейки матки (онкоцитология = ПАП-тест, хотя бы 1 раз в год для здоровых после 40 лет 2 раза в год).

Дополнительные

Тесты по функциональной диагностике стр. 71 – изучают функцию яичников и эстрогенную насыщенность. Мазок на кольпоцитологию (эстрогены влияют на слизистую влагалища и грудь). После овуляции в мазке находятся поверхностные клетки, ближе к овуляции будут промежуточные клетки.

Измерение базальной температуры после овуляции повышается (прогестерон) – выше 37º, а до овуляции был эстроген.

Зондирование полости матки – зонд (определяют длину, рельеф слизистой, положение матки).

Пункция брюшной полости через задний свод (кольпоцентез – центез = прокол заднего свода влагалища – кровь будет при внематочной беременности).

Биопсия – при подозрении на рак. С последующим гистологическим исследованием.

Диагностическое выскабливание полости матки – при подозрении на рак, папилломы и т.д.

Эндоскопические методы:

Лапароскопия – 3 надреза на передней брюшной стенке и вводят лапороскоп. Противопоказания – спайки.

Кольпоскапия – простая – «бинокль» с подсветкой + зеркало. Расширенный метод – смазывают стенку раствором Люголя 3% (йод 3% и глицерин) – здоровая поверхность впитает йод.

Вольвоскоп – для детей.

Эректоабдоминальное исследование – для детей.

Гистероскопия – оптический прибор для осмотра слизистой матки (обезболивание промидол с атропином) + ЭКГ + кровь из пальца. Смотрят патологию: полипы, рак, предрак и т.д. + прицельное удаление полипа.

Эндоскопический метод – кульдоскопия. При выраженном спаечном процессе + ожирение. Коленно-локтевая поза и через задний свод влагалища вводят кульдоскоп (обезболивают шейку матки (анальгин и димедрол) – очень болезненно, но в настоящее время устаревший метод).

Рентгенологический метод.

Обзорная рентгенограмма малого таза.

Гистеросальпингография – введение контрастного вещества (йодолипол, верографин – проба на йод делается в обязательном порядке). Накануне пациенту ставят очистительную клизму, иначе петли кишечника испортят картину. Данный метод позволяет обнаружить: рак, полипы и прочую дребедень.

Сальпингография – разрыв трубы при внематочной беременности в рентген кабинете. Но увидим проходимость труб – оказался ли контраст в брюшной полости, если НЕ оказался, значит трубное бесплодие.

Томография; компьютерная томография; МРТ; УЗИ (замершая беременность, миома, опухоль; киста, внематочная беременность и т.д.).

Методы обследования заболеваний, передающихся половым путём:

– ПЦР (полимеразная цепная реакция, смотрим ДНК/РНК) – хламидии

– мазки на микрофлору;

– иммуноферментный анализ – определяют наличие белков, увеличение/уменьшение определённых ферментов;

– бактериологическая лаборатория – посев бактериологический.

Список литературы

Обязательная литература:

1. Сивочалова, О. В. Гинекология [Текст]: учебник для студ. сред. мед. учеб. заведений / О. В. Сивочалова, О. И. Линева, Л. В. Гаврилова. -М.: Академия, 2007. - 272 с. - (Среднее профессиональное образование).

Дополнительная литература:

2. Голота, В. Я. Гинекология / В. Я. Голота, В. А. Бенюк. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 480 с.

3. Смирнова, Л. М. Акушерство и гинекология [Текст]: учебник / Л. М. Смирнова, Р. А. Саидова, С. Г. Брагинская. - М.: Медицина, 1999. - 368 с.: ил. - (Учебная литература для учащихся медицинских училищ).

4. Линева, О. И. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии [Текст]: руководство для студ. высш. сестр. образования, студентов мед. колледжей и училищ, медицинских сестер - руководителей ЛПУ / О. И, Линева, С. И. Двойников, Т. А. Гаврилова. - Самара | Перспектива, 2000.-416 с.

5. Цхай, В. Б. Гинекология. Практикум [Текст]: учебное пособие / В. Б. Цхай, Т. А. Макаренко, Ё. Н, Шаламова, И. О. Ульянова. - Ростов н / Д.: Феникс, 2006. - 256 с.

6. Плуталова, Р. И. Практические манипуляции в акушерстве и гинекологии [Текст]: учебное пособие / Р. И. Плуталова, Н. Н. Зюзюна, Г. В. Курьянова, О. Ю. Павлова. - Ростов н / Д.: Феникс, 2008. - 93 с.: ил.-(Медицина).

7. Чеботарева, Ю. Ю. Гинекология детского и подросткового возраста [Текст] / Ю. Ю. Чеботарева, Т. А. Яценко; под ред. профессора В. П. Юровской. - Ростов н / Д.: Феникс, 2004. - 384 с. - (Учебники, учебные пособия).

8. Нагнибеда, А. Н. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии на догоспитальном этапе [Текст]: справочник / А. Н. Нагнибеда, Л. П. Павлова. - СПб.: Специальная литература, 1998. - 76 с.

9. Гинекология: Новейший справочник [Текст] / под ред. Л. А. Суслопарова. - М.: Эксмо, 2006. - 688 с.

10. Женские болезни [Текст]: справочник гинеколога / под ред. Л. А. Суслопарова. - М.: Эксмо, 2004. - 512 с.

Диагностика аномалии положения женских половых органов.

Диагностика пороков развития женских половых органов.

В норме матка располагается в центре малого таза.

Подвешивающий аппарат матки: широкая связка; и т.д.

Фиксирующий аппарат: маточно-пузырная; пузырно-лобковая и … связки

Поддерживающий аппарат в тазовом дне:

Anteversio/Anteflexio– анте позиция – отклонение матки кпереди.

Retroversio/Retroflexio – ретро позиция – отклонение матки кзади.

Опущение матки в»70 лет у многорожавших при наличии крупного плода при патологии родовой деятельности, крупный плод/несколько, травма промежности, физически тяжёлый труд.

Шейка выходит за пределы половой щели при натуживании – выпадение матки и полное выпадение – если ещё и стенку мочевого пузыря вытягивает вслед за собой.

Развитие женской половой системы начинается внутриутробно с 5-6 недели (период эмбриогенеза) – Мюллировы канальцы под влиянием эстрагенов преобразовывается в матку. Закладка наружных половых органов с 18-19 недели.

Пороки развития возникают под влиянием алкоголя, экологии (производственных факторов), инфекционные и особенно вирусные заболевания, а так же курение и наркотики.

Классификация пороков развития (по степени тяжести):

Лёгкая;

Средняя – нарушена функция, но деторождение возможно;

Тяжёлые – отсутствие всего органа или части органа. Невозможна функция органа и зачатие.

Формы пороков:

1 форма. Непроходимость влагалища и шейки матки. Клиника проявляется с менархе – гематометра (кровь скапливается в матке и не выходит);

2 форма. Удвоение матки и влагалища;

3. форма. Аплозия (отсутствие части или всего органа) матки и влагалища.

К порокам развития относят инфантилизм (гипоплазия матки). В норме 2/3 на дно и тело, а 1/3 на шейку, а при инфантилизме 1/3 на дно и тело и 2/3 на шейку. Это происходит из-за нехватки эстрогена.

Альгодисминорея (при инфантилизме) – резко болезненные месячные. Такие девочки будут высокие, худые с маленькой молочной железой.

Пороки развития наружных половых органов:

Истинный и ложный (псевдо) гермафродитизм.

Ложный – наружные гениталии напоминают мужские, но нет яичек, есть матка, яичники (избыточное количество андрогенов из-за опухолей надпочечников). Бывает, что яички из таза не опускаются в мошонку, необходимо сделать УЗИ, гормоны яичников и надпочечников (эндокринолог).

Диагностика нарушений полового развития.

Нейтральный период от 1 года до 7-8 лет, а после начинается препубертатный период – до менархе, и следующий период пубертатный – до 18 лет.

Ставицкая (формула полового развития девочек):

Молочные железы ® оволосение на лобке ® оволосение акселярной области (подмышечная) ® менструация.

Классификация нарушений полового развития:

Задержка/отсутствие полового развития;

Преждевременное половое созревание.

Причины: наследственность; неблагоприятные факторы.

Задержка полового развития (нет менструации в 15-16 лет, недоразвиты молочные железы и наружные половые органы).

Различают:

церебральную форму (повреждение головного мозга);

гипоталамо-гипофизарная форма (опухоль гипофиза может вызвать отсутствие созревание фолликула и значит как следствие отсутствие эстрогена), сделать снимок турецкого седла, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, консультации: невролога, эндокринолога;

яичниковая форма; конституциональная форма (нехватка эстрагенов – высокий рост, евнухоидное телосложение, грудь не развита).

Отсутствие полового развития:

Синдром Шерешевского-Тернера (45Х – не хватает одной Х) – низкий рост, короткая шея, яичников нет и менструаций тоже нет; врождённое слабоумие, порок сердца и т.д.

Преждевременное развитие (менархе 9-10 лет), есть молочные железы и т.д. Ускоренное физическое развитие вначале и прекращение роста потом, следовательно низкий рост.

Изосексуальный тип – по женскому типу.

Гетеросексуальный тип по мужскому типу. Опухоль надпочечников, растёт клитор, мошонка. Гормональные исследования, УЗИ надпочечников (АКТГ – адренокортикотропный гормон – его переизбыток будет при опухоли) и малого таза

При асфиксии в родах будет гипотрофия плода (маленький вес плода) и если была внутриутробная инфекция, значит влияют церебральные факторы.

Яичниковая форма (гормонопродуцирующие опухоли у девочек). Необходимо УЗИ малого таза/МРТ.

Менструальный цикл и его регуляция.

Менструальный цикл – это циклические изменения (ежемесячные) женщины, которые затрагивают все органы и системы. Сопровождающиеся кровянистыми выделениями. Короткий менструальный цикл 21 день, а длинный 35 дней. У Россиянок 28 дней. Сама менструация 3-7 дней, потеря крови 50-150 мл. Менархе 13±1год.

Уровни регуляции:

1. ЦНС (гипокамп, кора);

2. Гипоталамус (гипофизотропная зона);

3. Гипофиз (турецкое седло, передний отдел – фолликулостимулирующий (стимулирует рост и развитие фолликула 3-5 одновременно, но есть доминирующий 2,5 см, а весь яичник 4-4,5 см), лютеинизирующиий, пролактин, соматотропный гормон);

Овуляция не возможна без пика эстрогенов, фолликулостимулирующий гормон, лютеинезирующий гормон.

щитовидная железа – тиреотропный гормон;

кора надпочечника – адренокортикотропный.

4. Яичники. Две фазы: фолликулиновая и лютеиновая (рост и созревания жёлтого тела).

5. Слизистая матки – эстрогены (рост матки и груди), прогестерон (подготовка эндометрия к имплантации и беременность); гестаген.

Фаза маточного цикла.

1 фаза. Отторжение функционального слоя слизистой (десквамация/менструация) невозможна без спада всех гормонов.

2 фаза. На 3 день менструального цикла фолликул начинает расти, начинается восстановление/регенерация слизистой под влиянием эстрогенов.

3 фаза. Пролиферация – разрастание слизистой (увеличение эстрогенов).

4. фаза секреции. Разросшийся эндометрий начинает прорастать железами (для внедрения и питания трансплантированной яйцеклетки) (прогестерон).

Контрольная!!!

С 7 до 14 лет центры отвечающие за размножения приводятся в готовность. Толстенькие быстрее готовы, так как из холестерина получают эстроген (нейрогуморальная регуляция).