Заслуги Вишневского в развитии местной анестезии 4 page

3 Ожоговая болезнь – комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствии термического повреждения кожн покровов и подлежащих тканей. 1 ст ожоговый шок (вследствии плазмопотери, расстройства микроциркул в следствии накопления в области ожога вазоактивных вещ-в, сгущение крови. Отлич признаки – выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. В первые часы больной возбужден, неодекватно оцен свое состояние, затем заторможенность, гиповолемия, бледность кожн покрово, ум выд мочи, жажда тошнота. Длит Ожогового шока от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений), 2 острая ожоговая токсемия (7-8 дней начин повыш темп. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней токсических в-в ведет с одной стороны к восстановл гемодин показ а с другой к выраженной интоксикации. О чем свид тахикардия, глухость тонов сердца, пов т тела, нар ф-ий печени и почек), 3 – септикотоксиемия (разв инф период нач с 10 сут, возб стафилакок, синегн палоч, протей, киш палочка. Отторжение ожогового ступа нач с 7-10 дня в это время расцв инф и разл гнойно-септические осложнения. Полн восстановл свид об окончании септикотоксиемии), 4 – реконвалисценции(нормализация ф-ий органов и систем). Лечение: на догосп этапе: покой наложение повязок, введение анальгетиков и антигистаминных перпаратов, при общ ожагах при транспорт фентанил и дроперидол, ингаляц наркотич ср-в в сочет с кислородом, борьба с общим охлаждением, компенсация плазмопотери. В стационаре: назначение анальгетиков, введение антигистаминных препаратов, улучшение деят сердца, улучш микроцирк, ингаляция кислородо, стафилакокового анатоксина, введение препаратов плазмы крови (декстран, желатин). Антибактериальн терапия. иммунотерапия.

4. Особенности фурункулов на лице-процесс быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Распростронение инфецированных тромбов из мелких вен в облости инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу и гнойному мененгиту. Кроме местного лечения назначаются антибеотики, противовоспалительные средства, дезагреганты. Больные должны соблюдать постельный режим,ограничивают прием твердой пищи, разговоры.

Б- 19

1. АСЕПТИКА - это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с ней соприкасается. Асептику предложил немецкий хирург Бергман (физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование. По источнику инфекцию делят на экзогенную и эндогенную. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный. Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушно-капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: если микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 4 вида уборки: предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного дня протирается все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина. текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось. заключительная уборка - после операционного дня и состоит она из мытья полов и всего оборудования. Проветривание. К апельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется, и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными. Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут. Контроль стерильности. Наиболее опасный источник контактной инфекции - руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится неспособна выйти наружу. В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот методы чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным. Под антисептико й подразумевается комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением повязок, тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы.

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур. Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.). Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым, усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.

2. 1Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется. Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:- острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.- острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

- болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);- передозировка антикоагулянтов непрямого действия- коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

2тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 10(9) тромбоцитов. Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов в циркуляции реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м2 примерно на 5 - 10 х 10(9)/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Однако такая трансфузия не будет терапевтически эффективной при глубокой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением. Установлено, что терапевтической дозой тромбоцитного концентрата является переливание не менее 50 - 70 х 10(9) тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200 - 250 х 10(9) на 1 м2 поверхности тела. Причинами тромбоцитопении и обусловленной ею кровоточивости могут быть:

- Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга);

- Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости;

- Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания, при которых, как правило, количество мегакариоцитов в костном мозге может быть нормальным или даже повышенным).Патологическая кровоточивость может наблюдаться и при качественной неполноценности тромбоцитов, т.е. при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях, при которых количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы или умеренно снижено в результате укорочения жизни дефектных клеток.3 Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается 10 х 10(9) клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.При маркировке лейкоцитного концентрата производитель указывает объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВ0 и резус-принадлежность (т.к. примесь эритроцитов в лейкоцитном концентрате часто значительна). Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары донор-реципиент выполнение следующих тестов: АВ0 и резус-совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBsAg и анти-HCV антитела, анти-ВИЧ антитела, сифилис.Высокие требования к иммунологической совместимости пары донор-реципиент при использовании переливания лейкоцитов делают однозначно необходимым получение терапевтически значимых количеств лейкоцитов только от одного донора. Бесполезными и зачастую вредными являются переливания лейкоцитов, полученных из одной дозы крови (не более 1 х 10(9) клеток).5 Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 10(9)/л (0,5 х 10(3)/мл) при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. Эффективно использование переливаний лейкоцитного концентрата при сепсисе новорожденных.

Реципиентами лейкоцитного концентрата чаще всего являются лица, имеющие шанс восстановления гранулоцитопоэза, т.к. переливание лейкоцитов имеет лишь временный эффект. Трансфузии лейкоцитов быстро становятся неэффективными из-за развития аллоиммунизации. Переливания лейкоцитного концентрата неэффективны при локальной бактериальной и грибковой инфекции или инфекции, вызванной вирусами. Больные, которым планируется трансплантация костного мозга, не могут получать лейкоциты от потенциального донора костного мозга. Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно, если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса.

3. Отморожение представляет собой омертвение и реактивное воспаление тканей, возникающее в результате нарушений кровообращения под действием низких температур. Чаще всего подвержены отморожениям плохо защищенные от мороза периферические части тела - пальцы рук и ног, нос, уши, щеки. Отморожение может наступить не обязательно при воздействии отрицательных значений температуры, но и при температуре, близкой к нулевой отметке, при наличии высокой влажности и ветра. Способствует отморожению сдавление ног тесной обувью, лыжными креплениями или длительное сжимание чего-либо в руках, в результате чего нарушается кровообращение. Факторами, предрасполагающими к отморожению, является общее ослабление организма вследствие кровопотери, голодания, авитаминоза и утомления. Более 60% пострадавших получают отморожения в состоянии алкогольного опьянения. Значительно выше риск отморожений у людей, страдающих заболеваниями вен, сахарным диабетом. Продолжающееся действие холода приводит вначале к расширению (щеки - румяные, уши - красные), а затем к спазму кровеносных сосудов, в результате чего нарушается питание тканей, и мы видим побеление участка кожи. Человек при этом может чувствовать боль, онемение, а может и не чувствовать ничего. Внешне на этом этапе определить степень отморожения невозможно: можно только предположить, что чем ниже была температура и длительнее воздействие, тем хуже. При согревании сосудистый спазм сменяется паралитическим расширением сосудов (так называемый реактивный период). Именно в этот период и идет основное разрушение тканей. Специфические симптомы, позволяющие определить степень отморожения, обычно появляются в полном объеме к концу первых суток. В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожения.

I степень отличается поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. После согревания бледная кожа становится синюшно-красной, болезненной и отечной. Болезненные явления проходят через несколько дней, но отмороженная часть тела еще долго остается чувствительной к низким температурам. II степень характеризуется появлением на пораженном участке на фоне красно-синюшной кожи пузырьков, наполненных мутной жидкостью. Выражен болевой синдром. Восстановление наступает через 2-3 недели. III степень выделяется омертвением всей толщи кожи. На красно-синюшной, отечной, уплотнившейся коже появляются очаги некроза (омертвения тканей), пузыри, заполненные темной жидкостью. После отторжения погибших тканей раневая поверхность восстанавливается рубцеванием (через 1-2 месяца), при обширном поражении необходима кожная пластика. IV степень характеризуется поражением толщи мягких тканей и кости с развитием гангрены. Лечение заключается в хирургическом удалении омертвевших тканей (при обширном поражении - ампутация). При естественном течении процесса омертвевшие ткани постепенно отторгаются, образуя ампутационные культи, заживающие очень длительное время с образованием грубых деформирующих рубцов. Наряду с местными симптомами отморожения почти всегда есть изменения общего характера, которые связаны как с непосредственным влиянием низких температур на все системы организма (общее замерзание), так и с всасыванием в кровь продуктов распада поврежденных тканей и присоединением инфекции. Общее замерзание возникает при длительном пребывании при низких температурах, особенно быстро оно развивается в воде. Пребывание в ледяной воде в течение получаса может быть смертельно опасно, а при внезапном погружении в такую воду может наступить холодовой шок. Общему замерзанию способствуют предрасполагающие факторы, такие как утомление, голодание, алкогольное опьянение, неподвижность и т.д. Начинается общее замерзание при снижении температуры тела до 34*С и протекает в виде следующих трех фаз:

1. Приспособительная реакция - все изменения в центральной нервной системе и в системе кровообращения носят обратимый характер. На этой стадии появляется мышечная дрожь, учащаются дыхание и пульс, кожные покровы становятся бледными.

2. Ступорозная фаза - происходит угнетение функций центральной нервной системы, возникает сонливость, мышечная дрожь исчезает, а расширенные периферические сосуды создают обманчивое ощущение тепла. Частота сердечных сокращений уменьшается, артериальное давление падает, дыхание становится поверхностным.

3. Фаза угасания жизненных функций - продолжается угнетение всех основных функций организма, пострадавший теряет сознание, наступают судороги, окоченение и, при отсутствии помощи, - смерть. Необходимо знать, что наступление смерти при замерзании происходит очень медленно, а продолжительность клинической смерти (т.е. периода, когда реанимационные мероприятия еще могут быть эффективными) значительно превосходит таковую при других состояниях и сильно зависит от температуры тела и температуры окружающей среды. Если вы оказываете помощь человеку с отморожениями, как можно раньше постарайтесь восстановить кровообращение в пораженных тканях. Путем растирания и постепенного согревания. Пострадавшему желательно войти (или внести его) в теплое помещение или положить его у костра, продолжая растирать. Обувь с пораженной конечности необходимо снимать осторожно и без усилий, чтобы не повредить отмороженные пальцы. Если без усилия это не удается, то лучше разрезать обувь. Очень важна постепенность согревания: оно идет при комнатной температуре, ни в коем случае нельзя согревать конечность в горячей ванне, возле печки или близко от костра! При этом ткани прогреваются неравномерно, что вызывает тромбоз спазмированных сосудов и увеличивает глубину омертвения тканей. Растирать побелевшие части тела достаточно чистой сухой рукой до покраснения кожи и появления чувства покалывания. Лучше растирание проводить спиртом, одеколоном или водкой, а при их отсутствии - мягкой перчаткой, меховым воротником или сухой чистой фланелью. Нельзя использовать для растирания снег, грубую ткань, рукавицу с намерзшим снегом и льдом, т.к. все это еще больше травмирует поврежденные ткани, а образующиеся царапинки становятся в дальнейшем входными воротами для инфекции. Для стимуляции кровообращения при растирании необходимо попросить пострадавшего двигать пораженной конечностью. Если кровообращение восстанавливается медленно, и кожа остается синюшной, можно подозревать, что имеет место глубокое поражение тканей, и поэтому необходимо ускорить отправку пострадавшего в лечебное учреждение. Одновременно с растиранием пострадавшему желательно дать выпить горячего чая или кофе, при необходимости - дать обезболивающее.

4. 1группа крови, агглютинации нет нигде. Подтверждение- нужно исследуемую кровь смешать с первой группой крови, если агглютинация не произойдет, то полученный Вами результат верен, если агглютинация произошла, то это не первая группа крови.

Б-20

1Местное обезболивание:Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в опр части тела, вызванное действием специальных ЛС. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; можно применять в слу­чаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоян­ном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниямидля местной анестезии являются: 1) непереносимость боль­ным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повы­шенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых измене­ний в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии: новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 %, совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка.Перед операцией про­водят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топогра­фической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анес­тезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных ство­лов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введение слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повы­шение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика: введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамне­стических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнениемспинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких 2 гемолитический шок: Причиной осложнений является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВ0.В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение эритроцитов донора Ат, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины. под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций БАВ сначала происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. Клиническая картина: Первые клинический проявления гемотрансфузионного шока возникают в момент самой трансфузии (после вливания 30–50 мл крови или значительно реже после переливания целого флакона крови). наступают субъективные расстройства: ухудшение самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, а также поясничных болях,понижение АД и частый малый пульс,изменение окраски лица (покраснение, которое сменяется побледнением), беспокойство больного, в тяжелых случаях – рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В этот период шока больной может погибнуть. В моче регистрируются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Она приобретает вид "мясных помоев" или становится бурой из-за присутствия свободного гемоглобина – гемоглобинурия. Диурез резко снижается. В итоге при отсутствии адекватной своевременной терапии через 24–36 ч может развиться олигоанурия или полная анурия, которые свидетельствуют об острой почечной недостаточности. В этот период адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения "искусственная почка". Лечение: кровопускание с последующим переливанием крови (одногруппной, резусотрицательной, свежецитратной). как такая кровь оказывает одновременно антитоксическое стимулирующее действие, а также препятствует гемолизу. В дальнейшем в период олигурии ограничивают введение поваренной соли и воды. В связи с резко кислой мочой для ощелачивания организма назначают питьевую соду до 5 г в сутки, а также внутривенно гипертонический 40% раствор глюкозы. С появлением же обильного диуреза промывают организм большим количеством жидкости, вводимой разными способами. Одновременно вводят также большие количества поваренной соли (10°/е раствор 10 мл внутривенно и физиологический раствор подкожно), несмотря на то, что удельный вес мочи еще долгое время может оставаться низким. При благоприятном исходе процесс в почках заканчивается полным выздоровлением. 3 бак загрязнение и инфицирование ран: Инфицированные раны - механические повреждения тканей с нарушением их целостности и попаданием инфекции в ткани. На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану иинфицируют ее. Чаще всего рана инфицируется гноеродными бактериями, которые вызывают гнойный воспалительный процесс, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность общего заражения. Инфекция, попавшая в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, называется первичной инфекцией. Инфекция, попавшая в рану через какой-то промежуток времени после ранения, носит название вторичной инфекции.Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного (нестерильного) перевязочного материала, неправильной обработке ран, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Возможно проникновение вторичной инфекции в рану по кровеносным сосудам из гнойного очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит и др.).При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитного вала. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы иткани — развивается общее заражение (сепсис). Подобное осложнение опасно и часто заканчивается смертью даже при самом интенсивном лечении. Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена. Симптомы инфицированных ран. Наличие дефекта кожи, боль, кровотечение. Чем острее ранящий предмет и быстрее действует ранящая сила, тем меньше боль. Выраженность боли зависит от иннервации пораженной области (максимальная болезненность на лице, промежности, половых органах). Лечение инфицированных ран: Процедуры проводят грибовидным электродом, предварительно накрыв пораженный участок стерильной марлевой салфеткой. Воздействие осуществляют по лабильной методике (без давления на подлежащие ткани) при мощности, определяемой ощущением приятного тепла. Время процедуры составляет 10-20 мин (в среднем на очаг 5 х 5 см -10 мин). Курс лечения 10-15 процедур. 4 Агглютинация сывороток с 0(А), А(ỈỈ) и В(ỈỈỈ).какая группа крови, объяснить результат: кровь IV(АВ) гр.необходимо подтвердить результат:провести р-цию с сывороткой IV(АВ)-если отриц.-то р-ция достоверна.

Б-21 1 эндотрахеальный наркоз:Наркоз – состояние, хар-ся временным вык­лючением сознания, всех видов чувствительности некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Этап 1 – введение в наркоз. Используют фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином, тиопентал- натрий, Вводят в виде 1% раствора в дозе 400-500мг.На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи. Этап 2 – поддержание наркоза. Используют фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом. Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты. Так как расслабляются все мышцы, в том числе и дыхательные, то необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппарата искусственного дыхания .Этап 3 – выведение из наркоза. Анастезиолог постепенно прекращает введение наркотических средств и релаксантов. К больному возвращается сознание, самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После восстановления самостоятельного дыхания анестезиолог может экстубировать больного. Осложнения при интубации: повреждение зубов клинком ларингоскопа, повреждение голосовых связок, введение интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, выхождение трубки из трахеи. Профилактика: контроль стояния интубационной трубки в трахеи над её бифуркацией(с помощью аускультации). Также могут возникнуть такие осложнения как рвота. аспирация, регургитация, аллергическая реакция, нарушения со стороны сердца, дыхания. Профилактика: подготовка ЖКТ, правильная оценка общего состояния больного, выяснение аллергологического анамнеза. Преимущества ЭТН.: 1.Точное дозирование препаратов для наркоза. Дозировка зависит, преждевсего, от испарителя, но при дыхании через маску, из–за неполнойгерметичности, часть наркотического вещества удаляется в атмосферу. 2. Возможность в короткое время менять минутный объем вентиляции и газовый состав крови. (насыщение кислородом и углекислым газом) Можно не бояться остановки дыхания, вводить препаратов столько, сколько нужно для хорошего обезболивания.3.Обеспечивает хорошую проходимость дыхательных путей в течение всейанестезии. (нет западения языка)4. Обеспечение герметичности дыхательных путей, при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость, оно никогда не попадет в легкие. 5. Возможность санации трахеобронхиального дерева (удаление мокроты во время операции).6. Безопасные операции на грудной клетке (при вскрытии плевральной полости на фоне ИВЛ не происходит спадение легких) 2ошибки и осложнения при опр гр крови: 1. Технические ошибки 2. Трудноопределимые группы крови. Ошибки при определении группы крови, Rh принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп крови. 1. Технические ошибки:1.1. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности. 1.2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, тк исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ Ат утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С 1.3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2 - 3:10 при использовании моноклональных реагентов (цоликлонов) и реагентов, приготовленных в комбинации с коллоидами. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А_2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью. 1.4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией. 2. Трудноопределимые группы крови.2.1. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А_1 и А_2. Антиген В таких различий не имеет. Эритроциты А_2 отличаются от эритроцитов A_1 низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А_2, можно переливать эритроциты А_1; лицам, имеющим антиген A_1, можно переливать эритроциты А_2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа_1 и альфа_2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A_2альфа_1 агглютинирует эритроциты А_1 на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A_2альфа_1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A_2Вальфа_1(IV) переливают эритроциты B(III) или 0(I).2.2. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I).2.3. Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела. 2.4. Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и физиологическом растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера). У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию. 3 обморожения: Отморожением называют термические повреждения, возни­кающие под воздействием низких температур и проявляющиеся некрозом и реактивным воспалением кожи и глубжележащих тканей. Глубина поражения. 1 степень. - Некроза нет. После отогревания кожа становится цианотичной. 2 степень.Некроз в зернистом или сосочково-эпителиальном слое, появляются пузыри, наполненные прозрач­ным экссудатом. 3 степень. — Некроз в сосочковом слое или в подкожной жировой клетчатке. Пузыри наполнены геморрагической жидко­стью. Раздражение дна (механическое или спиртом) не вызывает чувствительной реакции. 4 степень. - Некроз распространяется на мышцы, суставы и кости. При отморожениях III-IV степени различают по степени тро­фических изменений следующие 4 зоны поражения: а) зона тотального некроза; б)зона необратимых тотальных изменений (в дальнейшем в этой зоне возникают трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы); в) зона обратимых дегенеративных изменений (с этой зоной совпадает место выбора ампутации после ликвидации отёка); г) зона восходящих патологических процессов (невриты, эндартериитьи, остеопорозы и др.). Клиника илечение. В течении отморожений различают 2 периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период отморожений.. часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Дореактивный период по времени совпадает с длительно­стью воздействия холодового фактора. Под действием охлажде­ния появляются интенсивные боли в местах повреждения и паре­стезии, затем чувство онемения и, наконец, потеря чувствитель­ности. Кожные покровы становятся бледными. Лечение.:Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности (здоровую и отмороженную) в течение 40—60 мин в ванне, посте­пенно повышая температуру воды от 20 до 40 °С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжаютийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегаю­щие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение. Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улуч­шение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сер­дечные средства и др. При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган об­тирают спиртом' или водкой, а затем производят активный массаж до восста­новления кровообращения. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбняч­ный дяатоксин. Ранний реактивный период отморожений: продолжается с момента появле­ния признаков отморожения после прекращения действия холодового фактора и до появления первых признаков некроза тканей. Продолжительность раннего реактивного периода составляет примерно 12 часов. В течение раннего реактивного периода отмечается отёк тка­ней поражённого участка тела и нарушение чувствительности от парестезии и зуда до полной анестезии. Больные жалуются на сильные боли в поражённом сегменте конечности. Кожные по­кровы цианотичные, иногда гиперемированные. При 1 степени характерными признаками являются зуд и отсутствие чётких гра­ниц поражения. При II, III и IV степенях появляются пузыри с белесоватым или геморрагическим содержимым. Лечение пациентов в реактивном периоде отморожения должно быть направлено на максимальное восстановление жизнеспособно­сти тканей и формирование некроза по типу коагуляционного. 1.Основным патогенетическим направлением в лечении яв­ляются мероприятия, направленные на улучшение микроцирку­ляции. К таким препаратам относят: инфузионные среды (реополиглюкин, реомакродекс), сосудорасширяющие средства (компламин, трентал, никотиновая кислота). 2 Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (гепарин, фраксипарин, клексан, аспирин, аспизол). 3 Меры по профилактике столбняка. 4 Анальгезирующая терапия. Местное лечение начинают с туалета ран и при отморожениях I - II степени накладывают влажно высыхающие повязки с анти­септиками. При наличии пузырей их срезают. На поражённые участки с явлениями формирования некроза с целью дегидрата­ции применяют повязки со спиртом. Если не удаётся перевести влажную гангрену в сухую и наблюдается выраженная интокси­кация и сепсис, то предпринимается ампутация поражённых сег­ментов конечностей в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях, руководствуясь принципами рационального протезиро­вания, целесообразно ампутировать поражённый сегмент конеч­ности в пределах здоровых тканей, не дожидаясь наступления демаркации. Если отсутствуют признаки отграниения некроза, то есть формируется влажная гангрена с явлениями сепсиса, то ставятся показания к ампутации конечности в пределах здоровых тканей. При полном отграничении сухого некроза производят некрэк-томию по линии демаркации с последующим лечением гранули­рующей раны по общим принципам. Поверхностные струпы уда­ляют, и очищенные раны закрываются самостоятельно, или про­водят аутодермопластику. Поздний peактивный период отморожения: при отморожении III и IV сте­пени продолжается с момента появления первых признаков нек­роза и до полного его отграничения от здоровых тканей, то есть формирования демаркационного вала. В дальнейшем состояние пострадавшего переходит в новое качество - сухую гангрену (по­следствие отморожения). Тактику лечения в реактивном периоде определяет сегментар­ный уровень некроза тканей, в связи с этим оптимальным являет­ся раннее выявление глубины и объёма некроза тканей. С целью уточнения этих параметров применяются разные методики, кото­рые, взаимно дополняя друг друга, дают более чёткое представ­ление о прогнозе течения.1 Тактильная и болевая чувствительность в поражённых уча­стках, а также динамика изменения чувствительности позволяют ориентироваться в том, насколько активно восстанавливается жизнеспособность поражённых сегментов в результате проводи­мого лечения. 2 Рентгенограмма поражённой конечности. Краевые некрозы и ограниченные костные просветления выявляются на рентгено­граммах к 7-8 дню. Демаркационная линия в мягких тканях рент­генологически может быть определена к 14-15 дню. 3 Инфракрасная термография. Метод позволяет не только оп­ределить объём некроза, но и осуществлять термофизический контроль эффективности лечения. 4 Креатинкиназный тест. Биохимическое определение креатинкиназы крови позволяет прогнозировать объём некроза тка­ней, так как при III - IV степенях отморожения количественный уровень фермента остаётся на высоких цифрах.4задача: мужик 23г с ножевым ранением в живот.ср степень тяжести, колото-резаная рана с выпавшим сальником.диагноз. помощь: 4 сделать лапароцентез(для опр наличия внур кровотечения)если есть-то лапаротомия, а если нет, то просто ушить рану.

Date: 2015-12-12; view: 430; Нарушение авторских прав