Хроническая почечная недостаточность: этиология, патогенез, проявления. Уремия: этиология, патогенез, проявления. Значение гемодиалаза в лечении почечной недостаточности

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это неизбежный исход многих неизлеченных хронических заболеваний почек, представляющий собой синдром, развивающийся как результат прогрессирующей гибели и уменьшения количества функционирующих нефронов. Клинические проявления начинаются при снижении числа функционирующих нефронов до 30 %. Уменьшение их количества до 10–15 % от нормы сопровождается развитием уремии. Причины ХПН подразделяют также на преренальные (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий), ренальные (неизлеченные гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулопатии и др.) и постренальные (длительная обструкция мочевыводящих путей).

Патогенез. При ХПН происходит постепенное уменьшение количества действующих нефронов, что отражает постепенное замещение клубочков соединительной тканью, атрофию канальцев и практически полное отсутствие регенерации. Как следствие — нарушение всех механизмов мочеобразования.

В клинике чаще наблюдается медленно прогрессирующее течение. Обостряют развитие ХПН инфекции (грипп, отит, пневмония и др.) и обострение основного процесса в почках. Характерный признак обострения ХПН — быстрое развитие уремической интоксикации (нарастание азотемии, снижение диуреза, нарушения КОС и др.). Особенностью ХПН является то, что вплоть до развития уремии у больных сохраняется достаточный диурез или даже полиурия. Это объясняется тем, что остающийся интактный нефрон компенсаторно выводит большее, чем в норме, количество осмотически активных веществ (мочевину, натрий). Вместе с этими веществами в первичной моче увеличивается содержание воды, что в совокупности с атрофическими изменениями в канальцах приводит к снижению канальцевой реабсорбции и прогрессирующему падению концентрационной способности почек. Моча выделяется с монотонно низкой относительной плотностью, изотоничной плазме (около 1011) — гипоизостенурия. Олигурия развивается в терминальной стадии ХПН.

Уремия(мочекровие) представляет собой синдром аутоинтоксикации организма продуктами обмена веществ и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.Непосредственной причиной развития уремии является ОПН или ХПН. Уремия весьма часто приводит к почечной коме (характеризуется угнетением функции ЦНС).

Механизмы развития обусловлены комплексным токсическим действием многих веществ, содержащихся в организме. Патогенетическими механизмами этих процессовявляются:

1) интоксикация организма избытком аммонийных соединений, которые образуются в процессе трансформации мочевины в кишечнике (в условиях снижения экскреторной функции почек мочевина начинает усиленно выделяться через слизистые оболочки в полость ЖКТ);

2) токсическое действие продуктов обмена ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов;

3) токсическое действие веществ с молекулярной массой 200–2000, которые принято называть «средними молекулами»;

4) повреждение упомянутыми продуктами метаболизма мембран и ферментных систем клеток;

5) нарушение кислотно-основного состояния (накопление кислых валентностей вследствие нарушений экскреции кислых соединений почками и ингибирования в них ацидо- и аммониогенеза);

6) дисбаланс жидкости и ионов в клетках (повышение в крови содержания калия и магния, снижение кальция);

7) нарушение электрофизиологических процессов в ткани мозга и сердца ( лежит в основе потери сознания, расстройств сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы).

Имеют место поражения ЖКТ (гастрит, энтероколит), уремическая пневмония и плеврит, уремические миокардиты и перикардиты, нарушения сердечного ритма, нарастающая анемия, появление одышки (ацидотическое шумное дыхание Куссмауля). Характерным для уремии является выделение азотистых продуктов через слизистые и серозные оболочки. По образному выражению — при уремии «больной мочится себе в желудок». Однако это не снижает интоксикации организма. Возникновение уремического перикардита обычно происходит в финальной фазе уремии. Поэтому появление шума трения перикарда, характерного для уремического перикардита, называют «похоронным звоном почечных больных».

При острой почечной недостаточности и уремии для освобождения больных от токсических продуктов обмена и нормализации гомеостаза используют «искусственную почку» - внепочечное очищение крови (экстракорпоральный гемодиализ). В аппарате "искусственная почка" полупроницаемая мембрана представляет собой трубки или листы, вмонтированные в камеру. Мембрана не пропускает форменные элементы крови и белки. Кровь больного из артерии или вены протекает по камерам и возвращается в кровеносное русло. Снаружи камеры омываются диализирующим раствором минеральных солей и глюкозы. Меняя состав диализирующей жидкости, можно управлять гемодиализом.

При перитонеальном гемодиализе в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина, а брюшная полость промывается специально составленным стерильным раствором.

Многократное применение гемодиализа при острых формах почечной недостаточности позволяет выиграть время, в течение которого почечная функция может восстановиться.