Топический диагноз

На основании жалоб: на сильные головные боли, головокружение при смене положения тела, нарушение зрения, зеленые круги перед глазами,диплопию

анамнеза и объективного осмотра: Глазные щели D=S. Зрачки равные. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена. Снижение остроты зрения. Билатеральная гемианопсия. Цветоощущение несколько изменено зеленые круги перед глазами. Лицо с легкой ассиметрией справа, язык с легкой девиацией справа. Глоточный и небный рефлекс сохранены. Глотает самостоятельно не поперхивается. Активные движения верхних и нижних конечностей сохранены. Мышечная сила в верхних конечностях справа- 4 балла, с лева 5 баллов. Мышечная сила в нижних конечностях справа 4 балла, слева- 5 баллов. Сухожильные рефлексы с рук живые, с н\к коленные живые коленный справа повышен. Ахиловы и подошвенные равномерно снижены. Патологические рефлексы отрицательные.

У больной можно подозревать наличие ишемического инсульта в правой или левой задней мозговой артерии на фоне атеросклероза и гипертонической болезни.

Клиническийдиагноз:

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: на головокружение, на интенсивные головные боли, распирающего характера, возникающие при повышении давления, снижение периферийного зрения.

2. Анамнеза заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, ишемический инсульт в бассейне правой 3МА, острая фаза.

3. Осмотра: Острота зрения нарушена, не видит периферию; поле зрение нарушено с 2х сторон. Реакция на свет вялая, конвергенция снижена. Объём движений глазных яблок в крайнем отведении 2 мм, болезнены при движении. Лицо с легкой ассиметрией справа. Язык с легкой девиацией вправо (последствия перенесенного ОНМК). При улыбке опущение угла рта справа. Ахиловые и подошвенные рефлексы равномерно снижены. Коленный рефлекс справа повышен.

4. Лабораторной диагностики: на основании СКТ головного мозга.

Кт-картина ишемического инсульта в бассейне правой 3МА, острая фаза. Признаки сосудистой энцефалографии. Умеренная сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера.

5. ФОН: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.,атеросклероз

Клинический диагноз: повторный ишемический кардиоэмболитический инсульт в бассейне правой задней мозговой артерии от 23.09.2015на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий гипертонической болезни, церебрального атеросклероза.

Фоновый диагноз Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистоия. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.Дислипидемия. Церебральный атеросклероз.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Стенокардия напряженияIIIф.класс ПИКС 2007. Митральная недостаточность ХСН I (II ф.к. по NYHA.Хроническая ишемия мозга, смешанного генеза,последствия перенесенного ОНМК легкий перенесенный гемипарез.