При описании пациентов с лимфатическими опухолями

А.И.Воробьев. Кафедра Гематологии РАМПО – ГНЦ РАМН

Жалобы:

Только после того, как терпеливо, не перебивая, врач выслушает ответ больного на вопрос: ”что Вас беспокоит?”, “на что Вы жалуетесь?”, можно приступать к активному расспросу об интересующих врача специфических для данного заболевания жалобах.

В историю болезни заносится мысленно отредактированный врачом рассказ больного о беспокоящих его ощущениях.

Описание жалоб больного - самая трудная для врача часть истории болезни, т.к. с одной стороны, бессмысленно цитировать рассказ больного, с другой, - нельзя в процессе редактирования утратить фактическую базу жалоб, заменив их трафаретом.

Например, жалобы на потливость, повышение температуры при невысоком лейкоцитозе, увеличенных тестоватой консистенции лимфоузлах без признаков инфекции - бывает при лимфоме из клеток мантийной зоны и не бывает при хроническом лимфолейкозе в начале болезни. Диссоциацию жалоб и объективной картины может обнаружить лишь надежный расспрос.

2. История заболевания также требует активного расспроса с уточнением тех признаков, которые и сам больной может не замечать. Обязательно уточнить дату последнего анализа крови, попытаться уточнить цифры, сведения о тромбоцитах, ретикулоцитах. Уточнить дату последнего осмотра врача, узнать, что он заметил, с какого времени увеличены лимфоузлы, селезенка, печень. Повышение температуры необходимо увязать (или отвергнуть связь) с катаральными явлениями. Описать самые первые признаки, связанные с увеличением лимфоузлов, селезенки или печени, объемного образования на коже. Были ли при этом признаки инфекции, укусы насекомых, прививки. Увеличение и болезненность лимфоузлов шеи нередко осложняют катаральные заболевания, по миновании которых лимфоузлы утрачивают болезненность, становятся меньше, достигая почти (!) нормальных размеров. Это “почти” и есть признак начала болезни, т.к. увеличение значительное, часто симметричное лимфоузлов в ответ на инфекцию, их сокращение под влиянием антибактериальной терапии, но не нормализация размеров, представляет собой характерный признак лимфаденита опухолевых узлов. Такие остаточные после инфекции лимфоузлы можно биопсировать только при исчезновении всех клинических признаков воспаления. На высоте воспаления гистологическая и цитологическая картины будут недостоверны.

После исчезновения клинических признаков инфекции желательно подождать 1-2 недели, после этого биопсировать лимфоузел.

3. История жизни.

Нет сведений о связи возникновения лимфатических опухолей с какими-либо внешними обстоятельствами, за исключением роли ионизирующей радиации в развитии острых лейкозов, лимфосарком, миеломной болезни.

А) Тем не менее возможные мутагенные контакты в “истории жизни” должны быть активно выявляемы.

Б) Мощным провокатором обострения лимфатических опухолей является инсоляция, точнее - действие ультрафиолетовых лучей.

В) Лимфопролиферативные заболевания тесно связаны с этнической принадлежностью. Поэтому очень важно детально выяснять (не оскорбляя пациента внедрением врача в иногда закрытый мир) национальную принадлежность больного. Надо напомнить, что представители некоторых малых народов хуже переносят массивную химиотерапию.

Г) Локальное высокое излучение земли или стен может быть источником большого числа злокачественных опухолей в квартире, доме.

Д) С историей жизни теснейшим образом связана

4. Наследственность, которую надо выяснить, проявляя максимум такта (во избежание ненужных ассоциаций своей судьбы с предками, родственниками). Обязательно надо выяснить названия всех опухолей у всех родственников (кровных и по жене-мужу), которые больному известны. Иногда анамнез можно дособрать не при первом разговоре с больным, а позже, когда контакт больного с врачом станет теснее. Наряду со стандартными вопросами о психических заболеваниях у кровных родственников, о туберкулезе в семье, следует выявить заболевания, связанные с иммунокомпетентной системой (у кровных родственников): ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз, экзема.

5. Объективное состояние больного (status praesens).

Телосложение, рост, вес, подкожный жировой слой - его обязательно надо отразить. По соотношению рост/вес будут рассчитываться дозы препаратов. Их надо пересчитывать при значительном похудании (или (редко) наоборот, поправке) больного. Необходимо обратить внимание на жировой покров: тучных больше среди больных хроническим лимфолейкозом, миеломной болезнью. Обязательно проверить: нет ли соединительно-тканной дисплазии - гипермобильность суставов, ладонями достает пол при несогнутых коленях и т.п. Нами отмечено сочетание соединительно-тканной дисплазии по крайней мере с лимфогрануломатозом. Кроме того, больные с описанной аномалией могут страдать часто и тромбоцитопатией со склонностью к кровоточивости.

Кожа - осматривается вся, без “немых”, неосматриваемых зон, т.к. в любом месте возможны лейкемические инфильтраты - лейкемиды. Если они есть, детально описываются: их цвет, форма, размеры, спаянность с подкожной клетчаткой, ощущения больного в области инфильтрата.

Сыпи, в том числе при васкулите (типа Шенляйн-Геноха) описываются подробно: размеры элементов, цвет, исчезновение при давлении, приподнятость над поверхностью, симметричность, одинаковость или полиморфизм.

Необходимо отмечать дополнительные соски молочных желез.

Костно-мышечный аппарат. Объем движений в суставах, оссалгии и болезненность периоста. При миеломе - всегда делать R-граммы всего позвоночника, черепа и таза. Появление радикулярного синдрома при любой лимфоме требует производства R-граммы позвоночника.

Лимфатическая система. Лимфоузлы. Осмотр и ощупывание лимфоузлов могут иметь решающее значение в диагностике. Нормальные лимфоузлы имеют мягкую или эластичную консистенцию на шее, в подмышечной впадине (до 1-1,5 см в диаметре); эластичную или плотноватую над и под пупартовой связкой, где их размер у мужчин может достигать в норме 1,5х4 см.

Увеличение лимфоузлов - болезненных эластичной консистенции - очень частый признак хронических тонзиллогенных и иных интоксикаций у детей. Чаще при этом увеличены преимущественно подчелюстные лимфоузлы, в меньшей степени - шейные, подмышечные. Такие реактивные лимфадениты в основном удел детей до 10-12 лет. Важнейший признак реактивности (но не острого воспаления) - одинаковость консистенции и размеров (при норме до 1 см они могут достигать 2-3 см в диаметре).

Остро возникающие воспалительные лимфадениты небактериальной природы сопутствуют краснухе, ветрянке, другим вирусным инфекциям. Увеличение узлов при этом симметрично, преимущественно увеличены задне-шейные и затылочные узлы. Они могут быть и болезненными, особенно при инфекционном мононуклеозе. Впрочем, при инфекционном мононуклеозе может оказаться увеличенной и болезненной какая-то одна группа узлов - с одной стороны на шее, в брюшной полости. Вопрос о биопсии лимфоузла в этом случае решается после нормализации картины крови, исчезновении реактивных мононуклеаров из неё. Биопсия на высоте инфекции затухающего воспаления может дать ложный результат - чаще всего это бывает ошибочный диагноз лимфосаркомы или даже лимфогранулематоза.

Большие - до 2-3 см., болезненные при нажатии подчелюстные лимфоузлы у угла нижней челюсти в изолированном виде практически не бывают опухолевой природы, за исключением лимфомы их клеток мантийной зоны, но и тогда наряду с этими, увеличены другие группы лимфоузлов. В сомнительных случаях вопрос о биопсии ставится после проведения антибактериальной терапии (ни в коем случае не давать стероидных гормонов, не прогревать, не допускать физиотерапии!!!).

При воспалении смешанных подчелюстных лимфоузлов (в составе которых есть и секреторная часть и лимфатическая ткань), располагающихся под серединой нижней челюсти и под подбородком, железы могут быть и болезненными и безболезненными. Увеличиваются они обычно сразу - в один день. Характерная особенность этого лимфаденита - каменистая плотность, увеличение одной (обычно) железы. Может повышаться температура. Каменистая плотность железы при этом обусловлена закупоркой слюнного протока - с одной стороны, и наличием плотной капсулы, препятствующей дальнейшему увеличению железы, - с другой. Кстати, опухолевое изолированное поражение этих желез практически не встречается. Описываемый лимфаденит исчезает в течение 1-3 недель.

Изолированное опухолевое поражение глоточных миндалин возможно. Крайне редко встречается лимфосаркома язычной миндалины, но помнить о такой локализации лимфосаркомы необходимо. Миндалины могут быть поражены с одной стороны и симметрично. Поражаются глоточные миндалины и при лимфоцитоме, и при лимфосаркоме.

Наиболее частое поражение лимфоузлов - над ключицей позади грудино-ключично-сосковой мышцы. Слева чаще, чем справа, каменистой плотности иногда при ничтожных размерах - до 0,5 см, характерно для метастазов рака: желудка (обычно слева), легкого. При лимфосаркоме, лимфогрануломатозе обычно консистенция эластичная. Опухолевые узлы характеризует асимметричность преимущественного поражения, даже при двустороннем поражении одни узлы существенно больше других, “бессмысленность” - отсутствие воспалительного очага, который мог бы объяснить место появления увеличенного узла. Надключичные узлы не регионарны к ротоглотке. Реактивные лимфоузлы увеличиваются равномерно, сохраняя в какой-то мере исходную бобовидную или чечевицеобразную форму. Опухолевые узлы часто бесформенны. Несвязанность с инфекцией, “бессмысленность” места, бесформенность, асимметричность - очень важные аргументы в пользу биопсии.

Большие трудности возникают при анализе подмышечных лимфоузлов. Они могут быть трудно доступны для прощупывания в глубине, могут сливаться с клетчаткой, сосудами. Для лучшей прощупываемости этих узлов надо попросить больного свободно опустить соответствующую руку на плечо или предплечье пальпирующей руки врача. Иногда надо помогать себе и контрпальпацией другой руки.

Особенно трудно прощупывать лимфоузлы под грудной мышцей - важная и прогностически отягощающая локализация опухолевых узлов и при лимфосаркоме, и при лимфогрануломатозе. При хроническом лимфолейкозе, лимфоцитоме эти лимфоузлы не увеличены. Об увеличении лимфоузлов под грудными мышцами (большой, малой) может свидетельствовать появившаяся (но не просто существующая, что бывает, особенно у лиц с короткой шеей, без увеличения лимфоузлов) венозная сеть из подкрыльцовой ямки на переднюю грудную стенку.

Во всех случаях увеличения труднодоступных для пальпации лимфоузлов подмышечной области, глубоких шейных необходимо записать их исходные размеры, обычно вместе с внутригрудными лимфоузлами с помощью компьютерной томографии. Именно эти размеры будут показывать эффективность предстоящей терапии.

То же самое относится к лимфоузлам брюшной полости, «глубоким» лимфоузлам в пахово-подвздошной области.

Опухолевое увеличение лимфоузлов локтевой и подколенной ямок, по ходу плечевого и бедренного сосудистого пучка, лимфоузлов пояснично-крестцовой области - явление очень редкое. Но появление опухолевых узлов этих областей обычно свидетельствует о “продвинутости” опухоли, о поздних этапах прогрессии.

Характеризуя размеры узлов, их консистенцию необходимо пользоваться определенным стандартом выражений. Размеры пишутся в сантиметрах, либо диаметр – в миллиметрах. Либо указываются два измерения - длинник и поперечник. «Плодоовощные» сравнения (“слива”, “вишня”) недопустимы. Размеры опухолевых образований являются важнейшим критерием эффективности лечения.

Консистенция определяется несколькими стандартными выражениями. Тестоватая (хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма, лимфома из клеток мантийной зоны) - границы явно увеличенных узлов трудно четко отделить от окружающей клетчатки, лимфоузлы мягкие. Эластичная консистенция присуща нормальным узлам, увеличенным узлам при вирусном и иммунобластном лимфаденитах, при сифилисе, других воспалениях. Эластичные узлы бывают и при лимфоцитоме, и при доброкачественной форме хронического лимфолейкоза. Надо иметь ввиду, что паховые лимфоузлы обычно плотнее остальных. Очень плотны - деревянной плотности - лимфоузлы на сосцевидном отростке головы (редкое расположение при лимфогрануломатозе, иногда - “маргинальные” узлы после облучения шеи, т.е. опухолевый рост в узлах, оказавшихся за пределами зоны облучения).

Деревянная плотность присуща опухолевым поражениям (кроме подчелюстных смешанных - реактивных - см. выше). Особенно плотными - каменистой плотности - бывают узлы при метастазах рака, но могут быть при этом и эластичные узлы. Казеозный туберкулезный лимфаденит дает ощущение деревянной плотности.

Отличить по плотности узлов их поражение при саркоидозе Бека, лимфогрануломатозе, синдроме Лейла - десквамативный тотальный лекарственный дерматит, лимфосаркоме - невозможно. При синдроме Лейла узлы могут быть очень большими с не совсем симметричными размерами. Их биопсия на высоте дерматита как правило сопровождалась ошибочным диагнозом фолликулярной лимфосаркомы; в отпечатке - десятки процентов иммунобластов. Диагноз опухоли может снять только опытный морфолог, сопоставляющий клинику с гистологической и цитологической картиной.

Пальпация селезенки - важнейшее условие при осмотре больного. Необходимо оговорить несколько положений. Увеличенная селезенка легко пальпируется в положении больного на спине (лучше - при полусогнутой в коленном суставе левой ноге). Не очень увеличенную селезенку надо пальпировать в положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами. Лучше, если больной положит свои кисти рук под правую щеку; расслабление всей мускулатуры, в том числе и брюшной стенки при таком положении достигается лучше. При небольших размерах увеличенной селезенки возможен феномен С.П.Боткина: сокращение селезенки после первой пальпации, а потом некоторое время её пальпировать не удается (источник расхождений в оценке селезенки двумя врачами, осматривающими одновременно).

Размеры селезенки определяют по Курлову. Эти размеры могут не совпадать (довольно часто) ни с размерами УЗИ, ни с компьютерной томографией, хотя все три метода объективны и должны быть учитываемы.

Консистенция селезенки тестоватой не бывает - либо эластичная, либо плотная. Край может быть с вырезками (тогда перед нами селезенка наверняка), либо без них. Болезненность, остроту края надо описывать.

Диагностической ценности ни форма селезенки, ни её консистенция, ни её размеры не имеют, но очень важны в оценке эффекта лечения.

При инфаркте селезенки, над её поверхностью может выслушиваться шум трения висцеральной брюшины.

Сердечно-сосудистая система. До начала терапии должны быть получены сведения: а) нет ли стенокардии, б) нет ли кардиалгии (решительно не допускать ходульных выражений типа “жалобы на боль в области сердца”), в) бывают ли нарушения ритма.

Далее следует характеристика: а) перкуторных размеров сердца, б) тонов, шумов (о лимфосаркомной инфильтрации на первых порах будет говорить увеличение перкуторных размеров сердца, глухость тонов), в) предстоящая терапия с участием антрациклинов требует ультразвукового исследования сердца, определение размеров полостей, фракции выброса, г) ЭКГ (внезапные смерти в палате на фоне терапии антрациклинами у пожилых людей часто бывают следствием невыявленной гипокалиемии при некротической энтеропатии, ведущей к тяжелым нарушениям ритма).

В дневнике ежедневно отмечается частота пульса, все остальное - в зависимости от динамики конкретного признака, но фраза “состояние удовлетворительное (тяжелое)” без расшифровки - недопустимо.