Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Органы дыхания;. Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка.
Осмотр: Степень развития умеренная, локального отложения жира нет.
Пальпация: Отеки отсутствуют, пастозность отсутствует.
Лимфатические узлы:
Пальпация: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, не увеличены, округлой формы, безболезненны, твердой консистенции, подвижны, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Затылочные, околоушные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
На левой руке лимфостаз, после радикальной мастэктомии (1981)
Мышечная система:
Жалобы: не предъявляет
Осмотр: Степень развития мышечной системы слабая,
Пальпация: Тонус нормальный, безболезненны при пальпации и движении.
Костная система:
Жалоб: не предъявляет
Осмотр: кости не деформированы, не искривлены, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» отсутствует
Пальпация: безболезненность
Перкуссия: безболезненность
Суставы:
Жалобы: не предъявляет
Осмотр: суставы нормальной конфигурации, не деформированы, без припухлости, кожа над суставами не гиперемирована
Пальпация: локальная температура кожи над суставами не повышена безболезненна
Объем активных и пассивных движений свободный.
Органы дыхания;
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: носовое дыхание – свободное. носовые кровотечения не наблюдаются. Осиплость голоса и афония отсутствуют. По форме грудная клетка конусовидная, над- и подключичные пространства, межреберья, симметричные, надчревный угол 90о
Дыхание: Ритмичное. Тип дыхания смешанный. Частота 17, вспомогательные мышцы в акте дыхание участие не принимают.
Пальпация: болезненных областей нет, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание равномерное, не усиленное.
Перкуссия: перкуторный звук ясный легочный. Высота стояния верхушек – 3 см. при сравнительной перкуссии патологических изменений не выявлено.
Аускультативно: над поверхностью легких дыхание везикулярное, в области трахеи – бронхиальное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения;
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: Пульсация сосудов шеи не наблюдается, сердечный горб не определяется. В 5 межреберье, на уровне среднеключичной линии определяется патологическая пульсация.
Пальпация: Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок не пальпируется. Определяется патологческая пульсация в 5 межреберье, на уровне среднеключичной линии.
Перкуссия:
Границы сердца:
правая в 4-м межреберье, по левому краю грудины
верхняя – в 4-м межреберье
левая в 5-м межреберье на уровне передней подмышечной линии.
Аускультация:
Тоны приглушены, ритмичные, раздвоение тонов и добавочные тоны не вслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается.
ЧСС – 64 в мин.
1 точка аускультации. Ослабление 1 тона, выслушивается систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 4 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела. добавочные тоны: ритм галопа, ритм перепела, тон открытия митрального клапана отсутствуют
2 точка аускультации. Акцент второго тона, выслушивается систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 3 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела.
3 точка аускультации. Конфигурация тонов не изменена, расщепление второго тона не выслушивается, выслушивается проводной систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 3 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела.
4 точка конфигурация тонов не изменена, выслушивается проводной систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 3 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела.
5 точка аускультации. Конфигурация тонов не изменена, выслушивается проводной систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 3 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела.
Исследование сосудов: пальпация лучевых, сонных, бедренных артерий и артерий стопы – сосудистая стенка плотная.
При аускультации сонных артерий проводной грубый систолический шум. Аускультация брюшной аорты, бедренных, почечных артерий – шумы не выслушиваются.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, среднего напряжения, малый, медленный. Частота 65.
АД – 100\60 мм.рт.ст.
Исследование вен: варикозное расширение вен, тромбофлебиты отсутствуют.
Органы пищеварения:
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: язык чистый, влажный, патологических отклонений нет, отпечатков зубов нет. Десны не воспалены, не кровоточат. Миндалины удалены. Живот обычной формы, симметричен, не увеличен. Участие в акте дыхания равномерное, подкожные вены без особенностей, пупочная грыжа розового цвета, безболезненная. В околопупочной области экхимозы на месте введения гепарина.
Пальпация поверхностная:
Безболезненная, напряжение мышц брюшной стенки отсутствуют, увеличенные внутренние органы не пальпируются, опухолевые образования не пальпируются.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка цилиндрической формы, гладкая, безболезненная.
Слепая кишка цилиндрической формы, гладкая, урчащая, безболезненная, умеренно подвижная.
Аускультация: выслушиваются кишечные шумы, шум трения над областью печени и селезенки отсутствует, шум плеска не выслушивается.
Стул нерегулярный, кал оформленный.
Печень:
Жалобы: нет
Осмотр: выбухание и пульсации в области печени нет.
Перкуссия: Печень не увеличена, размеры по Курлову 9*8*7 см.
Пальпация: нижний край печени заостренный, безболезненный, поверхность гладкая.
Селезенка:
Жалобы: отсутствуют
Перкуссия: размеры селезенки 6*8.
Пальпация: не пальпируется.
Мочеполовая система:
Жалобы: не предъявляет
Осмотр: область почек не гиперемирована
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: мочевого пузыря безболезненна.
Эндокринная система;
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: Область шеи не изменена. Глазные симптомы отсутствуют
Пальпация: Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, поверхность гладкая, узловатые образования отсутствуют, безболезненная, пульсация отсутствует.
Нервная система;
Жалобы: на снижение зрения
Сознание ясное, интеллект нормальный, память в норме, сон хороший, речь не нарушена, координация движений не нарушена, походка свободная, менингиальных симптомов нет. Патологические рефлексы отсутствуют, слух в норме, зрение снижено.
Предварительный диагноз. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Приобретенный атеросклеротический комбинированный аортально-митральный порок сердца(?). Гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. Обострение.
План обследования:
1)ОАК
2)ОАМ
3) б/х анализ крови
4) коагулограмма
5) кардиомаркеры
6)ЭКГ
7)рентгенография ОГК
8)ЭхоКГ
9) консультация офтальмолога, хирурга
Данные дополнительных исследований.
ОАК
Клинический анализ крови
| Исследование | 26,09.2014 | 01.10.14 | 07.10.14 | норма | Ед.изм. |
| WBC(лейкоциты) | 9,0 | 6.4 | 5.4 | 4.0-9.0 | 10е9\L |
| RBC(эритроциты) | 3.1 | 3.1 | 3.9-4.7 | 10e12\L | |
| HGB(гемоглобин) | 120-140 | g\L | |||
| HCT(гематокит) | 28,4 | 37-52 | % | ||
| MCV(средний объем эритроцита) | 91.7 | 93.5 | 81-99 | fL | |
| MCH(Среднее содержание гемоглобина в эритроците) | 31.4 | 31.6 | 27-35 | pg | |
| MCHC(Средняя концентрация гемоглобина в эритроците) | 330-370 | g\L | |||
| RDW(ширина распределения эритроцитов) | 13.6 | 14.1 | 11.5-14.5 | % | |
| PLT(тромбоциты) | 180-400 | 10e9\L | |||
| MPV(Средний объём тромбоцитов) | 8.3 | 8.7 | 7.2-11.1 | fL | |
| NEVT(нейтрофилы) | 47.7 | 47-78 | % | ||
| LYMPH(лимфоциты) | 35.9 | 19-37 | % | ||
| MONO(моноциты) | 8.6 | 8.3 | 3-11 | % | |
| BASO(базофилы) | 0.9 | 0.9 | 0-1 | % | |
| SOE(СОЭ) | 2-15 | Мм\ч |
Заключение: Снижение эритроцитов (RBC до 3,1) в динамике остается без изменения. HGB от 26.09.2014 снижен до 109, в динамике от 01.10.14 ухудшение и снижение до 97, в динамике от 07.10.14 улучшение повышается до 98, но остается при этом ниже нормы.
Микроскопическое исследование крови
| Исследлование | 01.10.14 | 07.10.14 | Референтный интервал |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% | ||
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% | ||
| Лимфоциты | 19-37% | ||
| Моноциты | 3-11% | ||
| Эозинофилы | 0.5-5% | ||
| Базофилы | 0-1% | ||
| Плазматические клетки | 0 % |
Заключение: Микроскопическое исследование крови без патологии
ОАМ
Физико-химические свойства мочи
| Исследование | 26.09.14 | 01.10.14 | 07.10.14 | Референтный интервал |
| Цвет | Светло-желтый | Желтый | Светло-желтый | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная | Прозрачная |
| Отн. Плотность | 1010,0 | 1012,0 | 1010,0 | 1015 г/л – 1025 г/л |
| рН | 5,5 | 5.5-6.5 | ||
| Белок | abs | abs | abs | Abs г\л |
| Глюкоза | abs | abs | abs | <1.7 ммоль\л |
| Кетоновые тела | abs | abs | abs | Abs ммоль\л |
| Билирубин | Abs | Abs | abs | abs |
| Уробилиноиды | 3,2 | 3,2 | 5-10 | |
| Кровь(гемоглобин, миоглобин) | Abs | Abs | abs | Abs |
| Нитриты | Abs | Abs | abs | Abs |
Заключение: Снижена относительная плотность мочи в анализах от 26.09.14 до 1010, в динамике от 01.10.14 плотность повышается с улучшением до 1012, в динамике от 07.10.14 плотность понижается с ухудшением до 1010. Снижение рН мочи с ухудшением до 5 в анализах от 07.10.14
Микроскопическое исследование мочи
| исследование | 26.09.14 | 07.10.14 | Референтный интервал |
| Эпителий плоский | 1,3 | Не обн. | 0-3 в п\зр |
| Лейкоциты | Един. | 3-5 | 0-5 в п\зр |
| бактерии | Не обн. | Не обн. | Не обнар. |
Заключение: Микроскопическое исследование мочи без патологии.
Исследование на автоматическом анализаторе форменных элементов мочи
| Исследование | 01.10.14 | Референтный интервал | Комментарии |
| лейкоциты | 5,2 | 0-36 кл\мкл | |
| Эритроциты | 0-30,7 кл\мкл | ||
| Эпителий плоский | 6,1 | 0-46,6 кл\мкл | |
| Эпителий перех\почечный | 0,5 | 0-5,87 кл\мкл | |
| Цилиндры | 1,04 | 0-2,4цил\мкл | |
| Цилиндры патологические | 1,04 | 0-0,667цил\мкл | Не обнаружены |
| Бактерии | 20,2 | 0-385,93 кл\мкл | |
| Дрожжеподобные клетки | 0-0,019 кл\мкл | ||
| Слизь | 0-4,82 Сл\мкл | ||
| Кристаллы | 0-0,304 Крист\мкл | ||
| Сперматозоиды | 0 кл\мкл |
Б\х анализ крови
| тест | 26.09.14 | 01.10.14 | 07.10.14 | Референтный интервал | Ед.изм. |
| Общ белок | 86.09 | 70.3 | 70.1 | 66,0-83,0 | г\л |
| Креатинин | 110.7 | 100.3 | 45,0-84,0 | Мкмоль\л | |
| Мочевина | 5,9 | 8.3 | 7.7 | 2,8-7,2 | Мкмоль\л |
| Общ. Билирубин | 16.1 | 16.9 | 13.1 | 3,0-21,0 | Мкмоль\л |
| Прямой билирубин | 3.4 | 2,7 | 0,0-3,4 | Ммоль\л | |
| Холестерин | 5.1 | 4.88 | 4.28 | 3,16-5,2 | Ммоль\л |
| Триглицериды | 1.4 | 2,0 | 0,5-2,3 | Ммоль\л | |
| ЛПВП | 1.5 | 1,27 | 1,55-2,4 | Ммоль\л | |
| ЛПНП | 2.73 | 2.11 | 0,48-1,6 | Ммоль\л | |
| Индекс атерогенности | 2.25 | 2.37 | 0,0-4,5 | - | |
| Калий | 4,1 | 4.9 | 4.9 | 3,5-5,10 | - |
| Натрий | 132.4 | 134.3 | 136,0-146,0 | - | |
| АлАТ | 17.2 | 30.3 | 18.5 | 0,0-50,0 | - |
| АсАТ | 32.5 | 35.1 | 21.5 | 0,0-50,0 | - |
| Креатинкиназа | 86,8 | 0,0-145,0 | - | ||
| Глюкоза | 4.86 | 5.03 | 4,10-5,90 | Ммоль\л |
Заключение в анализе от 26.09.14 повышение общего белка до 86.09, в динамике о 01.10.14 и 07.10.14 понижение с улучшением до 70.3 и 70.1 соответственно. Повышение креатинина от 26.09.14 до 91, от 01.10.14 нарастание повышение креатинина с ухудшением до 110.7, от 07.10.14 снижение с улучшением до 100.3, но не остается выше нормы. Мочевина от 01.10.14 наросла до 8.3, от 07.10.14 уменьшение с улучшением, но выше нормы. ЛПВП от 01.10.14 чуть ниже нормы 1,5, и от 07.10.14, ниже нормы 1,27, ЛПНП от 01.10.14 выше нормы 2,73, от 07.10.14 снижение с улучшением до 2,11, но выше нормы. От 26.09.14 натрий снижен до 133, от 01.10.14 снижение с ухудшением до 132.4,от 07.10.14 повышение с улучшением до 134.3, но не выше нормы
| Исследование | 01.10.14 | Референтный интервал | Ед.изм |
| Сывороточное железо | 16.5 | 10,7-28,6 | Мкмоль\л |
Date: 2016-02-19; view: 305; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |