Системная красная волчанка (СКВ). M32

По современным представлениям СКВ можно рассматривать как исходно полисистемное, хроническое, прогрессирующее заболевание. У детей встречается относительно редко, составляя 1-1,5 ребенка на 100 тыс. и преимущественно у девочек в период полового созревания.

Этиология и патогенез. Несмотря на отсутствие подтвержденного этиологического фактора, описан ряд воздействий, которые могут играть роль запускающего механизма и особенно обострение заболевания. К ним относятся прежде всего ультрафиолетовое воздействие и лекарственные препараты.

Большую роль играют аллергические реакции, особенно медикаментозные. К лекарственным препаратам, индуцирующим развитие СКВ, относятся противосудорожные средства, сульфониламиды, контрацептивы, Д-пеницилламин, тиреоидин.

Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном аппарате и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителпродуцирующие клетки.

Значение генетических факторов подтверждаются нередкими указаниями на ревматические болезни в семье, высокой поражаемостью монозиготных близнецов, дефицитом С₄-комплемента.

Есть мнение о влиянии вирусной инфекции на развитие СКВ, причем эта вирусная инфекция сходна с ВИЧ-инфекцией, так как вызывает сходные иммунные нарушения.

Клиника. Распространенное поражение тканей при системной красной волчанке отличает это заболевание пестротой клинической картины и возможностью многочисленных клинических вариантов течения патологического процесса.

Болезнь чаще развивается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный синдром), повышение температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрого похудания. Реже

болезнь начинается внезапно - с высокой температуры, резкой боли в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем рецидивирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы. В типичных случаях наличие лихорадки, кожных высыпаний и артрита позволяют заподозрить

СКВ.

Частота встречаемости отдельных симптомов у разных авторов несколько отличается. В приложении? 6 приведены данные в порядке убывания частоты.

В связи с тем что каждый из них имеет некоторые особенности, имеющие значение для диагностики, ниже приводятся характеристики каждого из них.

Артрит (синовит), наиболее частый симптом, проявляется в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, реже коленные и тазобедренные. Типичным может считаться симметричность поражения. Суставной синдром сопровождается упорной миалгией, оссалгией. Зачастую болевой синдром не соответствует выраженности синовита.

Истинный синовит - характерный симптом заболевания. Обычно он бывает нестойким и редко вызывает деструктивные изменения хряща. Отсутствие эрозивных изменений является отличительным признаком синовита при СКВ от ревматоидного артрита. Характерным является то, что артриты при СКВ не упорны, нет экссудации, только периартикулярные изменения. Важным рентгенологическим признаком является формирование на дистальных фалангах участков просветления - остеолиза, так как асептические некрозы свойственны, прежде всего, волчанке.

Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»), но они наблюдаются не всегда. Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых участках тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях, может быть и крапивница.

Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время рассматриваются как бы эквива-

лентом «бабочки». Диагностическое значение имеют и поражения слизистых оболочек: энантема на твердом нёбе, стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ.

Определенное диагностическое значение имеет совокупность общетрофических расстройств в сочетании с резким похуданием. Среди них довольно рано появляются повышенное выпадение волос, повышенная их ломкость, трофические изменения ногтей, кожи, афтозно-язвенный стоматит. Алопеция может быть одним из первых изолированных симптомов заболевания.

Поражение ретикулогистиоцитарной системы характеризуется развитием полиадении - весьма частым и, по-видимому, ранним признаком генерализации процесса, а также увеличением печени и селезенки. Наличие пролиферативного синдрома требует исключения онкологической патологии (лимогрануломатоз и др.).

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта очень разнообразны. К ним относятся анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе. Боли в животе могут быть столь интенсивными, что возникает клиническая картина острого живота. Эти симптомы обусловлены различными изменениями, включая артериит, перитонит, перигепатит, панкреатит.

Поражение почек - волчаночный гломерулонефрит, люпуснефрит - классический иммунокомплексный нефрит, наблюдаемый в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. В целом клиническая картина патологии почек соответствует общеизвестной. При патологии почек у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ необходимо исключить волчаночную природу нефрита.

Поражение серозных оболочек - признак классической триады (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдается почти у 90% больных. Особенно часто поражается плевра (45 %), перикард (30 %), реже - брюшина в виде сухого или выпотного серозита.

Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием или присоединением вторичной инфекции. Волчаночный воспалительный процесс в легких (пневмонит) либо развивается быстро, либо тянется месяцами.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ. Обычно поражаются последовательно 2 или 3 оболочки сердца. Наиболее часто отмечается поражение перикарда, имеющее тенденцию к рецидивам и облитерации перикарда.

Поражение периферического сосудистого русла проявляется в виде тромбофлебитов, в 25% случаев - нижних конечностей с развитием трофических язв, возможны некрозы фаланг и другие поражения. Возможно развитие синдрома Рейно (задолго до обнаружения болезни).

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах заболевания. Уже в самом начале заболевания выявляется астеновегетативный синдром: слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль, нарушение сна, повышенная потливость и т.д. Часто доминируют церебральные васкулиты (в 10-15% случаев в дебюте заболевания). Возможны и необычные проявления в виде хореи, эпилептоидных приступов.

Среди лабораторных показателей наиболее типичны следующие:

Гематологические нарушения - в клиническом анализе крови отмечается значительное повышение СОЭ до 60-70 мм/ч, практически у всех больных. Более чем у 50% больных выявляется лейкопения со сдвигом до молодых форм, в сочетании с лимфопенией. Весьма часто обнаруживаются умеренная гипохромная анемия, в редких случаях гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Иммунные нарушения - диагностическое значение имеет определение патогномоничного для СКВ большого числа LE клеток и антинуклеарных антител в высоком титре.

Большое значение придается антинуклеарным антителам, особенно в высоких «диагностических» титрах. Среди них - антитела к нативной ДНК, дезоксирибонуклеопротеиду, определяемые методом иммунофлюоресценции. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у 1/3 больных.

Информативно также исследование комплемента крови: снижение его обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз системной красной волчанки основывается на многосистемности поражения (особенно характерным может считаться сочетание поражения суставов и почек), высокой, плохо поддающейся терапии лабораторной активности, обнаружения в крови LE клеток и антинуклеарного фактора, хотя они, правда редко, могут обнаруживаться и при диффузных заболеваниях соединительной ткани. При развернутой картине заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз с ревматизмом, субсепсисом Висслера-Фанкони и узелковым периартериитом.

При СКВ-подобном синдроме, вызванном приемом лекарственных препаратов, патологические изменения быстро исчезают при их отмене.

Для постановки диагноза системной красной волчанки у детей могут быть использованы критерии, разработанные американской ревматологической ассоциацией для взрослых (пересмотр 1997 г.).

Примечание. Критерии АРА 1997 г. несколько отличаются от предыдущих, например пересмотра 1982 г.: перечень признаков не включает наличие LE-клеток, хотя в клинической практике этот тест по-прежнему широко используется, в качестве критерия рассматривается наличие антифосфолипидных антител.

При наличии у больного 4 признаков или более в любом сочетании диагноз СКВ считается достоверным. Чувствительность приведенных критериев, по данным разных авторов, составляет 78-96%, а специфичность - 89-96%.

Лечение. Учитывая тяжесть заболевания и часто неблагоприятный прогноз, лечение должно быть весьма активным. Только в самом начале заболевания при достоверном отсутствии поражения внутренних органов в терапии могут быть использованы негормональные противовоспалительные препараты (см. ЮХА). При развернутой клинической картине препаратами выбора являются глюкокортикоиды. Их назначают из расчета не менее 1-3 мг на кг массы в сутки равномерно в течение суток. При снижении активности, уровня антинуклеарных антител и положительной динамики со стороны пораженных внутренних органов дозу уменьшают, подбирая ее индивидуально (у больных СКВ не надо бояться проявлений синдрома Кушинга).

При достижении ремиссии можно перейти на интермитирующую схему терапии, которая продолжается длительно (месяцы, годы). Отсутствие эффекта от использования глюкокортикоидов в течение 1,5- 2 мес является показанием для применения гормонально-цитостатичес-

кой терапии. По нашим наблюдениям, наилучшим из цитостатических препаратов является циклофосфан (3-5 мг на кг массы в сутки).

При острейшем течении и волчаночных кризах с самого начала показана гормонально-цитостатическая терапия. Может быть использована и пульс-терапия (введение одномоментно до 1,0 метипреда, иногда совместно с циклофосфаном 10-15 мг на кг массы). В этих случаях может быть использован и плазмаферез.

В последние годы появились попытки лечения системной красной волчанки без использования в терапии глюкокортикоидов, дающим у большинства больных много побочных эффектов, особенно при длительном использовании. Например, обсуждается возможность применения циклофосфана совместно с метатрексатом, а также использования циклоспоринов. Данные схемы находятся в состоянии клинической апробации и не могут быть рекомендованы для широкого использования.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (М33)

Дерматомиозит у детей - системное заболевание мышц, кожных покровов и сосудов микроциркуляторного русла с неярким поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.

Считается, что дерматомиозит занимает третье место среди диффузных заболеваний соединительной ткани у детей после склеродермии и системной красной волчанки. Достоверных данных о распространенности данной патологии нет. Чаще заболевают девочки, соотношение девочек и мальчиков составляет 1,5:1. Регистрируются два возрастных пика заболеваемости у детей в 3-5 и 7-9 лет.

Этиология и патогенез. Возбудитель дерматомиозита не установлен. Однако в последние годы высказывается мнение, что пусковым фактором может являться вирусная инфекция, в частности Коксаки А₂ и В. При дерматомиозите у детей достаточно часто обнаруживают антитела к этим возбудителям.

В патогенезе предполагается, что после разрушения мышечной ткани (возможно, вирусной природы) образуются антитела к цитоплазматическим белкам, мышечной ткани и сосудистой стенке, которые в последующем приобретают аутоагрессивные свойства, поддерживая прогрессирование патологического процесса.

Клиника. Наиболее характерным для дерматомиозита является поражение кожи и мышц. В типичных случаях, которые встречаются, к сожалению, не так часто, поражение кожи является достаточно характерным для данной патологии. Это проявляется в лиловой окраске верхних век (гелиотронные веки, «очки»), периорбитальная эритема и отечность век и отечность век и супраорбитальной области, ушных раковин. Особенностью эритемы на лице в отличие, например, от СКВ является ее цианотичный оттенок, недаром дерматомиозит нередко называют «лиловой болезнью».

Кроме эритемы на лице достаточно типичными являются высыпания над межфланговыми и пястно-фаланговыми суставами кистей рук (синдром Готтрона), которые трансформируются в своеобразные депигментированные атрофические рубчики настолько характерными, что считаются «визитной карточкой» болезни. Кроме кистей сыпь нередко располагается вокруг крупных суставов, чаще локтевых и коленных, иногда она является полиморфной, когда на коже имеются разнообразные высыпания и очаги гипо- и гиперпигментации - пойкилодермия.

Поражение сосудов проявляется в виде вертикальных ногтевых телеангиоэктазий, капилляритами ладоней, сетчатым ливедо на груди, спине, в подмышечных областях и на конечностях. Сосудистые поражения могут осложняться некрозами, изъязвлениями, отложениями кальция.

Поражение мышц или миопатический синдром - не только обязательное, но иногда и единственное проявление данного заболевания (полимиозит). Наблюдаются отек, тестоватость или плотность мышц, нередко болезненность при пальпации, быстро нарастающая слабость. Достаточно характерным для дерматомиозита (нередко используемым для дифференциальной диагностики с миозитами другого происхождения) является симметричное поражение проксимальных мышц конечностей. В этих случаях у ребенка появляются типичные жалобы - он с трудом поднимается по лестнице, не может подняться из положения приседа, самостоятельно встать с горшка (симптом «горшка»). Ребенок лежит в вынужденной позе на спине или боку и не может самостоятельно подняться или делает это с так называемыми миопатическими приемами, сначала поворачиваясь на бок и приподнимаясь с участием рук.

В тяжелых случаях снижаются рефлексы, развивается миогенный парез или паралич, в том числе и прогностически наиболее небла-

гоприятный миогенный бульбарный (псевдобульбарный) синдром с явлениями дисфагии, дисфонии, дизартрии. Дети плохо глотают, поперхиваются, жидкая пища может выливаться через рот с возможной аспирацией, речь гнусавая, тихая, неразборчивая. Возможны расстройства дыхания за счет ограничения экскурсии грудной клетки.

Одним из возможных тяжелых осложнений дерматомиозита является кальциноз (оссификация) мышц. Оно развивается обычно на 2-3-м году заболевания. Локализуются кальцинаты в толще пораженных мышц, реже в подкожной клетчатке вокруг локтевых, кожных суставов обычно на месте некрозов, изъязвлений.

Поражения внутренних органов при дерматомиозите у детей обычно не имеют ярких клинических черт.

По течению, приблизительно у четвертой части больных, заболевание начинается остро - с высокой лихорадкой, яркими проявлениями дерматита и быстро нарастающими мышечными поражениями, с болевым синдромом, прогрессирующей мышечной слабостью, вплоть до полной обездвиженности и псевдобульбарного синдрома. Параллельно наблюдается ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Наиболее часто заболевание протекает подостро, нарастание клинических признаков поражения кожи и мышц постепенное, температура, изменения со стороны клинических анализов крови могут отсутствовать.

Из лабораторных показателей в диагностике поражения мышц являются повышение активности трансфераз (АсАТ и АлАТ), альдолазы, лактатдегирогеназы (ЛДГ), креатинфосфаткиназы (КФК), креатинурия. Их изменение в значительной степени зависит от активности процесса.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В случаях острого течения возникают проблемы диагностики с началом СКВ, смешанной болезнью соединительной ткани и острыми миозитами, преимущественно вирусной этиологии.

При подостром течении дерматомиозита трудности возникают при разграничении с полирадикулоневритом и различными заболеваниями мышц (миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.).

В настоящее время наиболее удачными можно считать диагностические критерии дерматомиозита (ДМ) и полимиозита (ПМ), предложенные Bohan и соавторами в 1975 г:

1. Прогрессирующая мышечная слабость с последующим присоединением дисфагии и нарушением акта дыхания.

2. Изменения в мышцах при биопсии (некроз мышечных волокон, периваскулярная инфильтрация; фагоцитоз, процессы регенерации с базофилией и образованием крупных ядер в сарколемме, перифасциальная атрофия, воспалительный экссулат).

3. Повышение ферментативной активности сыворотки крови (КФК, аминотрансферазы и ЛДГ).

4. Короткие, мелкие, полифазные моторные единицы, фибрилляции и т.п. при электромиографическом исследовании.

5. Характерные изменения кожных покровов, включающие гелиотропную окраску век с периорбитальным отеком, чешуйчатый эритематозный дерматит тыльной поверхности кистей, чаще над пястно-фаланговыми (симптом Готтрона), коленными и локтевыми суставами, а также на лице, шее, верхней половине грудной клетки.

Диагноз считается достоверным при наличии 3-4 критериев, в том числе кожных изменений для ДМ и 4 критериев для ПМ.

Диагноз рассматривается как вероятный при 2 критериях с кожными изменениями для ДМ и при 3 - для ПМ и как возможный - при 1 критерии в сочетании с кожными проявлениями для ДМ и 2 критериях для ПМ.

Лечение. Препаратом выбора при дерматомиозите является преднизолон, его назначают из расчета 1-2 мг/кг в сутки. Контролем его эффективности являются уровень мышечных ферментов и уменьшение клинических проявлений. При остром течении, особенно при псевдобульбарном синдроме и поражении дыхательной мускулатуры, его доза может быть увеличена до 3-5 мг/кг в сутки и даже использована пульс-терапия - трехкратно ежедневно или через день.

При получении эффекта дозу снижают до поддерживающей, которую подбирают индивидуально. Отсутствие эффекта в течение 2-4 недель или поддерживающая доза выше 0,5 мг/кг в сутки служат показанием для назначения цитостатических препаратов. Среди этих препаратов средством выбора при дерматомиозите считается метотрексат (орально по 5-7 мг два дня подряд в неделю или парентерально от 10 до 50 мг 1 раз в неделю). Не худший эффект можно получить при использовании циклофосфана (3-5 мг/кг в сутки, недельную дозу вводят 2 раза в неделю в/м).

При кальцинатах можно применять двунатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na₂ ЭДТА) капельно внутривенно от 5

до 10 мл в 5% растворе глюкозы (150-200 мл) со скоростью около 15 капель в 1 минуту. К сожалению, при уже сформированных кальцификатах эффект от такой терапии незначительный.