Клиническая картина. Различают первичный ИЭ,возникающий на неизмененных клапанах сердца, и вторичный,развивающийся на измененных клапанах

Различают первичный ИЭ, возникающий на неизмененных клапанах сердца, и вторичный, развивающийся на измененных клапанах.

Течение инфекционного эндокардита может быть острым, подострым и хроническим. Следует отметить, что, по мнению некоторых кардиологов и кардиохирургов, выделение хронического течения ИЭ нецелесообразно, так как отражает прежде всего несвоевременную

диагностику заболевания, неоправданно длительную консервативную терапию, позднее хирургическое вмешательство.

Характер течения, степень выраженности клинических симптомов прежде всего зависят от вирулентности микроорганизмов-возбудителей, а также реактивности макроорганизма.

Хотя отмечено, что острое начало с тяжелой интоксикацией, с ознобом, профузным холодным потом, высокой лихорадкой и внезапным развитием эмболий наиболее характерно для первичного инфекционного эндокардита.

Однако надо иметь в виду, что у 30% больных первичным ИЭ, особенно при остром течении, сердечный шум может вовсе отсутствовать. Только спустя некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) появляются признаки поражения клапанов сердца. Появлению шума в сердце нередко предшествуют такие симптомы, как боли в области сердца, перебои, тахикардия. Помимо поражения клапанного аппарата при ИЭ нередко развивается миокардит. Поражение миокарда возникает вторично по отношению к васкулиту мелких коронарных сосудов. Еще реже при ИЭ наблюдают поражение перикарда. Чаще перикардиты, сопутствующие ИЭ, протекают по типу токсико-аллергических и имеют фибринозный характер. Повышение температуры, которое отмечают у 80-90% больных ИЭ, - один из важнейших симптомов этого заболевания. Как правило, температура колеблется между 38,3-39,4 °С. Лихорадка может быть постоянного, ремиттирующего, интермиттирующего, гектического, а также инвертированного характера. При затяжном течении ИЭ нередко бывает субфебрилитет.

Лихорадка может быть вызвана не только ИЭ, но и его осложнениями, такими как абсцессы селезенки, печени, легких, мозга, а также рассасыванием некротических тканей при инфаркте селезенки, почек, легких и других органов. Иногда лихорадка обусловлена аутоиммунными процессами, развивающимися при ИЭ, и купируется только кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Следует заметить, что лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, поражении почек, уремии, у лиц с анергией и при введении антимикробных средств.

Озноб - также частый признак ИЭ. Озноб может быть выражен в острой фазе заболевания. Медленное постепенное развитие заболевания, разнообразные и малоспецифичные симптомы (недомогание, усталость, слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, головная

боль, потливость, субфебрильная температура, снижение трудоспособности) и периодическая смена периодов обострения симптомов с уменьшением их проявления или даже полного их исчезновения отмечают при его вторичной форме. Универсальный симптом ИЭ - появление органического сердечного шума (в 100% случаев) при первичном его варианте и изменение интенсивности существовавшего ранее шума или появление дополнительного, нового сердечного шума при вторичном ИЭ.

Наиболее часто при ИЭ вовлекается аортальный клапан, что проявляется в возникновении протодиастолического шума в точке Боткина-Эрба, усиливающегося при наклоне больного вперед. При больших микробных вегетациях на аортальном клапане, уменьшающих диаметр выводного тракта, достаточно быстро появляется аортальный систолический шум. Значительно реже встречается эндокардит митрального клапана, характеризующийся «дующим» систолическим шумом на верхушке и точке Боткина-Эрба, имеющим широкую зону иррадиации за левую границу сердца.

В связи с распространением наркомании среди подростков в последние годы чаще встречается ИЭ трикуспидального клапана, диагностируемый по органическому шуму в месте проекции трикуспидального клапана (IV межреберье справа у грудины). Проявляется в разной степени от умеренного познабливания до потрясающего озноба с высоким подъемом температуры с последующим обильным потоотделением и падением температуры тела. Потоотделение не облегчает состояние больного, бывает профузным или только отдельных участков тела (голова, лоб, верхняя половина туловища).

При осмотре больного с ИЭ обращает на себя внимание бледная, бледновато-серая или желтовато-землистого цвета кожа со своеобразным оттенком «кофе с молоком». Слизистые оболочки бледные. Бледность кожи и слизистых объясняется анемией. Легкая желтушность может быть связана с повышенным гемолизом эритроцитов.

Кожные геморрагические симптомы встречаются у 50% больных ИЭ. В некоторых случаях это мелкоточечная или петехиальная сыпь на шее, груди, предплечьях, кистях, голенях и стопах, а также слизистых оболочках рта и конъюнктивы. Элементы сохраняются не более 3-4 дней и исчезают. В ряде случаев выявляют пятна Джейнуэя и Рота, узелки Ослера.

Пятна Джейнуэя - макулярные или папулезные эритематозные пятна или безболезненные кровоподтеки диаметром 1-5 мм, появля-

ющиеся на ладонях, подошвах и усиливающиеся при подъеме конечностей. Пятна Джейнуэя более характерны для остро протекающего инфекционного эндокардита, вызванного высоковирулентным возбудителем, но у детей возникают крайне редко. Пятна Рота - овальные, с бледным центром, геморрагические высыпания на глазном дне. Узелки Ослера - красноватые узелкообразные кожные проявления диаметром до 1,5 см, болезненные при сдавлении. Узелки Ослера проявляются наиболее часто на ладонях, пальцах, подошвах и под ногтями. Обычно эти узелки исчезают бесследно через несколько дней или несколько часов, но иногда происходит их некроз и нагноение. Узелки Ослера, как правило, бывают при затяжном ИЭ, но появляются нечасто, особенно у детей. Изредка у больных ИЭ под ногтями появляются красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок.

При ИЭ возможно также поражение суставов, которое проявляется при разной степени интенсивности артралгиях и/или артритах, которые протекают по типу реактивных, не приводя к деформациям и стойкому нарушению функции сустава. Чаще бывает моноили олигоартрит крупных суставов, но могут поражаться мелкие суставы стоп и кистей.

Весьма типичный симптом, который встречается примерно у 70% больных ИЭ, - спленомегалия. Спленомегалия при ИЭ - проявление гиперплазии пульпы и фолликулов в ответ на инфекцию, инфаркта или абсцесса селезенки. При увеличении селезенки больной ребенок может предъявлять жалобы на боли в области левого подреберья, которые в случае инфаркта селезенки приобретают острый характер, иррадиируют в левый плечевой сустав, левую половину грудной клетки, нередко сопровождаются рвотой. Следует помнить, что увеличение селезенки может сопровождаться явлениями гиперспленизма, а именно лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией.

При инфекционном эндокардите возможно поражение многих внутренних органов в результате бактериальной тромбоэмболии в виде очагового гломерулонефрита, абсцесса или инфаркта почки, инфаркта кишечника, абсцесса печени, инфаркта легкого, абсцедирующей пневмонии, абсцессов головного мозга.

За последние полвека клиническая картина ИЭ претерпела определенные изменения. Отличительные особенности современного ИЭ - выраженный полиморфизм микробной флоры, служащей этиологическим фактором, а также выраженный полиморфизм клинической симптоматики.