Применяемые в стоматологической практике

Для уменьшения болезненности, проведения анестезии в истинно стерильных условиях высококачественными растворами анестетиков предназначаются металлические шприцы-футляры.

Металлический корпус шприца не бьется, не требует стерилизации для каждого больного. Он снабжается запаянными ампулами стерильного анестетика и индивидуальной острой и тонкой иглой для каждого больного (рис.7).

Рис.7. Металлический шприц-футляр с ампулированными анестетиками.

Дентальная картриджная система для инъекций включает в себя специальный шприц, картридж и иглу с двумя острыми концами. Главное преимущество такой системы — это быстрая (менее 1 мин) подготовка к инъекции и гарантированная производителем стерилизация элементов (иглы и картриджи), которые будут контактировать с тканями.

Местная анестезия с седативной подготовкой. Какой бы сильный анестетик с адреналином или другими усиливающими средствами не применялся и каким бы способом он не вводился, он не решит проблемы обезболивания у ребенка, так как поведением ребенка, особенно дошкольного возраста, руководят эмоции. Деятельность коры большого мозга характеризуется генерализацией возбуждения, в том числе и эмоциональных реакций.

По проявлению повышенной нервной возбудимости детей, особенно дошкольников, можно разделить на три группы.

I группа - дети с преобладанием процесса возбуждения. Это активные, агрессивные дети, зачастую драчливые. Они лидеры в коллективе. Тормозные процессы у них слабые.

II группа —дети с преобладанием процесса торможения. Они замкнутые, вялые, трусливые, мало интересующиеся окружающим. Их часто обижают другие дети. У детей этой группы отмечается выраженная неустойчивость вегетативной нервной системы, проявляющаяся нарушением сна, аппетита, лабильностью сосудистых реакций.

III группа —дети с неустойчивостью, несбалансированностью возбуждения и торможения. Они трусливые, рассеянные, не могут сосредоточиться на каком-то занятии, быстро устают.

В зависимости от типа высшей нервной деятельности и проявления возбудимости эмоция страха может выражаться по-разному. Это пассивное сопротивление или выраженная агрессивность. При этом отмечаются вегетативные реакции в виде потливости, тремора рук и век, учащения пульса, дыхания, расширения зрачков.

Клинически по степени поведенческой реакции можно выделить четыре уровня страха: легкий, умеренный, сильный и очень сильный.

Легкий страх проявляется пассивным отказом ребенка от лечения с мотивировкой типа «у меня больше не болит», «я лучше приду завтра». Выражение лица напряженное, на окружающих смотрит с опаской, просит разъяснения по поводу каждого движения врача. В кресло садится сам, хотя и настороженно.

Умеренный страх характеризуется уже активным отказом ребенка oт лечения. В кресло садиться не хочет, скован, плаксив. Определяется тремор, учащение пульса и дыхания.

Сильный страх проявляется решительным отказом от лечения. Ребенок начинает проявлять агрессивность, отталкивает врача, отворачивается, может ударить, укусить. Насильственное удерживание в кресле сопровождается выраженным двигательным возбуждением. Определяется значительное учащение пульса, дыхания, выраженная потливость, расширение зрачков.

Очень сильный страх не позволяет даже спокойно ввести ребенка в стоматологический кабинет. Он судорожно цепляется за родителей, его пребывание в кабинете сопровождается криками, бурным плачем. Могут отмечаться приступообразный невротический кашель, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Посадить ребенка в кресло практически невозможно.

Следует отметить, что соответствующая поведенческая реакция проявляется не в процессе лечения ребенка, а уже на этапах его входа в кабинет, приближения к нему врача, включения света.

Исследования показали, что когда в приемной в процессе ожидания лечения, детям предлагали рисовать, то те из них, у которых проявлялся страх очень характерно, подсознательно отражали свое состояние. Они рисовали большого сурового врача, символизирующего врага, и маленького, слабенького ребенка - своего друга, которого они очень жалели.

Учитывая особенности эмоциональной сферы ребенка, стоматологу необходимо, прежде чем начать лечение, выбрать не только метод обезболивания, диктуемый характером патологического процесса, но и оценить психологический статус ребенка.

Наличие страха, даже слабого, требует комбинирования анестезии с седативной подготовкой. Это еще одно важное направление улучшения местной анестезии.

Седативная подготовка включает психотерапию, физиологическое отвлечение (видеоаудиоанальгезию) и наркопсихотерапию.

Психотерапевтическое воздействие на ребенка не заменяют никакие лекарственные препараты. В поликлинической практике установление психологического контакта с ребенком особенно необходимо. Для этого следует использовать все возможности: подготовку ребенка к лечению родителями, положительное влияние спокойного поведения на примере других детей. Большую роль в адаптации ребенка к лечению играет участковый принцип обслуживания детского населения. Лечение у «знакомого» врача, к которому привыкаешь, доверяешь, возможность пригласить боящегося ребенка вместе с двумя-тремя заведомо «надежными» пациентами, обеспечить постепенное привыкание к лечению — все это неоценимые преимущества в работе участкового врача.

В поликлинике необходимо учесть возможность максимального «одомашнивания» (веселая окраска стен, книги, игрушки, цветы, аквариум и т. д.). Даже стулья для ожидания, по возможности, лучше располагать подальше от дверей и стены кабинета, чтобы дети меньше воспринимали пугающие их звуки. В самом кабинете инструменты не должны бросаться в глаза, прикресельный столик лучше поставить чуть кзади от больного.

Большую роль играют личность врача-стоматолога - педиатра и поведение всего персонала. «Отнесись к больному ребенку как к своему собственному» — эта заповедь должна быть главной в работе любого специалиста педиатрического профиля. Опыт показывает, что затраты времени и душевной теплоты на первых этапах знакомства с пациентом с лихвой окупятся спокойной и качественной работой с этим ребенком впоследствии.

Физиологическое отвлечение основано на формировании в коре большого мозга отвлекающего доминантного очага возбуждения. Это достигается воздействием на зрительный или слуховой анализаторы веселой детской музыки, демонстрацией озвученных детских сказок, слайдов и т. д. Такой метод требует специального оснащения, возложения дополнительно на медперсонал функций «киномеханика» и т. д. Однако он весьма эффективен.

Наркопсихотерапия предполагает усиление психологического воздействия медикаментозными препаратами. На сегодняшний день разработано много способов премедикации, в том числе так называемой тяжелой, которая обеспечивает абсолютно индифферентное отношение больного к лечению и даже состояние достаточно глубокого сна. Однако амбулаторные условия не позволяют перенести в них все то, что создано для стационарных больных. «Тяжелая» премедикация вызывает выраженную и длительную депрессию, требует наблюдения за ребенком, постельного режима в течение 2—3 час, что невозможно обеспечить в современной стоматологической поликлинике. Поэтому медикаментозная подготовка в поликлинике применяется более легкая. Ее цель — создать благоприятный фон для психотерапии и лечения. Для этого применяются транквилизаторы и некоторые снотворные средства в малых седативных дозах.

Общие осложнения при проведении инъекционного обезболивания:

1. Обморок

2. Шок

3. Коллапс

4. Крапивница

5. Отек Квинке

6. Приступ эпилепсии

7. Приступ бронхиальной астмы

8. Аспирационная асфиксия.

9. Повышенная чувствительность к местным анестетикам (непереносимость или идеосинкразия).

Обморок — кратковременное нарушение сознания, в связи с гипоксией головного мозга или с острыми нарушениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмороки.

Причины нейрогенного обморока у детей:

· разные эмоциональные состояния - возникновение боли при проведении инъекции или хирургического вмешательства, - боязнь врачей, - вид инструментов.

Причины соматогенного обморока:

· снижение тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях (солнечном ударе) и т.п.

Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах, мелькание «мушек» в глазах.

Клиника складывается из трех стадий:

· стадии предвестников,

· собственно синкопы

· стадии восстановления.

Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание.

Стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.).

В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях.

Лечение обычно сводится к таким действиям:

—придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут подняты выше головы, (поза Трендэленбурга) что способствует усилению притока крови к ней;

—обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;

—дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски,

—побить пощекам,

—побрызгать холодной водой на лицо и грудь,

—надавливать на биоактивные точки.

—При неэффективности мтих мероприятий – п/к введение дыхательного аналептика кордиамина ребенку до 10 лет – 0,5 мл, взрослому -1,0 мл. п/к

Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.

После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На протяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания и ССС, при длительной потере сознания показана госпитализация.

Коллапс — угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей

1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Передозировка гипотензивных средств, анестетиков или др. препаратов.

4. Острая кровопотеря.

5. Тяжелая травма.

Клиническая диагностика

Клиника коллапса развивается в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса:

· симпатотонический,

· ваготонический.

· паралитический.

Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов.

Характерны:

· возбуждение ребенка,

· повышенный мышечный тонус,

· бледность и мраморность кожных покровов,

· похолодание кистей и стоп,

· тахикардия,

· АД нормальное или повышенное.

Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается:

· значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов,

· это сопровождается депонированием крови в капиллярном русле.

· заторможенность, состояние сопора (Сопор - глубокое угнетение сознания, которое проявляется сонливостью с сохранением координированных защитных реакций на боль, открыванием глаз на резкий звук или боль, сохранностью жизненных функций или умеренным их изменением по одному из параметров)

· адинамия и снижение мышечного тонуса,

· выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом,

· выраженный акроцианоз,

· резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия,

· шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля,

· олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. характерны:

· отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов,

· появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен,

· брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный,

· анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!