Открепительного удостоверения на выборах

В БЕЛГОРОДСКУЮ ОБЛАСТНУЮ ДУМУ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ _______________________________________________________________________ │

│ (наименование выборов) │

│ ___________________________________ │

│ (дата голосования) │

│ │

│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _________ │

│ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя и отчество) │

│ ______________________________________________________________________, │

│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) │

│ включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке N ________ │

│ ______________________________________________________________________, │

│ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │

│ образованном на территории ____________________________________________ │

│ (наименование муниципального образования <2> │

│ ______________________________________________________________________, │

│ и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование │

│ одномандатного избирательного округа) <3> │

│ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право │

│ принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он │

│ (она) будет находиться в день голосования. │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член │

│ избирательной комиссии) │

│ _______________________________________________________________________ │

│ (наименование избирательной комиссии) │

│ │

│ ___________ ___________________________ │

│ (подпись) (фамилия и инициалы) │

│ МП "_______" _______________________ ______ г. │

│ (дата выдачи открепительного удостоверения) │

│ │

│ Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его │

│ в день голосования. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> - Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> - В случае если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<3> - При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.

Приложение 9

к Избирательному кодексу

Белгородской области

(в ред. закона Белгородской области от 14.06.2012 N 110)

ФОРМА

ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ