Заявление

Сведения о страхователе:

_________________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными

документами)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Регистрационный номер: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

В соответствии с "Правилами финансового обеспечения в 2010 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 05.02.2010г. № 64н* (зарегистрирован в Минюсте России 12.03 2010г) прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

_________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1. План финансирования в 200__ году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.

3. и другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

___________________________ _____________ ___________

(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

"__" ____________ 200_ год

М.П.

Заявление принял ____________ ______________ _______________________

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа

Фонда, который принял заявление

* Примечание: приказ издается каждый год новый!