Общий осмотр

Учебная история болезни

Пациент: Фильцов Владмир Павлович, 67 лет

Клинический диагноз:

Основной: OU – Незрелая осложненная катаракта

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2. Н0.

Гомель 2015

1. Ф.И.О.: Фильцов Владимир Павлович;

2. Возраст: 67 лет (02.09.1947);

3. Пол: мужской;

4. Профессия: пенсионер;

5. Домашний адрес: Могилеская обл., Бобруйский р-н, г.Бобруйск, ул. Интернациональная 66-29;

6. Дата поступления: 25.05.2015 г.;

7. Направлен: Бобруйская ЦРБ;

8. Предварительный диагноз: OU- Незрелая возрастная катаракта;

Клинический диагноз:

Основной: OU- Незрелая осложненная катаракта.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2. Н0.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На снижение зрения.

ANAMNESIS MORBI

Зрение на обоих глазах снижалось постепенно на протяжении 3-х лет.

15.05.2015 обратился по месту жительства к офтальмологу. Поставлен диагноз: ОU – Незрелая возрастная катаракта. Направлен на оперативное лечение в ГУ «РНПЦ РМиЭЧ».

ANAMNESIS VITAE

I. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Тип телосложения: гиперстеническое, рост 170, масса тела 68, осанка сутуловатоя, походка обычная

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: обычный, розовым, земляным оттенком очаговые пигментации и депигментации отсутствуют.

Влажность: нормальная..

Эластичность (тургор): снижена.

Сыпь: кожа чистая.

Волосы: рост нормальный, Волосы не секутся, чрезмерного выпадения волос нет, умеренное поседение.

Ногти:. ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок, кайлонихии отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка: развита уме­ренно, распределение неравномерное. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка – 4см, в области угла лопатки – 3см, на внутренней поверхности плеча – 2.5см.

Наличие пастозности, отеков: отеков нет

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышцы: развиты хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Болезненности при пальпации не выявлено.

Кости: Скелет развит пропорционально, деформации, утолщения фаланг, неровности, болезненности нет. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Припухлости, гиперемии, крепитации, флуктуации нет.

Выражение лица: обычное, спокойное. Окраска кожи лица бледно-розовая, высыпания на губах нет.

Отечность век, ксантелазмы. величина глазных щелей одинакова, отечности век нет

Нос: крылья носа в акте дыхания не участвуют, нос правильной формы, коже бледно-розовая

Рот: форма обычная, уголки рта симметричные.

Осмотр головы: правильной формы, размеры нормальные, положение обычное.

Осмотр шеи: Форма обычная, величина нормальная, изменений кожи нет, лимфоузлы не пальпируются.