Причины появления доказательной медицины

Профессор С.Л.Плавинский

заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии

ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»,

декан факультета общественного здравоохранения ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава»

1. Причины появления доказательной медицины

2. Процесс ДМ

3. Критическая оценка данных

4. Теорема Байеса

5. Оценка эффекта лечения

6. Клинический анализ принятия решений

Причины появления доказательной медицины

Сегодня может сложиться впечатление, что весь мир внезапно начал говорить о научно-доказательной медицине и оценке технологий в области здравоохранения. Начали издаваться журналы, посвященные научно-доказательной медицине, на медицинских Интернет-сайтах появились такие разделы, как "Научно-доказательная кардиология" и "Научно-доказательная онкология", вокруг терминов идут жаркие споры, а фармацевтические компании начинают организовывать семинары на тему "Научно-доказательная медицина против врачебных рекомендаций" (на которых они "научно" доказывают неправильность рекомендаций, не включающих в схему лечения их последние, наиболее дорогостоящие препараты). В пылу всей этой активности хочется, перефразируя М.Жванецкого спросить "Научно-доказательная медицина это что-то новое или то, чем мы уже давно занимались?" Ответ на этот вопрос зависит от того, как мы определим термин научно-доказательная медицина и посмотрим на то, почему именно сейчас разговоры на эту тему стали столь популярны. Термин "научно-доказательная медицина" (НДМ) был введен в практику специалистами из университета Мак-Мастера (Канада) как интегрирование наилучших научных данных с клиническим опытом и ценностями пациента (D.Sackett et. al, 2000). Иными словами, может показаться, что это не что иное, как "внедрение научных результатов в клиническую практику". Итак НДМ это новое обозначение для того, чем все уже давно занимались? И да, и нет. НДМ предлагает иной взгляд на проблему внедрения научных исследований в клиническую практику. НДМ предложила использовать научный подход к оценке научных публикаций. Ее сторонники подняли вопрос, а а основании каких фактов мы считаем, что данный препарат лучше другого; почему надо применять именно этот, а не тот диагностический тест, и т.д. В целом они призвали врачей не просто внедрять научные исследования в практику, а критически оценивать те сведения, которые им предлагаются.

Почему же данный призыв появился именно сейчас, и именно сейчас весь мир как будто по-новому стал смотреть на результаты научных исследований. Любое движение не появляется само по себе. Роль материального базиса для взрывного развития НДМ сыграло широкое распространение компьютерной техники, библиографических баз данных и Интернета, который позволяет получать практически мгновенный доступ к интересующим нас научным данным. Однако технический прогресс явился необходимым, но не достаточным фактором появления НДМ. Значительно большую роль сыграли иные факторы, которые обеспечили усиление важности научных исследований в клинической практике.

Во-первых изменение структуры заболеваемости в пользу хронических заболеваний привело к тому, что длительность многих заболеваний стала сравнима со временем активной рабочей деятельности врача. Действительно, средняя продолжительность предстоящей жизни пациента с ИБС может составлять от 17 до 24 лет (Плавинская С. и соавт., 1997, Garber A, Solomon N., 1999), а за это время врач может отойти от активной клинической практики, сменить место работы и по иным причинам потерять контакт с пациентом. Если выразить эту мысль более жестко, в настоящее время врач, который ставит диагноз в принципе фатального заболевания не пишет заключение о смерти. Все это приводит к тому, что врач теряет четкие ориентиры, базируясь на которых он мог бы сказать, что назначенная им терапия приводит к улучшению прогноза для больного. В отношении терапии врач становится все более и более зависимым от вторичных источников информации, научных публикаций, которые преодолевают проблемы одновременным наблюдением за большим количеством пациентов и длительными сроками исследования.

Во-вторых лекарственная терапия и диагностика стали большим, много миллиардным бизнесом. Разработка новых лекарственных средств превратилась в высокозатратное и опасное предприятие. Вложение средств в разработку лекарства, которое оказывается неэффективным может обанкротить даже крупную корпорацию. Поэтому фармацевтичекие фирмы стараются "выжать" из препаратов все, что только можно. Проводится агрессивная рекламная политика, специалисты по маркетингу стремятся представить лекарство в наиболее выгодном свете, используя для этого все новейшие разработки и психологические уловки. Врачи и медицинский персонал стали мишенью наиболее интересной в истории бизнеса рекламной компании - компании в которой целевой аудиторией являются люди, принимающие решение о покупке, но не финансирующие ее из собственного кармана.

В-третьих пациенты стали значительно более образованными. Медицинский персонал, осуществляющий уход за пациентом, перестал быть единственным источником информации для него и его семьи. Журналы, газеты, телевидение, Интернет - все уделяют огромное внимание вопросам здоровья и лечению. Показательным является то, что статья о положительном эффекте профилактики производными фибровой кислоты ИБС (Helsinki Heart Study) появилась в The New-York Times в один день с публикацией результатов исследования в New England Journal of Medicine (что означает, что журналисты ознакомились с результатами до их официальной публикации). Средства массовой информации оказывают значительное влияние на восприятие пациентами назначаемого лечения и согласия их с терапией. Как указывал T.Shepherd, после публикации в США в журнале Atlantic Monthly статьи "Мифы о холестерине", которая критически оценивала возможности профилактики ИБС путем снижения уровня холестерина, большая группа пациентов уже согласившихся участвовать в исследовании по первичной профилактике с использованием правастатина (WOSCOP) аннулировала свое согласие. И уж конечно сложно переоценить опасность ситуации в которй пациент просит врача назначить лекарство о котором пациент уже нашел информацию, а врач не имел такой возможности или времени.

Предшествующий пункт тесно связан с четвертой причиной появления НДМ - общей гуманизацией общества, акцентом на самостоятельность и самодостаточность личности. Необходимость получения информированного согласия на лечение предполагает, что врач предлагает пациенту информацию и помогает ему критически оценить ее. Вместе с тем и для самого врача становится все более и более важным самосовершенствование, которое должно базироваться на самостоятельном поиске новой информации, ее критической оценке и внедрении в практику. Не случайно НДМ появилась в университете Мак-Мастера, который еще в конце 60х годов рискнул полностью перестроить обучение на медицинском факультете так, чтобы усилить самостоятельную работу студентов через внедрение проблемно-ориентированного обучения.

D.Sackett и соавт., базируясь на большом числе исследований, добавляют еще несколько причин, приведших к распространению НДМ:

1. Ежедневная потребность в новой, достоверной информации о диагностике, прогнозе, лечении и профилактике (до пяти раз на одного госпитализированного пациента и до двух раз на каждые три случая при амбулаторном приеме)

2. Неадекватность традиционных источников информации, поскольку они быстро устаревают (учебники), часто неправы (эксперты), неэффективны (традиционная система последипломного образования) или чресчур объемны и не всегда полностью достоверны (медицинские журналы)

3. Расхождение между диагностическими навыками и клиническим мышлением, которые приходят с опытом, и знаниями и работоспособностью, которые со временем снижаются

4. Невозможностью для врача позволить более, чем несколько секунд для нахождения и переработки данных для каждого пациента или выделить более, чем полчаса в неделю для чтения специальной литературы

Почему же необходимо начать научный анализ научных публикаций? Неужели нельзя положиться на мнение экспертов? Ответ на этот вопрос был получен в нескольких сериях исследований. Когда четырем кардиологам были представлены высококачественные ангиограммы и их попросили оценить, превышает ли стеноз проксимального и дистального сегмента левой передней нисходящей артерии 50%, по поводу 60% пациентов их мнения разошлись (Zir et al., 1976). В другом исследовании изучалось как часто эксперты меняют свое мнение, если им представлены одни и те же ангиограммы. Мнения менялись в 8%-37% случаев, в зависимости от расположения сегмента – чем дистальнее располагался сегмент, тем больше расхождений было в оценках (Eddy, 1984). Естественно, что ошибаться может любой специалист, но поиск доказательств позволяет снизить вероятность чужих ошибок при принятии терапевтических решений.

Таким образом можно считать, что появление НДМ явилось результатом закономерного развития науки и клинической практики и общих тенденций развития общества.