Тема 12 Психологические аспекты работы с хирургическими больными

Слово «хирургия», в переводе с греческого, означает работу рук, т. е. врач‑хирург – это тот, кто выполняет работу руками. Основная цель работы хирурга в частности и целого отделения в целом заключается в успешности проводимой операции, т. е. в наиболее результативном и технически совершенном действии. Помощь хирурга больному затрагивает определенный этап лечения, это конкретное вмешательство в определенной ситуации, часто спасающее жизнь, т. е. являющееся неотложным. Есть другие случаи, когда больные попадают в руки хирурга спустя некоторое время после проведения консервативного лечения. Увеличивающееся число и совершенство операций часто приводят к обезличенности пациента, хирург работает с телом больного, а не с больным в целом. Взаимодействие больного и врача хирургической специальности в основном отличается от взаимодействия с врачами других областей тем, что в данной ситуации наибольшая активность требуется от доктора и наименьшая – от пациента. В результате ограниченности времени контакта, затруднениях при контакте или вообще его отсутствии (больной под действием анестезии) у врача часто отсутствует возможность познать личность больного, усугубляется чисто анатомический подход к проблеме лечения. Процесс хирургического лечения в представлении большинства больных связан с удалением, зашиванием чего‑либо, нанесением раны. В результате этого в ходе операции может быть нарушено представление пациента о своем собственном теле. Знания больных об анатомии человеческого тела различны, поэтому степень нарушения психического равновесия в результате проводимой операции может быть самой разной. Чаще больные оттягивают сроки необходимой операции, чем стремятся к приближению их. В большинстве случаев это связано со страхами, мучающими их. Страхи, опасения могут быть разными и неожиданными: сколь велики будут неудобства, причиненные оперативным вмешательством и его последствиями, может быть, неудобства, испытываемые до операции, меньше, а проводимое лечение только ухудшит качество жизни.

Пациент может опасаться причинить серьезные неудобства своей семье, особенно если она и без того находится в нелегком положении. Нередко больной воспринимает свое заболевание, требующее операции, особенно если оно тяжелое, как возмездие или наказание за какие‑либо свои неправильные поступки. Трагическое восприятие предстоящего оперативного вмешательства может быть также связано с особенностями операции: удалением (полным или частичным) органа, дающим косметический дефект (носа, уха), сомнением в принадлежности к своему полу и возможности выполнять функции, предусмотренные половой принадлежностью (на молочной железе, матке, яичке). Не следует забывать, что ряд операций может привести к нарушениям возможности выполнять свои профессиональные обязанности (например, у спортсменов, артистов). Хирургические отделения нередко встречаются в своей практике с психически неуравновешенными личностями или пациентами, страдающими психическими заболеваниями. Исходя из этого, у хирурга должна быть настороженность в плане выявления патологической направленности личности на операцию. Варианты патологической направленности могут быть разнообразны: пациенты невротического склада личности могут стремиться разрешить свои действительные и мнимые проблемы путем операции, пациенты истерического склада личности самим проведением операции могут стремиться доказать значительность своей болезни и вообще ее наличие. Если у таких больных операции все же производятся в результате переоценки врачами симптомов, элементов симуляции, уступок врачей настойчивым требованиям пациентов, такие оперативные вмешательства называются индуцированными. Не следует забывать и о депрессивных состояниях, в которых доктора сталкиваются с реальными трудностями диагностики. Известно немало «соматических эквивалентов» симптомов, вызванных психическими расстройствами.

Особняком стоит проблема хирургического лечения больных наркоманией, которые говорят о «невыносимых» болях, реально испытывая их от недостатка дозы наркотического вещества, маскируя свое состояние под какую‑либо хирургическую патологию. Хирург обязан помнить, что сама по себе операция, являющаяся стрессом для любого организма, может спровоцировать рецидив или дебют психоза. Поэтому психически неадекватное состояние, возникшее после оперативного вмешательства, нужно тщательно сопоставить с состоянием до оперативного лечения и определиться, что является первичным – психоз или проведение операции. Отношение некоторых врачей к таким больным как к тяжелым мазохистам не всегда обосновано. Существует также проблема необоснованных надежд, которые ряд пациентов возлагают на оперативное лечение: наиболее ярким примером является пластическая косметическая хирургия. В случае, если указанные операции проводятся людям, работа которых связана с постоянным пребыванием на публике, демонстрированием своей внешности, обоснованность проведения таких вмешательств, как правило, не вызывает сомнений. Однако ряд пациентов ожидают большего, чем может порадовать косметическая хирургия, – коренного изменения своей жизни, и часто не получают его, оставаясь по‑прежнему одинокими, невостребованными. Если изменения личности укоренились глубоко, то такие ситуации могут приводить к необоснованным претензиям в адрес хирурга, даже безупречно проведшего операцию. Без подключения психотерапевтического вмешательства в этом случае обойтись бывает невозможно. Существует также аспект неадекватного отношения лечащих врачей к больным, действительно страдающим психическими заболеваниями, но и в самом деле нуждающимся в оперативном лечении. Доктора опасаются, будут ли эти больные адекватно вести себя после оперативного лечения, наносящего дополнительную психическую травму и сопровождающегося воздействием анестезии. Как ни странно, обычно их поведение после операции ничем не отличается от поведения психически нормальных людей. Основную роль в данном случае играет заведомо адекватное нормальное отношение к больному, которое поддерживает в нем веру в его психическую адекватность и полноценность. Одним из факторов контакта хирурга с больным, дающих наиболее положительные результаты, является беседа о его болезни, основной целью которой должно быть выяснение, каких результатов ожидает пациент от операции, какие надежды связывает с ней, уповает ли на полное выздоровление или будет доволен хотя бы некоторым улучшением своего состояния, или даже ему будет достаточно стабилизации процесса для получения положительных эмоций. В ходе беседы врач должен доходчиво объяснить пациенту, каких реальных результатов можно достичь, и аккуратно проинформировать о возможных осложнениях. Может возникнуть необходимость отговорить пациента от оперативного вмешательства, вообще запретить ее или отложить на некоторое время. Подавляющее большинство больных испытывают страх перед операцией, особенно перед наркозом, что является нормальной реакцией здоровой нервной системы.

Выделяют два основных типа проявления страха. При первом типе все симптомы активно проявляются в поведении больного и бурно выражаются им. Таких больных бывает несложно успокоить, приведя разумные доводы и применив классические медикаментозные методы. Сложнее работать с больными, чей страх проявляется в неожиданной форме – в виде кризов, истерик, шокового состояния, что происходит обычно с рассудительными, стеничными больными. Помимо самой операции, страх больного усугубляется и теми изменениями в среде обитания, куда он попал, рассказами и влияниями больных, оказавшихся в подобной ситуации. Соседи по палате, отделению готовы поделиться своими переживаниями и приукрасить их, обсуждению подвергается и личность хирурга. Влияние указанных рассуждений может быть самым разнообразным. Оно зависит не только от характера сказанного, но и от личности рассказчика, что еще раз подтверждает необходимость учета многих факторов при размещении больных в отделении. Назначая дату операции, врач должен помнить, что любой перенос этой даты должен быть строго обоснован, а лучше вообще отсутствовать. Больные тяжело переносят откладывание операции, даже самые объективные объяснения вряд ли смогут ослабить психическое напряжение, вызванное тревожным ожиданием, и могут породить сомнения в правильности диагностики, необходимости и возможности данной операции. Весьма серьезной и сложной ситуацией для хирурга является отказ больного от необходимой ему операции. Причин отказа может быть великое множество, но все они происходят в основном или из‑за страха, с которым пациент не справился, а родственники не помогли или не захотели помочь, или из‑за отрицания самого факта заболевания, несмотря на все проведенные обследования и неоднократные убеждения. Особенно остро встает эта проблема, если планируемая операция необходима для спасения жизни. В ряде случаев, помимо работы с больным, необходима работа с близкими родственниками, вплоть до получения от них юридического согласия на операцию.

Этапы психологической подготовки больного к операции 1. Установление контакта с больным, понимание его. Этот этап начинается с выслушивания (возможно, не в первый раз) жалоб больного, его опасений, надежд, связанных с операцией. В ходе беседы врач демонстрирует сочувствие, понимание. Недопустимы равнодушие, пренебрежительность со стороны врача.

2. Проведение разъяснительной работы в отношении самой операции и ее наиболее вероятных последствий. У больного, готовящегося к операции, должно оставаться как можно меньше неясностей в вопросах ее проведения, таких как длительность, возможность осложнений, характер наркоза, ощущения, которые последуют после операции, длительность лечения после операции и многое другое. Обстоятельная, подробная, доходчивая беседа врача очень полезна в этом случае, и, напротив крайне вредна беглая, поверхностная информация, которая не только не разрешает имеющиеся у больного вопросы и сомнения, но и создает новые. В ходе беседы врач сначала знакомится с представлениями больного о предстоящем лечении, а потом подробно и методично разъясняет ему, где он прав, а где ошибается, формируя у него реальное отношение к происходящему.

3. Формирование правильного отношения больного к анестезиологии. Многие больные боятся наркоза, так как боятся не проснуться после него или стать беспомощными Другие опасаются, что наркоз не подействует, и они будут испытывать боль. Некоторые боятся, что будут вести себя во время наркоза неприлично или выболтают какие‑нибудь секреты. У пациентов, перенесших наркоз в прошлом, накладывают отпечаток и прежние пережитые ощущения, связанные с ним. Анестезиолог должен постараться максимально развеять опасения больного, убедить в необходимости данного конкретного вида анестезии и ее безопасности. Грамотный анестезиолог понимает, что хороший контакт с больным до операции, устранение его страхов позволяют сделать эффективнее медикаментозное воздействие средств для наркоза.

Процесс операции начинается с того, что пациента привозят в операционную, где он, как на конвейере, сменяет предыдущего. Врачам не следует забывать, что больные, находящиеся в предоперационной, пребывают под действием наркоза, но не полностью, поэтому могут слышать и воспринимать высказывания врачей. В этот момент хирурги и анестезиологи должны быть особенно внимательны и аккуратны в своих высказываниях, так как могут нанести непоправимую душевную травму пациенту, который, находясь под действием обезболивающих, затуманенно воспринимает их речь.

Очень яркое впечатление порой производит на больных пробуждение после наркоза. Некоторые ощущают его как второе рождение, а некоторые вовсе не помнят, что с ними было при пробуждении. Существенную роль в это время играют присутствие и отношение к больному в это время медицинской сестры, ее внимание, готовность выполнять просьбы больного и помочь ему вернуться к полному сознанию. В реальности из‑за нехватки среднего медицинского персонала эта роль возлагается на близких родственников больного. При пробуждении больного от наркоза необходимы полный покой, отсутствие каких‑либо раздражителей. Любой разговор в присутствии наркотизированных больных может приобретать для них особое значение. Большинство операций дает положительный результат даже в тех случаях, когда для них не было объективных показаний. Это касается безнадежных больных, для которых операция играет роль плацебо, а также невротиков и психопатов, которые хотя бы на время ощущают улучшение, так как им был проведен столь эффективный метод лечения, как операция. К сожалению, возможна обратная ситуация, когда при объективном улучшении больной предъявляет массу претензий и обвиняет в своем состоянии проведенную операцию.

Такая ситуация является следствием интенсивного вмешательства в организм, который каждая нервная система переносит по‑разному. Пациент может ощущать тяжелейшую усталость, уйти в себя, думать только о своих проблемах, быть вялым, адинамичным. Его объективное состояние может быть гораздо менее тяжелым, чем субъективные ощущения. В значительной степени этого позволяет избежать хорошая психологическая предоперационная подготовка больного и его родственников. У больных пожилого возраста нередким послеоперационным осложнениям является послеоперационный делирий. У таких пациентов появляются немотивированное беспокойство, нарушение ориентации во времени, месте и собственной личности, могут возникнуть галлюцинации и бредовые идеи. Послеоперационный делирий может проявляться значительно спокойнее, в таких случаях его тяжелее распознать. Обычно обращает на себя внимание отсутствие у таких больных каких‑либо жалоб и обращений к медицинскому персоналу вообще. Это состояние следует отличать от дебюта или обострения шизофрении. В целях избежания послеоперационных психологических проблем после выхода больного из наркоза оперировавший хирург должен в ближайшее время побеседовать с пациентом и рассказать ему о ходе операции, возможных трудностях, которые возникли во время нее и были преодолены, об осложнениях, которых удалось избежать. Особого внимания требуют пожилые больные, в работе с которыми врач‑хирург сталкивается со множеством психологических проблем. У людей преклонного возраста любая серьезная операция, отрыв от привычного образа жизни вызывают совершенно обоснованные сомнения в возможности вернуться к прежнему варианту существования. Кроме того, процент неизлечимых заболеваний у людей преклонного возраста значительно выше, вероятность возникновения осложнений больше, мотивация к лечению менее выражена. Установление доверительного контакта с такими больными происходит дольше в силу возрастной консервативности их мышления. Поэтому есть мнение, что пребывание таких больных в стационаре должно быть сокращено до минимума, возможность посещения родственниками должна быть больше, размещение должно производиться в небольших палатах.