Тема 11 Психологические аспекты работы с терапевтическими пациентами

Терапия является одной из самых широких областей медицины. Недаром врачей общей практики готовят на основе базового терапевтического образования. Именно от терапевта больной ждет понимания его проблемы в целом, и именно к терапевту идет пациент, когда не может разобраться в своем состоянии. Помимо состояния внутренних органов, терапевты всегда уделяют большое внимание психике пациента и его нервной системе, в результате чего формируется целостное представление об организме. Терапевт должен понимать, что успешность лечения зависит от многих факторов, одним из основных является понимание организма в целом, лечение больного, а не болезни. Психика человека и его соматическое состояние находятся во взаимном влиянии и зависят друг от друга. Каждый человек по‑разному воспринимает свои отдельные органы, их взаимодействие и проявление их функций. Может развиться и другая сложная ситуация, при которой после излечения соматического заболевания больной продолжает предъявлять прежние жалобы, причем он не симулирует, а действительно чувствует то, на что жалуется. Следует иметь в виду и то, что большинство заболеваний внутренних органов может привести к развитию соматогенного психоза. Подавляющему большинству больных с заболеваниями внутренних органов свойственны пониженное настроение и постоянное прислушивание к своим ощущениям. Больной старается сравнивать свое состояние до заболевания и во время него, что может даже приводить к соматогенным депрессиям. Иные больные стремятся всеми силами бороться с болезнью и любыми способами помогать врачу в постановке диагноза и проведении лечения. Реже встречаются пациенты, становящиеся суеверными после заболевания какой‑либо соматической патологией. И все же в большинстве случаев у терапевтических пациентов имеют место беспокойство и некоторая депрессивность.

В возникновении соматических заболеваний немалую роль играют психические факторы, происходит так называемая соматизация. После излечения патологического процесса со стороны внутренних органов могут оставаться психические нарушения, не имеющие органического характера. Возможен такой врачебный подход, когда учитываются только физические симптомы, но забывается психофизиологический подход к процессу болезни. Соматическому заболеванию в большинстве случаев предшествуют тяжелые психические перегрузки, которые можно отнести к кругу психических явлений, заканчивающихся отказом от борьбы, приводящих к чувству беспомощности и безнадежности. В результате включения депрессивных механизмов затрагиваются и биологические процессы, организм становится более ранимым и открывает доступ разнообразным патологическим состояниям. Особенно это заметно, если в патологический процесс в результате стресса вовлекаются орган или система, уже подвергавшиеся до этого болезненным процессам, т. е. в результате психической перегрузки происходит обострение заболевания внутренних органов. Слово «терапевт» у многих больных, ранее серьезно не болевших, вообще ассоциируется с понятием «врач». К терапевту могут обратиться практически с любыми вопросами, проблемами, жалобами. Он основной врач первого контакта с пациентом. От первого контакта, а следовательно, от врача‑терапевта зависит многое, в том числе впечатление больного от лечебного учреждения в целом и отдельных медицинских работниках в частности, отношение к своему здоровью в целом и состоянию, по поводу которого он обратился, в частности. Многие пациенты, редко болеющие, обращаясь к терапевту, считают, что обратились точно по адресу и никуда им больше идти не придется, и бывают крайне удивлены, когда врач после подробной беседы назначает ряд обследований и консультаций. Больные воспринимают это по‑разному: как желание врача отделаться от них, переложить процесс лечения на кого‑то другого; или как свое недопонимание значимости проблемы со здоровьем; возможно, даже как некомпетентность врача или его лень. Из этого следует, что врач должен тщательно взвешивать каждое слово, обращенное к пациенту, продумывать, надо ли назначать все обследования сразу, надо ли высказывать подробно свои сомнения по поводу диагноза, и многое другое. У больного, впервые обратившегося в данное лечебное учреждение, неизбежно должно сформироваться какое‑либо мнение о нем. В своих высказываниях терапевт должен быть осторожен, сравнивая методы обследования и лечения с другими лечебно‑профилактическими учреждениями, так как основные цели врача – адекватное обследование, правильная диагностика и эффективное лечение, а не реклама какого‑либо лечебного заведения, поэтому он должен создать у пациента позитивное представление о лечебном учреждении, в которое он попал. Если приходится направлять больного на консультации или обследования в другие диагностические учреждения, врач ни в коем случае не должен говорить больному, что там, куда его направляют, обследование и лечение будут эффективнее и достовернее. Подобные заявления заронят в сознание пациента сомнение в компетентности врачей и всего лечебного заведения в целом. Направляя на консультацию к какому‑либо специалисту, терапевт должен или ничего не говорить о его компетентности и квалификации, или давать ему положительную характеристику. Вызывая у пациента сомнение в квалификации какого‑либо специалиста узкого профиля, терапевт не способствует повышению собственного авторитета, а лишь затягивает процесс обследования и снижает его эффективность. Приходя на консультацию, обследование, больной должен иметь позитивный настрой, и соответственно в этом случае любые негативные моменты, которые могут возникнуть, будут восприняты им с меньшим напряжением, а возможно, и вовсе без отрицательных эмоций. Если больной мало или вовсе не осведомлен о том виде обследования, на которое его направляют, задача терапевта – максимально проинформировать пациента, чтобы для него не было никаких неожиданностей, а также не напугать, учитывая, что люди склонны бояться неизвестного, назначать не все подряд по шаблону или стандарту, а с учетом особенностей личности пациента и восприятия им необходимости вмешиваться в состояние собственного организма. Например, при обследовании на предмет выявления язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки целесообразно назначать фиброгастродуоденоскопию. Такие методы обследования, как рентгеноскопия желудка с пассажем бария по кишечнику, считаются менее информативными и даже устаревшими для данного случая, но особенности проведения фиброгастродуоденоскопии могут вообще заставить больного отказаться от обследования, если он боязливый, брезгливый или страдает выраженным рвотным рефлексом или другими анатомофизиологическими особенностями. Таким образом, больной может остаться необследованным. Если назначить рентгеноскопию желудка, убедить пациента в необходимости проведения ее будет легче, врач получит предварительный, а возможно, и окончательный диагноз и при сохраняющейся необходимости дальнейшего обследования, последующее убеждение больного будет менее затруднительным. То же самое касается и назначения лечения. Всем известно, что врач терапевтической специальности из лечебных мероприятий в основном назначает медикаменты в таблетках или инъекциях, внутримышечных или внутривенных. Многие пациенты спокойно воспринимают то, что им назначили, другие с боязнью, трепетом, а иногда и брезгливостью относятся к инъекционным методам лечения, особенно внутривенным. Несомненно, этот метод лечения имеет больше отрицательных моментов, побочных эффектов и более травматичен. Если терапевт видит особенно негативный настрой больного на инъекционные методы лечения, а они являются необходимыми в данном случае, тактика должна быть примерно той же.

Назначение больному таблетированного препарата убеждает его в том, что его лечат, ему идут навстречу, врач понимает его и стремится помочь. А когда через несколько дней будет достигнуто некоторое улучшение, но недостаточное, терапевту будет значительно легче переубедить пациента перейти на инъекционное лечение. Подобным образом обстоит дело и с противопоставлением внутривенных и внутримышечных инъекций. Характерный пример – введение ноотропила (пирацетама). При внутримышечном введении он тоже дает эффект, но менее выраженный, необходимая концентрация препарата в крови достигается дольше. Метод убеждения пациента должен быть тем же: «Вам стало лучше, но не настолько, как могло бы быть, давайте попробуем другой метод введения и посмотрим результат».

Направляя больного на обследование, врач должен избегать назначения всего и сразу. Назначение большого количества видов исследований может только напугать и отпугнуть больного, ведь ему самому трудно разобраться, что является более важным, а что – менее. Назначения обследований должны как бы вытекать одно из другого. Проводя одно обследование, врач усматривает необходимость в назначении следующего и т. д. Мало того, получая много направлений сразу, больной может заподозрить, что терапевт ничего не понимает, поэтому отсылает его к другим, и пациент будет сам выбирать, что делать, а что нет, или вообще обратится к другому врачу. Кроме того, некоторые обследования нельзя проводить в один и тот же день, и последовательность проведения их в таком случае должен устанавливать лечащий врач.

Встречаются больные, которые, наоборот, хотят обследовать все и сразу, этого тоже необходимо избегать. Врач должен тактично объяснить пациенту, в чем он нуждается, а какие обследования не нужны ему или их можно отложить. Каждое назначенное обследование должно сопровождаться кратким комментарием врача, но достаточным для того, чтобы его понял конкретный пациент с данным уровнем интеллекта и образования. Опытный, грамотный участковый терапевт при длительной работе на участке постепенно фактически превращается в семейного врача или врача общей практики, о необходимости которых все чаще говорят органы здравоохранения. Он знает всю семью больного, обстановку дома, взаимоотношения родственников, семейные особенности заболеваний, наследственную предрасположенность к той или иной патологии и многое другое.

У некоторых участковых врачей может сложиться опасное впечатление, что они знают и могут лечить практически все. Обретя такое мнение, терапевт должен вовремя остановить себя, чтобы не оказаться в ситуации, когда, пытаясь лечить и обследовать больного не по своему профилю, нанес ему вред или в лучшем случае не оказал пользу.

Основным помощником врача на участке является участковая медицинская сестра. Она помогает терапевту установить контакт с больным, знает о состоянии его семьи и положении на работе не меньше врача и порой сама может заподозрить правильный диагноз и назначить обследование.

Грамотная медицинская сестра, знающая свои должностные обязанности и то, за что несет ответственность, никогда не сделает этого без согласования с врачом, но терапевт должен помнить, что ее помощь для него нельзя переоценить, и поэтому всеми способами должен поддерживать ее авторитет у пациента. По тем вопросам, которые находятся в компетенции сестры, врач должен направлять больного к ней, тем самым поднимая ее авторитет и освобождая себе время для той части работы, которую может выполнять только врач.

Важным аспектом работы терапевта является выявление психически нездоровых людей, прикрывающихся симптомами органических заболеваний. Давно известно, что в возникновении ряда соматических заболеваний может играть значительную роль психическое состояние больного. Болезни могут предшествовать чрезмерные нагрузки, приводящие к чувству беспомощности, безнадежности и, как следствие, к отказу от борьбы с возникшим состоянием. В результате такого воздействия человек попадает в полную зависимость от происходящего вокруг, теряет самостоятельность, как покинутый матерью младенец. Повышается ранимость организма, затрагиваются наиболее уязвимые его точки и стороны деятельности. Любые чувства и ощущения влияние на функционирование организма в целом, особенно если они сильны и (или) продолжительны. Особенно значительно влияние нервнопсихических факторов, если они воздействуют на орган, перенесший какое‑либо заболевание, т. е. могут вызвать обострение хронического патологического процесса. Некоторые симптомы заболеваний могут закрепляться по типу условных рефлексов и под влиянием определенного эмоционального настроя активироваться. В редких случаях в общесоматических симптомах могут найти выражение не только проблемы личности, но даже патологические фантазии. Их называют конверсиями. Их бывает трудно распознать. Например, больная может жаловаться на боли в горле, затруднения при глотании, а в процессе сбора анамнеза с трудом удается выяснить, что пациентка в течение многих лет живет с мужем‑алкоголиком и страстно желает, чтобы он бросил пить. Этим страстным желанием и были вызваны такие ощущения.

Следует остановиться на вопросе возникновения и развития так называемых соматогенных психозов, к которым может привести любое заболевание внутренних органов. Врачу‑терапевту бывает трудно отличить душевные переживания больного по поводу своего соматического страдания от истинно психических нарушений. Только пристальное наблюдение и глубокий анализ помогут врачу‑терапевту дифференцировать эти состояния и направить такого пациента при необходимости к психиатру, психотерапевту. Часто больные заболеваниями внутренних органов подвержены перепадам настроения: слова и поступки близких, на которые ранее вообще не обращали внимания, шероховатости в действиях медицинских работников, сообщения с места работы и другое могут влиять на них. Характер реакции зависит от исходных особенностей личности. Она может проявляться по‑разному: от растерянности и слабости до аффективных вспышек у возбудимых пациентов, склонных к истерикам. Большинству больных соматического профиля свойственно сравнивать свое состояние до заболевания и во время него, им свойственны пониженное настроение и депрессивная настроенность личности, многократное возвращение к своим ощущениям. Другие больные, наоборот, ориентированы на борьбу с недугом, активно участвуют в процессе диагностики и лечения, тем самым помогая врачу. Меньшая часть пациентов отличается пассивной настроенностью на происходящее, или в худшем случае врач встречается с паническим настроением больного, он становится внушаемым, суеверным, иногда усиливается религиозность, если больной до этого был склонен к ней. Отмечается настороженность пациента в отношении различных высказываний врача, больной может начать сомневаться в правильности диагноза, назначенного лечения. Это не свидетельствует о его недоверии к врачу или изначально отрицательной настроенности на данного врача, а говорит о нервно‑психическом состоянии пациента, обусловленном соматогенно. Даже жесты и мимику медицинских работников больной может воспринимать иначе, чем тот же человек, будучи здоровым. До направления к психиатру терапевт должен еще раз проанализировать состояние больного в комплексе, динамике и оценить, не приведет ли соматическое улучшение к ликвидации нервно‑психических расстройств. Терапевт должен учитывать, что направление к психиатру может и отрицательно сказаться на состоянии больного, вызвать обиду и недоверие к врачу, помимо самого по себе отказа консультации у данного специалиста. Однако терапевт должен избегать и другой крайности – отказа от консультации специалиста данного профиля в целях поддержания доверия больного к себе и в надежде во всем разобраться самому. Недооценив состояние больного и оставив его без помощи психиатра, терапевт рискует получить развитие острого психоза с непредсказуемыми последствиями, которые могут оказаться тяжелее его соматического состояния. Помимо лекарственной терапии, у такого пациента велика потребность в поддержке, ободрении, добром слове, иногда больше, чем в медикаментах.