Набор составляют по алгоритму

Задача №72

Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выра­женные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукро­тимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением ал­когольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, бо­лезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и

принципах лечения. "^1 Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: острый панкреатит.

Заключение основано на данных анамнеза: выраженных болей опоясывающего тупого характера;- мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения.

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное за­столье. Употреблявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возник­новении острого панкреатита.

Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите.

2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза:

-симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу;

симптом Воскресенского - ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки).

3. Доврачебная помощь

Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хи­рургии

Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предварительно на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд.

4. Диагностическая и лечебная программа.
В стационаре проводят:

1. общеклиническое обследование;

2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъ

3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структу­ре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сум­ке и брюшной полости;

4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;

5. лабораторные методы диагностики:

- общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),

- общий анализ мочи (обычно без изменений),

биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повыше­но),

- анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).

Моча в лабораторию доставляется теплой.

В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленном метода» ис­следования не требуется.

Лечебная программа в стационаре:

1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета "О",

2. препараты спазмолитического и аналыетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

3. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол).

В настоящее время широко используется цитостатик- - -5 фторурацил, блокирующий образование ферментов поджелудочной железы;

4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);

5. антибиотикотерапия (группы цефалосноринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных ос­ложнений;

6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени.

При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №73

43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание ста­ло невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состоя­ние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.

5. Продемонстрируйте технику наложения повязки - суспензорий на мошонку.

Эталон ответа:

1. Диагноз — ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез - больной дав­но страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической на­грузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, не-вправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление - в правой пахово-мошоночной об­ласти определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.

2. Дополнительные методы исследования

Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержимым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась ки­шечная петля.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

1. Введение сердечных средств по показаниям.

2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).

Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате М01уг развиться грубые изменения ущемлен­ных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитони­та. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном поряд­ке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Проводят общие анализы крови и мочи.

При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция - грыжесечение.

Прим ечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент ос­мотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для на­блюдения обязательна, так как неизвестно состояние вправившегося органа.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №74

48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильно­го кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла И в положении лежа. Раньше грыжевое выпя­чивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появле­ния болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже пахо­вой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рво­та желудочным содержимым.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. ₍,

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку.

Эталон ответа

I Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.

О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза - диагноз левосторонней бедренной грыжи постав­лен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лёжа с урчанием вправля­лось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит
об ущемлении содержимого грыжевого мешка. "

2. Дополнительные методы исследования

Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием - если перку­торный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.

3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).

2. Введение сердечных гликозидов по показаниям.

Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теп­лые ванны;

Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущем­ленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в мо­мент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения - перитонита.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови, мочи.

Лечение ущемленной грыжи - оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Даль­нейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.

Важны в процессе наблюдения жалобы больного - нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.

Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.

Важны и систематические осмотры живота - появление напряжения мышц, болезненности при пальпа­ции, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов - тревожные данные. Повторный ана­лиз крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.

При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то со­мнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №75

Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткооб­разные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5°. Пульс 100 ударов в минуту, рит­мичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5.Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Инвагинация.

Ставится на основании:

а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили
методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц
кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;

б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в
животе, многократная рвота, задержка стула и газов;

в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.

Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.

2. Дополнительные физикальные методы исследования

Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на пер­чатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.

Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в пря­мую кишку. Во избежание травматизации анануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной ре­зиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.

Положительный симптом - Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стен­ки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инва­гинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присут­ствия чужих людей, информация может оказаться как ложноиоложительной, так и ложноотрицательной.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи.

В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в от­деление ургентной детской хирургии.

Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, эн-тсральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инва­гинации, либо ухудшают состояние ребенка.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и ЯЬ-фактор, УЗИ, рентгеноконтраст-ное исследование толстой и тонкой кишки.

Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).

Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыха­ния, температуры.В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание.

5. Подготовка инструментов по алгоритму.

Задача №76

Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадав­шего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.

Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько уча­щенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза.

3.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью универсального антирезус-реагента.

Эталон ответа

I. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезенки?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в жи­воте, головокружение слабость, объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, уча­щение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную по­лость (скорее всего разрыве селезенки).

2. Дополнительные исследования

Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюш­ной полости скопилась жидкость

(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обеспечить покой и положить холод на живот.

2. Ввести гемостатики.

3. Осуществить ингаляцию кислорода.

4.Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа ма­шиной скорой медицинской помощи.

5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию.
Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение

ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации ге­модинамики.

Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.

Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последст­вий травмы ограничены.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с шарящим катетером, лапароскопии.

Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.

При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.

Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят ка­тетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.

Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.

В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №77

Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому сту­лья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией оп­ределяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех от­делах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме.

Эталон ответа

I. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок 1 степени.

Такое предположение позволяют сделать:

-анамнез - больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного, данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует оп­ределить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого ор­гана, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ).

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1)введение сердечных препаратов;

2)холод на живот;

3)транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;

4)инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это воз­можно).

Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. При­ложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.

Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (уси­лятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное вве­дение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.

Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре в неясных случаях делают обзорную Ко- скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного газа ("серпа" под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследо­ваний аппаратно- интрументальных не делают.

Зондирование желудка следует сделать - это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагно­стика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.

Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.

Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные сред­ства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.

Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровеза­менителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).

В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.

Пути введения антибиотиков разные.

Проводится коррекция обменных процессов.

Наблюдение за состоянием раны.

Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №78.

Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехниче-ских устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота.

Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана дли­ной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок И степени.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неё" петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, посту­пающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых.АД 80и 50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, во-первых, экстрен­ность ситуации определяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%), во-вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства диктуют неотложность эвакуации больного в хирургическое от­деление после оказания экстренной медицинской помощи.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения рас­творов.

2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов водно-электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы.

3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость, кроме того, во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхо-ждение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинто­вание, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и её некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала. Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпав­шую петлю кишки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физио­логическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широким бинтом.

4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете-скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуко­вым и световым сигналами.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №79

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается ико­той и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык су­ховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз вид­на перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5.Составьте набор инструментов для интубации трахеи.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюш­ной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется " гробовое молча­ние".

При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен " шум плеска".

При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя - это видимая на глаз перистальтика.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

а) введение назогастрального зонда;

б) холод на живот;

в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа в стационаре.

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

3.Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее толь­ко кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.

4.Обзорная рентгенофафия органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом " скелета селедки", представляющую собой складки слизистой кишки.

5.Рентгенография легких.

6.Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа:

1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.

2.Показано оперативное лечение.

3.В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, ди-соль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.

4.Подготовка операционного поля, сухое бритье.

5.Премедикация за 30 минут до операции

6.Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.

7.Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюш­ной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.

8.В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно­сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.

9.Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентами-цин, метронидазол).

10.В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимули­руется проведением двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина,гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы.

11.Уход за колостомой.

12.Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.

13.Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого реф­лекса через микротрахеостому.

14.В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отда­ленных метастазов:

а) рентгенография легких;

б) УЗИ печени.

В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом этапе показана лучевая терапия.

6.Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №80

Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жид­кий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального от­верстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

3 Продемонстрируйте все известные Вам повязки на промежность на фантоме.

Эталон ответа

1 Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой - складчато­сти её не наблюдается.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить её омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновре­менно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять её в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Пер­воначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие её просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в её просвет, проксималь­ный участок, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давле­нии пальцами. У ослабленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового вы­падения механически удерживать выпавшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы лип­ким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см.

После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе С вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удержи­вая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреж­дающие поносы.

В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ребенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время испражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины.

Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвину­тыми ягодицами, стянутыми пеленками.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №81

В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились по­сле физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до 38° С, озноб, головокружение.

При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде " розочки" багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него- образование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болезненные.

Задания.

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной новокаиновой блокады.

Эталон ответа.

I. Диагноз. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса, осмотра и пальпации области ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени.

Учитывая возможность вторичного геморроя, который является следствием заболевания серд-ца(недостаточность кровообращения III степени),цирроза печени (нарушение портального кровообраще­ния) или опухолей брюшной полости и малого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене), необходи­мо дообследование:

а) аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного плеврита; осмотр
нижних конечностей для исключения или подтверждения факта их отеков,

б) осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные подкожные вены око­
лопупочной области в виде " головы медузы". Из анамнеза надлежит выяснить, не было ли кровотечений из расширенных вен пищевода;

в) производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и селезенки,а так­же опухолевые образования, асцит.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу " лягушки", таз припод­нимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы.

Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром, фельдшер осто­рожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, ущемленные внутренние геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием нельзя, т.к. возможны разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое глав­ное, такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени.

При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся внутренним ге­морроидальным узлам прикладывают стерильную салфетку, обильно смазанную мазью (фурациллиновой или мазью А.В. Вишневского), повязка фиксируется.

Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м), десенсибилизирующие (димед­рол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в), сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), анти­биотики (кефзол 1 г в/м).

Вне зависимости от того, вправлены ли геморроидальные узлы или нет, больной эвакуируется санитар­ным транспортом в хирургическое отделение ЦРБ в указанном выше положении.

3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.

Задача №82

В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняющиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения ягодиц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4.Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Подготовьте * работе ректоскоп.

Эталон ответа

I. Диагноз: Трещина прямой кишки.

Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины.

Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование.

Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указатель­ный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине прямой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет ус­тановить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличении геморроидаль­ных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается на­личие опухоли в просвете прямой кишки.

Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в верти­кальное положение, " сидя на пальце".

Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит.

Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, су­живающее заднепроходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абсцесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть под­кожный прямокишечный свищ.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ. Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очиститель­ные клизмы в объеме 2-3 л каждая.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа:

1. В поликлинике ЦРБ хирург осмапривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положе­нии, что позволяет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анально­го канала, которые внешне напоминают каллезные " старые" трещины. Обязательным является цито­логическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины.

2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию.

3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам.

Лечебная программа:

"Свежие," недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необходимо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия.

1. Утром производится очистительная лспизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36° С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной должен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат адреналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболе­вания следует назначить 2 раза в день - утром и вечером.

2.При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эф­фекта рекомендуется применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой.

3.Большую роль играет соблюдение постельного режима.

4.Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свек­лы, черного хлеба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по I сто­ловой ложке вазелиновое масло 3 раза в день.

Подобное лечение "свежих" анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным. В случае безрезультатности консервативного лечения или " старых" каллезных трещин показано хирур­гическое лечение:

1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кро­ме того, рекомендуют при проведении этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эггителизацию её'.

2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время.

3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих пред­лагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией.

В послеоперационный период показаны:

1.Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках.

2.Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток.

3.Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день.

4.На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло.

5.После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия.

6.Дома после выписки больной:

а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное мас-

ло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан " крутого кипятка"),

б) диета должна содержать овощные блюда,

в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать,

г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение Зх месяцев. В случае " сидячей" работы необхо-

дим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма.

Синдром «Острого живота»

Задача №68

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, тем­пература тела 37,4 °, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.
5. Составьте набор хирургических инструментов для аппеидэктомии.

Задача №69

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7°. Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное на­пряжение по всей передней брюшной стенке.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их применения.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме.

Задача №70

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной бо­лезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая меди­цинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, вы­ражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина- Блюмберга.