Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны Талон прикрепления к медицинской организации

1. Тегі(Фамилия)__________________________________________
Аты(Имя)_________________Әкесінің аты (Отчество)____________
2.Туған күні (кқ/аа/жж)(Дата рождения дд/мм/гг))___/____/____/
_ _
3. Жынысы(пол) |_| ер (муж) |_| әйел (жен)
4. Ұлты(Национальность)_______ 5. Азаматтық (Гражданство)______
6. ЖСН (ИИН)_|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
8.Туған жері: Ел(Место рождения:Страна)_______Өңір(Регион (область)____________
Аудан, қала(Район,,город)_________Елді-мекен(Населенный пункт)____________
_ _ _
7|_|Паспорт(Паспорт) |_| Жеке куәлік(Удостоверение личности) |_| Туу туралы куәлік(Свидетельство о рождении)
_
|_| Өзге де ((прочие)
Сериясы(Серия)______Нөмірі(Номер) ____ Кім берді(Кем выдан): _____________________
Берілген күні(Дата выдачи)____/_____/_____/ жылғы (года)
9. Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) (Постоянное место жительства (место прописки):
Облыс(область)_________Аудан, қала(район, город)_______________
Елді мекен(Населенный пункт)____________________________________
Көше (Улица)______Үй(дом)____Пәтер (квартира)___Телефон ________
10. Тұратын жері: Облысы (Место проживания:область)________Аудан, қала (Район, город)__________
Елді мекен(Населенный пункт)___________________________________
Көше (улица)______Үй(дом)____Пәтер (квартира)____Телефон_______
11. Осы медициналықұйымда_______жылдан бастап қызмет көрсетіледі.
(обслуживается в данной медицинской организации с______года).
_ _
12. Отбасы жағдайы(Семейное положение): |_| Бойдақ(холост);|_|
_ _
Тұрмыста емес(незамужем); |_| Үйленген(женат);|_|Тұрмыста _
_ _
(замужем); |_| Айрылысқан(разведен (а)); |_| Әйелі өлген(Вдовец);
_
|_|Жесір (Вдова). _ _
13. Білімі(Образование): |_| Жоғары(Высшее); |_| Аяқталмаған жоғары
_ _
(Незаконченное высшее); |_|Арнаулы орта(среднее спец..); |_| Бастауыш (начальное).
14. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)______________ _________
15. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занятое индивидуальным трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее)
16. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ)–1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 99.
17. 18 жасқа дейінгі балалардың ата-аналарының ТАӘ (ФИО родителей детей до 18 лет)._______________________________________________
18. МСАК медициналық ұйымдарын еркін таңдау кезінде үйде медициналық қызмет көрсету (При свободном выборе медицинской организации ПМСП медицинское обслуживание на дому).
_ _
|_| Кепілдендіріледі (Гарантируется); |_| Кепілдендірілмейді (Не гарантируется).
19. Тіркеушінің ТАӘ(ФИО регистратора)_________Қолы (подпись)______
Мен осы медициналық ұйымға тіркелуге келісемін (Я согласен прикрепиться к данной медицинской организации).
20. Емделушінің қолы (Подпись пациента)___Тіркелген күні (Дата прикрепления)___/___/___/ жылғы (года)
21. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления)___/___/___/жылғы(года)
_ _ _
22. Себебі (Причина): |_| Бас тарту (Отказ); |_| Кету (Выезд); |_|
Қайтыс болу (Смерть).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Амбулаториялық картаның № (№ амбулаторной карты)________
Учаскенің № (№ участка)__________

Медициналық ұйымнан тіркеуден шығу талоны
(Талон открепления от медицинской организации)

1. Тегі (Фамилия)________________________________________________
Аты (Имя)______________Әкесінің аты (Отчество)___________________
2. Туған күні (кқ/аа/жж) (Дата рождения дд/мм/гг))___/___/____/.
_ _
3. Жынысы (Пол) |_|ер (муж) |_|әйел жен)
4. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
5. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления)__/___/___/ жылғы (года)
_ _
6. Себебі (Причина): |_|Бас тарту (Отказ); |_|Кету (Выезд);
Медициналық ұйым басшының қолы
(Подпись руководителя медицинской организации)___________________
ТАӘ (ФИО)

М.О. (М.П.)

Ескертпе. Медицина қызметкерлерінің автоматтандырылған жұмыс орындары бар медициналық ұйымдарда талон электрондық түрде толтырылады.
Талонды электрондық түрде толтыру кезінде тіркеу туралы жазбаға автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.

А4 форматы
Формат А4

Балалар емханасының, емхана бөлімшесінің изоляторына баруды тіркеу ЖУРНАЛЫ ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники 20__жылғы (года) (за)______________________күнi ________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4