Клиническая картина. Вопрос о классификации рахита неоднократно рассматривался на представительных всесоюзных съездах детских врачей

Классификация

Вопрос о классификации рахита неоднократно рассматривался на представительных всесоюзных съездах детских врачей. VI съезд (1947) принял классификацию, предложенную С.О. Дулицким, которой следует придерживаться и в настоящее время (таблица).

Клиническая картина

В связи со сложностью и малодоступностью прямых методов ранней диагностики гиповитаминоза D (определение его метаболитов в крови) используются косвенные методы диагностики: клиническая симптоматика и определение в крови содержания кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы.

Критерии клинико-биохимичеотго диагноза рахита:

Периоды болезни. Начальный период длится 2-3 недели и характеризуется нейровегетативными симптомами, нерезко выраженными изменениями со стороны костной и мышечной систем (краниотабес, размягчение краев родничка, умеренные четки на ребрах или утолщения эпифизов трубчатых костей - в зависимости от возраста ребенка, в котором начался рахит, умеренная мышечная гипотония), В крови: умеренные гипофосфатемия и гиперфосфатаземия, но уровень кальция нормальный. На рентгенограммах запястья - небольшая порозность и бахромчатость в области метафизов трубчатых костей. Период разгара ("цветущий" рахит). Типично одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции и остеопороза, расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии. Костные изменения могут либо практически отсутствовать или быть незначительными при рахите I степени, либо быть выраженными при рахите II степени, либо переходят в деформацию при рахите III степени.

Изменения со стороны внутренних органов отсутствуют при рахите I степени и в той или иной степени выражены при II и III степенях тяжести. Содержание фосфора в сыворотке крови снижается значительно, но концентрация кальция в крови может быть нормальной или сниженной. Значительно повышена активность щелочной фосфотазы. На рентгенограммах костей уже хорошо видны рахитические изменения: остеопороз, бокаловидные метафизы с бахромчатыми краями, нечетко очерченные.

Период репарации (затухающий рахит). Отмечается обратное развитие основных симптомов рахита - исчезают признаки остеомаляции и остеопороза, нормализуется поведение, сон и аппетит ребенка, мышечный тонус, функции внутренних органов. В крови возрастает содержание фосфора до субнормальных или нормальных величин при несколько высокой активности щелочной фосфатазы, но уровень кальция может быть как нормальным, так и низким. На рентгенограммах костей видна полоса усиленного обызвествления в метафизе, исчезает остеопороз.

Период остаточных явлений может быть только при рахите II-III степени, ибо после рахита I степени остаточных изменений в костях нет. Типично наличие последствий рахита - деформации костей, иногда анемия при отсутствии признаков активного рахита и нормальных упомянутых биохимических показателях крови (уровня кальция и фосфора, активности щелочной фосфатазы). Как правило, о периоде остаточных явлений говорят лишь на 2-3 году жизни. На рентгенограммах нет ни остеопороза, ни нечеткости контуров зон роста трубчатых костей, то есть наблюдается хорошее обызвествление губчатого и кортикального слоя кости. Практически речь идет о поздних осложнениях рахита.

Тяжесть заболевания. Рахит легкий (I степень). Умеренно выраженные признаки рахита со стороны нервной (беспокойство, капризность, нарушения сна, потливость и другие нейровегетативные признаки) и костной (мягкость и податливость краев родничка, легкий краниотабес) систем, небольшая гипотония мышц. Психомоторное развитие ребенка соответствует возрастным нормативам, в конце периода репарации наступает полное выздоровление. Течение может быть только острым.

Рахит средней тяжести (II степень). Отчетливые явления со стороны костной (признаки остеопороза, остеомаляции, остеоидной гиперплазии и гипоплазии роста костей), мышечной (гипотония), нервной и кроветворной (легкая анемия) систем, нарушение функции внутренних органов (легких - частые воспалительные заболевания, умеренные гепато- и спленомегалия, желудочно-кишечного тракта - расстройство аппетита, неустойчивый стул и др.) и обмена веществ (ацидоз, гипофосфатемия, гипомагниемия, реже - гипокальциемия и др.). Физическое развитие ребенка обычно не нарушено (кроме легких костных деформаций), но психомоторное развитие несколько запаздывает. Течение может быть острым, подострым, рецидивирующим. Среднетяжелый рахит затрагивает 2-3 разноудаленные кости. Рахит тяжелый (III степени). Резкие деформации разноудаленных костей и резко выраженные изменения со стороны нервной (вялость, апатия, значительное отставание психомоторного развития, плохие аппетит и сон и др.), мышечной (тяжелая мышечная гипотония), кроветворной (тяжелая и средней тяжести анемия) систем, обмена веществ (декомпенсированный ацидоз, гипостатура, то есть гипотрофия с отставанием роста), внутренних органов - выраженные гепато- и спленомегалия, рецидивирующие пневмонии, кишечные дисфункции и т.д.

Течение рахита. Острое течение диагностируют в случае сочетания выраженных признаков нейровегетативных расстройств и явлений остеопороза, остеомаляции с гипофосфатемией, гиперфосфатаземией. Острое течение наблюдается, как правило, у детей первых месяцев жизни. Подострое течение чаще диагностируют у детей второго полугодия жизни при наличии признаков остеоидной гиперплазии (лобные и теменные бугры, "четки", "браслетки", "нити жемчуга", бокаловидные деформации на месте рахитических метафизов), гипогенеза костной ткани (нарушения правильных соотношений в лицевой части черепа - отставание роста нижней челюсти, "седловидный нос" и др.), позднее появление зубов и закрытие родничка, "коротконогость" и др.). Конечно, у ребенка, в зависимости от возраста, имеются разной степени выраженности и характера признаки остеомаляции, остеопороза - уплощение затылка и асимметрия головы, "гаррисонова борозда", другие деформации грудной клетки, позвоночника - лордоз, кифоз, Х- или 0-образные деформации нижних конечностей.

Таблица. Клиническая классификация рахита по С.О. Дулицкому

Рецидивирующее течение характеризуется тем, что у ребенка с угасающим или угасшим рахитом под влиянием неблагоприятных факторов (перенесенные заболевания, раннее прекращение специфического лечения активного процесса, нарушения питания, ухода и т.д.) вновь появляются признаки активного рахита. Диагностируют рецидивирующее течение, в основном, на основании рентгенограмм костей, где на фоне хорошо видных полосок обызвествления отмечаются и признаки активного рахита - остеопороз, изъеденность эпифизов, неровность и смазанность их края.